1、脾霓學說的內涵及臨床應用組員：崔延軍、蘇宇祥、李寶寶、鄒淑萍、秦美萍、鄭海山關鍵詞：脾胃學說元氣脾陰學說胃陰學說一、脾胃學說沿革簡介脾胃學說在中醫學中起源較早，歷代均有發展，至今仍在中醫學理論中占有重要地位。關于脾胃論的論述，最早可追溯到內經、難經。其中對脾胃的位置，性質，功能，分工及聯系多有論述，對后世脾胃學說的發展奠定了堅厚的基礎。此后，歷代學家均有論述，如張仲景提出，“四季脾旺不受邪”，脾胃不虛而五臟皆旺，免生疾病。唐孫思邈認為“五臟不足，調于胃”，認為脾胃是治療五臟不足的根本。至宋之前，各家對脾胃學說的發展一直以內經為根本，多以單一臟腑的寒熱虛實為主線。金元以后脾胃學說得以迅速發展。李

2、杲在其師張元素的學術影響下，專門系統闡述了脾胃學說，認為“脾胃內傷,百病由生”，強調了脾胃生發的重要性，由陰虛火旺提出了“甘溫除熱”的療法，其代表作脾胃論更是成為脾胃學說的經典之作。明清時期，溫補學派進一步發展了脾胃學說。薛己強調“補火生土”，即腎命門對脾胃的溫煦作用；李中梓創立先天后天根本論，主張脾腎兼補；葉天士提出重視胃陰等等。此時，脾胃學說已由由單一模式發展到了多元模式，注重各臟腑之間的聯系，逐漸日臻完善。近年來，中西醫學的結合研究，又將會使脾胃學說得到新的發展。二、脾胃學說的內涵1脾胃為元氣之本脾胃同屬中焦，脾主運化，主升清，主統血，主肌肉四肢；胃主受納，腐熟水谷，主通降。二者相表里，

3、共有“后天之本”之稱，五臟六腑、四肢百骸皆賴以所養。脾為太陰濕土之臟，喜溫燥而惡寒濕，得陽氣溫煦則運化健旺。胃有喜潤惡燥的特性，胃不僅需要陽氣的蒸化，更需要陰液的滋潤，胃中陰液充足有助于腐熟水谷和通降胃氣。人體元氣由先天所生，后天所長，正如李杲在脾胃論脾胃虛實傳變論中所說“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充”。由此可見，脾胃的盛衰直接決定元氣的盛衰，亦即“脾胃為血氣陰陽之根蒂”2脾胃為人體氣機升降之樞紐以天地四時之氣而言，春夏主升浮，萬物由初萌而趨蔚茂，秋冬主沉降，萬物由收斂而至潛藏。氣機之升降有了春夏之氣的正常升浮才有秋冬之氣的正常沉降。長夏屬土，土旺于四時，四時之中皆有土氣，所以土在升降沉浮和萬

4、物生長收藏過程中居于十分重要的地位。人體氣機之升降出入，脾胃亦起著至關重要的作用。脾主升舉，脾氣升騰運動，上輸水谷精微于心肺。胃主通降，以下傳水谷及糟粕。脾的開清與胃的降濁是相對而言的，二者相互為用，相反相成，正如葉桂在臨證指南醫案脾胃門中云“脾宜升則健，胃宜降則和”脾胃之氣升降協調平衡，共同維持著臟器位置的恒定不移。總之，脾胃健運，升則上輸心肺，降則下歸肝腎，才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發膜理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”的正常升降運動。3脾胃內傷，百病由生脾胃為滋養元氣的本源，故脾胃損傷必然導致元氣不足而產生各種病變。東垣說“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也

5、”（脾胃論脾胃虛實傳變論）。這是脾胃內傷學說的的基本觀點。脾胃內傷可使人體升降浮沉的氣化活動發生異常。李杲謂“或下泄而久不能開，是有秋冬而無春夏，乃生長之用陷于殞殺之氣，而百病皆起，或久升而不降亦病焉”（脾胃論天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論）。由于升降的失常，便影響了正常的沉降，以致“清氣不開，濁氣不降，清濁相干，亂于胸中，使周身氣血逆行而亂”（脾胃論清暑益氣湯），故脾胃氣虛，升降失常，便會產生種種疾病。脾胃內傷必然破壞臟腑之間的協調，同時脾胃虛弱則經絡、四肢、九竅均失所養，總之內傷元氣不足的發病情況頗為復雜，而脾胃虛弱，陽氣不升是其根本。4脾陰學說及胃陰學說李東垣主要將脾胃合論，詳于治脾而

