1、甲裳末梢血管微循環的基本知識臨床觀測的部位主要是甲裳、球結膜，其次有唇、舌、皮膚等，目 前開展的主要是甲裳末梢血管的檢測。手指甲裳是覆蓋在指甲根部的皮膚皺折。其表皮為復層鱗狀上皮， 上皮下為結締組織突起形成的真皮乳頭， 每個乳頭內一般有一支毛細血管，走向 表皮，接近表皮時與表皮平等，在顯微鏡下容易看見。因此，甲裳是觀察微循環 的良好部位，也是臨床微循環檢查最常用的部位。如下圖一、微循環的組成微循環是指微動脈（細動脈）與微靜脈（細靜脈）之間的血液循環。 微循環是組織液、淋巴液生成和血液與組織液進行物質交換的場所。微循環的組 織、構造因器官的不同，雖略有差別，但基本結構大致相同。微循環由以下幾部

2、分組成：1、動脈系小動脈的終未部分，管壁有完整的彈力臘和數層平滑肌。平滑肌受神 經和體液因素的調節，平肘平滑肌就保持一定緊張度，維持血管壁的張力。由於 平滑肌的收縮可調節微循環的血流量，所以又稱微動脈是調節微循環血流量的“總閘門”。2、后微動脈（中間動脈）是微動脈的分支，其壁只有單層平滑肌，一般無彈力膜。后微動脈平滑肌的收縮主要受體液調節。3、毛細血管前括約肌是指毛細血管起始部（毛細血管入口部）包裹管壁的平滑肌只受體液因素調節。由於毛細血管前括約肌的收縮直接控制血液從后微動脈 進入真毛細血管的血流量，所以把它稱為微循環的分閘門。4、真毛細血管 是指位於后微動脈和微靜脈之間，由內皮細胞、具腹膜和

3、外膜構 成的微細血管。真毛細血管相互交錯、吻合呈網狀，穿插於細胞之間，便於與組 織液進行物質交換。5、微靜脈 是真毛細血管最后匯流成微靜脈。 微靜脈收集毛細血管網的血液。 微 靜脈壁有平滑肌，受神經和體液因素的調節，是微循環的后閘門。6、通血毛細血管（白捷通路）是直接連通微動靜脈之間的口徑較粗的毛細血管，經常處於開放狀態，可使微動脈血液迅速流入微靜脈， 通血毛細血管沒有物 質交換作用。骨骼、肌肉的微循環中這種通血毛細血管比較多。7、動靜脈短路（動靜脈吻合支）系存在於微動脈和微靜脈之間的吻合支，其結構與微動脈相似。管壁較厚、管腔較粗大。通常其壁的平滑肌，處於收縮狀態。 這種血管無物質交換作用。平

4、時這種血管內無血液流通。一旦開放將有較多血液 從微動脈迅速流入微靜脈。人體皮膚的微循環中這類血管較多。二、手指甲諼微血管分布模式1、要觀察微循環，首先必須認識甲裳的微血管圖及名稱輸入技姆 變啰 匕細血皆甘,二、 V乳頭下靜（淺層）乳頭回管周圍間隙&下如織軟動靜膿枝甲褰微血管分布槿式圖三、甲諼末梢血管的血管分布和血液循環通路甲裳的血管來自指動脈。指動脈分出小動脈進入甲裳的真皮，在真皮中分枝為細動脈，互相連接形成乳頭下動脈叢。細動脈分枝成毛細血管，走向 表皮，是毛細血管的輸入枝，在乳頭頂端毛細血管急劇反轉和輸入枝平行，是毛 細血管的輸出枝。管神的輸出枝單獨或匯合 2-3條輸出枝，注入乳頭下

5、靜脈叢。 乳頭下靜脈叢互相交連形成淺、深二層乳頭下靜脈叢。甲裳毛細血管輸入枝和輸出枝形如發夾，統稱毛細血管神（簡稱管神）。甲裳末梢血管血液循環：沿小動脈一細動脈一毛細血管輸入枝一毛 細血管輸出枝一細靜脈一小靜脈方向流動。四、甲諼末梢血管的觀測觀測甲裳末梢血管主要從形態、流態和神周三個方面進行觀測。一、形態正常的微循環圖形為發夾形，血管直，輸入枝和輸出枝平行且管徑 比例為1: 1.5,血管清晰，排列整齊、分布均勻，數目正常。分為以下幾個指 標：清晰度：清晰度是指能夠清楚地看到血管的形狀， 但要考慮某些因素，如室溫、 皮膚角質化、皮膚粗糙及某些職業的影響等。清晰）不清（模糊）*正常狀態：甲裳毛細血