6、略于治胃，強調脾陽，論述脾胃氣虛、中氣下陷等證，大多以補益脾陽為主，制益氣升陽甘溫治法。后世受其影響，往往以治脾而統治胃，弊端甚多。后來醫家逐漸提出了脾陰及胃陰學說。“脾陰論”最早可溯于內經，其平人氣象論中有“臟真濡于脾”之說。后傷寒論其陽明病篇的脾約證，是由于脾陰虧損，不行其津液于腸，從而出現大便難，故仲景名之日“脾約”。朱丹溪有“脾具坤靜之德，而有乾健之運，脾土之陰受傷則傳輸之官失職”的論述雖未見脾陰之名，但以含脾陰之意臨床表現醫家多總結為脾虛之癥加陰虛見證。用藥有甘寒法養陰液、益陰血而助脾運及芳香甘平之法，培中宮、資化源而復陰。前者宜于脾陰不足而陰虧顯著者，后者宜于脾陰虧而脾氣虛乏者。胃

7、陰學說也是脾胃學說的重要組成部分，其于葉桂提出“脾喜剛燥，胃喜柔潤”、強調脾胃分治、重視滋養胃陰之后臻于完善。滋養胃陰古已有之，如內經“燥者濡之”，仲景創竹葉石膏湯、白虎加人參湯大都以滋養胃陰立方，此后劉河間提出了“胃潤澤論”，東垣認為“萬物負陰而抱陽”，張元素認為“脾喜溫運，胃宜潤降”，朱丹溪主張“清和之法養脾胃”，喻嘉言強調保護胃中津液，都在一定程度上影響了葉天士。但真正系統地提出胃陰學說的應首推葉天士，他認為脾胃雖同屬中土，但它們的生理功能及特性有別，他在臨證指南醫案中指出，“臟宜藏，腑宜通”“納食物主胃，運化主脾”“脾宜升則健，胃宜降則和”“太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安”“脾

8、喜剛燥，胃喜柔潤”“仲景急下存津，其治在胃；東垣大升陽氣，其治在脾”，脾屬陰土，胃屬陽土，明確了脾胃分治的思想，為胃陰學說奠定了堅實基礎。三、脾胃學說的應用（一）臟腑病從脾胃論治脾為后天之本，主運化，主統血，脾運化水谷功能失常，則五臟失養，五臟氣血陰陽化生不足；脾主運化水液功能失常，則生痰飲水濕而發病；脾主統血功能失常，則血運行障礙，則生瘀血。胃為水谷之海，主受納、腐熟。胃受納腐熟水谷功能失常，則五臟之精不得及時充養。胃腐熟功能障礙還易生熱。李東垣在脾胃論脾胃虛實傳變論中總結“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣。脾胃之氣本弱。飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣不能充，而諸病之所由生也

9、。”臟腑之病與脾胃關系密切，故臟腑病的治療可以從脾胃入手。1、心(1)心氣虛弱臨床表現：心悸怔忡，動輒加劇，神疲倦怠，自汗，面色恍白，舌淡嫩，脈結代或細弱。投炙甘草湯無效。脾為后天之本，胃為水谷之海。脾主運化，胃主受納腐熟水谷，化生精微以充養五臟六腑。五臟氣有賴于后天之氣的充養。且心在五行屬火，脾為心之子，子不足則盜母氣。子不實，補母隨補隨瀉，應補子以實母。且伴有倦怠，自汗，面色恍白，舌淡嫩等中氣不足的癥狀，可以四君子湯合養心湯補脾益氣，以充心氣，并佐以養心安神。(2)痰濁乘心臨床表現：心胸疼痛，以左胸為劇，甚至痛引左肩，咯吐痰涎，形體肥胖，舌苔厚膩或厚濁，脈象弦滑或結代。投瓜簍蓮白半夏湯無效

10、。脾主運化水濕，為生痰之源。單純化痰宣痹無效，考慮治痰之源,以六君子湯合神術煮散。(3)心血瘀阻臨床表現：心悸胸痛如針刺，或引左肩臂，氣短，神疲無力，舌質紫暗或瘀點，脈象細澀或結代，投血府逐瘀湯無效。心主血，脾主生血統血。脾氣旺則營血充足。血運行脈中，賴脾氣之統攝。血證論臟腑病機論“血之運行上下，全賴乎脾，脾陽虛則不能統血，脾陰虛又不能滋生血脈”。且氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血停。單純活血無效，考慮脾氣不足、統血乏力，氣不足以行血，以人參三七湯補脾益氣，振奮心陽，兼以活血化瘀。(4)心火亢盛臨床表現：心中煩熱，面赤口渴，不寐或寐后亂夢驚擾，口舌生瘡，小便短赤，舌紅苔黃，脈數。投導赤散療效不

11、顯著。胃為多氣多血之臟，胃熱熏蒸則上助心火。用瀉心湯清胃熱使火由下走，引心火下行而消。2、肺燥邪傷肺臨床表現：咳嗆少痰，痰粘難于咯出，鼻燥咽干，或胸痛，痰中帶血，發熱，微惡寒，頭痛，舌紅苔黃，脈多滑數，服桑菊飲，或桑杏湯無效。肺清虛而為嬌臟，不耐寒熱燥濕諸邪之侵。肺在五行屬金，通于秋氣，喜潤惡燥。秋季多清涼干燥，故燥邪傷人，多首犯于肺，若單補肺潤燥療效不顯著，可益胃湯配潤燥之方，清胃生津以潤肺燥。脾胃為后天之本，五臟之精賴脾胃化生水谷精微的充養，且脾胃為土臟,為金之母，虛則補其母，達到培土生金的目的。3、肝肝氣郁結臨床表現：情志抑郁，胸脅脹痛，脫腹痞滿，不思飲食，苔薄白,脈弦，投柴胡疏肝散無效

12、。肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，在五行中屬木，通于春氣。肝氣郁結，則肝不能疏通暢達全身氣機。單純疏肝解郁不效，以枳術丸健脾和胃，調和升降氣機，以舒肝經氣郁。脾胃與肝同屬中焦，脾升胃降為全身氣機升降的樞紐，樞紐暢達則一身氣機通條，則肝疏泄之職自復。4、腎腎虛水泛臨床表現：尿少身腫，腰以下腫甚，按之沒指，腰酸肢冷，胸腹脹滿，或兼心悸氣短，喘咳痰鳴，舌質淡，苔白膩，脈沉弦。投濟生腎氣丸無效。腎為先天之本，主藏精，主水，主納氣，腎在五行屬水，通于冬氣。腎氣不足，則調節水液代謝的功能減弱，故水泛于內。水不制火則水氣凌心，心悸。單純補腎利濕無效，則以實脾散溫陽健脾以制腎水。脾主運化水液位于中焦，脾氣健則運化之

13、力強，有利于水液，輸布排泄。且脾為土臟，土能克水，實脾以制腎水，一阻一通，水液自安。總體來說，臟病從脾胃論治，以虛證為多；從胃論治，以實證或本虛標實證為多。脾氣主升，升舉之力不足，則出現一系列下陷之證，行散之力不足，易濕聚困脾。脾為太陰濕土，喜燥惡潤，易為濕困。脾為濕困，則升舉之能亦不行。胃氣以通為降，胃失通降則聚而生熱，熱灼津液易傷胃陰。胃為陽明燥土，多氣多血之臟，喜潤而惡燥，則易傷胃陰。陰虛則又助火生。脾胃居中，脾升胃降為臟腑氣機之樞紐。脾不開發，胃不通降則一身氣機紊亂。5、膽膽經實火臨床表現：，頭痛兩側及目銳眥皆疼痛，眼瞼紅腫，口苦而干，或兼畏風無汗，舌苔薄黃，脈弦數。投龍膽瀉肝湯無效。

14、脾氣主升，氣不足則脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，春生之令不行。且火性炎上，宜發之散之。以升陽散火湯開發脾氣，以散膽火,使陽氣升達則火散。正如李東垣在脾胃論中的描述“胃虛過食冷物，抑惡陽氣于脾土，火郁則發之”。另外，吳鞠通在溫病條辨中，對大黃甘草湯進行描述的時候，說道“肝膽無出路，故用大黃，借胃腑以為出路也”。故膽經實熱，可以清胃火以達到瀉膽火的目的。6、大小腸濕熱證大腸濕熱會出現大便秘結，腹痛拒按，并有燥屎觸及，舌苔黃膩,脈象沉實，用蜜煎導法等灌腸不能全通大便者。小腸濕熱會出現臍腹疼痛，口苦，小便赤澀，或大便血痢，但無里急后重，心煩，口瘡，舌紅苔黃，脈滑數，投導赤散無效。黃帝針經云：“手陽明大

15、腸，手太陽小腸，皆屬足陽明胃。“大腸主津，小腸主液。大腸、小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦,溉灌皮毛，充實膜理。若飲食不節，胃氣不及，大腸、小腸無所稟受,故津液涸竭焉。”故大小腸出現濕熱，單純針對本腑治療無效，可以用瀉心湯或黃苓湯清胃以理腸。7、膀胱(1)脖氣不固臨床表現：小便頻數，甚則小便失禁，面色恍白，或小腹墜脹，舌質淡，脈小弱，投縮泉丸無效。膀胱的氣化，是水液代謝的最后一個環節。脾主水液代謝，且脾氣主升。脖氣不固為其升舉之力不足。脾胃為氣機升降的樞紐，脾健氣充則一身開舉之力充足。故用舉中湯補益脾氣，以固膀胱。(2)膀胱氣閉臨床表現：小便困難，或閉塞不通，小腹脹滿，舌苔薄白，脈象弦滑或緩滑

16、。投滋腎通關丸等療效不顯著。膀胱氣閉，小便閉塞不通為膀胱之氣下行不利。胃主通降，為氣機升降的樞紐，胃氣不降則一身之氣不得下行。故用沉香湯加蔥通降胃氣，以利膀胱。總的來說，腑病從脾論治，以脾陽不足、脾陽不開為多；腑病從胃論治，以火熱實證或濕熱證為多。(二)脾胃病從其他臟腑論治脾胃病在其它臟腑論治，常常因兩種情況：一是脾胃本身的病證,治其本身無效，在整體觀念之下，調治與脾胃相關的臟腑；二是脾胃病變牽連其它臟腑，導致多個臟腑兼病。1、水液病(1)從肺論治。肺為水之上源，可通調水道。脾病不能運化水液，水濕困阻于脾，癥見遍身浮腫，面色黃滯，肢體沉重，小便短少，用五苓散、五皮飲治之不效。若兼見無汗、畏寒、

17、氣促等肺衛癥狀時，可考慮宣散肺氣以利水濕，即“提壺揭蓋法”，選用越婢加術湯，亦可適加杏仁、桑白皮肅肺導水下行。若水液停聚于胃，癥見嘔吐清涎,胃脫水聲漉漉，用五苓散治之不效。若兼見頭暈、氣短、咳痰稀薄等癥，可肅肺行水，化飲和中，方用二陳湯加厚樸、杏仁、蘇子。(2)從腎論治。腎為水之下源，主司水液。中焦陽氣不足不能溫化水液，水液停聚于全身則身腫，停于胃脫則嘔泛清水。水液不化亦可再損傷腎陽乃至一身之陽氣，導致大便不實，神疲肢冷，自汗，脈沉等。實脾飲等方治療不效，可用真武湯溫腎化氣，以振中陽，分利水濕。亦可合用五苓散。(3)從膀胱論治。膀胱為津液之府，主氣化水液。寒濕阻于脾致脫腹痞滿，或水濕停于胃致嘔

18、吐清水，飲水即吐者，用溫中健脾燥濕法不效，可從膀胱論治，用五苓散，導水濕從小便去。(4)從大腸論治。大腸主津。濕濁壅脾致脫腹脹滿疼痛，不思飲食,大便不通，舌苔厚膩，燥化濕邪不效可從大腸論治，用小承氣湯加干姜、木香攻下，使濕濁從大便排出。2、氣機失調(1)從肝治。肝主疏泄，條暢全身氣機，促進脾胃的運化功能。又肝為脾的克我之臟，故肝膽與脾胃常常因氣機失常互相影響。脾氣不舒不能運化水谷，見脫腹痞脹，食后更甚，胸脅不舒，納谷無味，用枳術丸類不效，可用柴胡疏肝散疏肝理氣，以助脾運。若脾氣虛弱，肝木乘之，導致腹痛，泄瀉，腹中鳴響，脅肋不舒，脈緩帶弦，用參苓白術散無效，可用痛瀉藥方加柴胡、烏梅、升麻、黨參等調肝理氣，以和脾止瀉。胃中氣火上逆致痞滿、口臭、嘈雜或兼嘔惡，用清中湯無效，可用左金丸瀉肝以瀉胃火。(2)從膽治。膽亦主疏泄，排泄膽汁以助運化。脾胃氣滯導致痞滿脹悶，飲食不化，苔膩，調脾和胃治之無效，可用越鞠丸加枳實、木香、金錢草、內金等疏膽和中。(3)從肺治。肺主氣，司呼吸。肺氣有宣有降，肺氣不升則脾陽不展；肺氣不降則胃失和降。故脾胃升降失常單從中焦論治無效時，可宣降肺氣以利中焦。3、中焦虛損(1)從肺治。肺主氣，肺之清氣與脾胃化生之水谷之氣合為