6、管排列整齊，分布均勻，管神清晰可見。異常狀態：排列紊亂，管祥模糊不清，可能因為缺氧，血流不暢，亞健康等引起。 管祥數：微循環檢測中，管神數的改變具有重要的臨床意義。以遠心端第1排血管神中部二分之一以上為管神計數區，低於此線者不計，模糊不清者不計，在計數時不應改變焦距，以免將不同深度的另一排管神計入。imme圍內的均計入。如下圖：上圖說明：左起第1條應計入，第2、3、5、7、9條管神亦應計入，第4、8條 模糊不清不計，第6條低於測量區不計，第10條超出測量尺度范圍不計。本尺 度內管神數應為6條。圖中水平虛線為計數區。正常：監視器上可以看到8-10 （79）根/視野（第一排）（上圖管神數為5條）（

7、上圖為9條）小異常：A、管祥細小而多：缺氧、慢性肺心病B、管祥少：低血壓、循環血量不足、末梢血管收縮（細動脈收縮） 感染性休克。 管徑：是指血管中上部的直徑，測量部位為血管神的中部，要避開節段性擴張或收縮處。分為輸入枝管徑、輸出枝管徑、祥頂直徑、管長，飛:耳枝.管日=正常血管管徑粗細均勻，輸入值為 9-13mm 輸出值：11-17mm上圖血管粗細不均勻，表明血管調節不穩定，循環狀態不良，在過度疲勞中比較 常見。管神形態：（一）正常型為發夾形，異常為交叉和畸形，交叉的比例數應不超過30%畸形應不超過10%（正常血管）（正常血管）r（發夾型）（交叉形），（二）畸形血管（如下圖所示）：說明：1、心腦

8、血管疾病，糖尿病、結締組織疾病等全身性疾病或局部真菌感染 外傷等容易出現血管畸形。2、動脈硬化、糖尿病時畸形嚴重，比例過高。3、膠原性疾病、雷諾病、精神病時，變異形血管增多(1) “（四）管神纖細（如下圖所示）：說明：管神纖細與高血壓、冠心病、末梢供血不足、缺血性疾病、糖尿病后期、 老年動脈硬化癥有關。（五）緊張型血管（如下圖所示）：血管輸入枝變細，輸出枝變粗，比例變大, 表明動脈處於高度緊張狀態，血管痙攣，靜脈血液回流不良，在高血壓、動脈硬 化、頭痛時常見。（六）舒張型血管（如下圖）：血管輸入、輸出枝明顯擴張，粗細不均，血流減慢, 輕度紅細胞聚集，表明血管緊張性降低，血液回流不良，在疲勞、自

9、主神經調節異 常、血黏度變高、高脂血癥常見。（七）淤血型血管（如下圖）：血管中有明顯淤血現象，血流變慢，紅細胞聚集嚴重, 在紅斑狼瘡、雷諾病、系統性硬化病、肺心病常見。（八）增生血管（如下圖）增生型血管在慢性缺血性疾病、月中瘤中常見（九）神頂極度膨大型（如下圖所示）是系統性硬化疾病的表現。二、流態：流速：由於血液是非牛頓流體，正確測定血流的速度非常困難，田牛教授采用半定量法，根據血液流動狀態，將流速分為 7個等級。（1）線流：血流快、呈光滑的索條狀、毫無顆粒感，形如塑料帶（正常）（2）線粒流：血流快，呈光滑的索條狀，稍有顆粒感，形如綢帶（正常） 粒線流：血流較快，連續成線，有明顯顆粒感，形如布

10、帶（輕度異常）（4）粒流：血流較慢，軸流、緣流混雜，如泥沙流，形如麻布（中度異常）（5）粒緩流：血流呈泥沙狀，連續緩慢流動。（中、重度異常）（6）粒擺流：血流呈泥沙狀，前后擺動仍能向前流動。（重度異常）（7） 停滯：血流停滯不前。也可使用光點跟蹤法，調節軟件中的光點速度，使之同血流同步，此光點速度即為血流速度。紅細胞聚集（一）定義紅細胞聚集在血流中，數個或數十個紅細胞集合成團塊的一種微循環改變， 紅細胞聚集是活體微循環觀測的重要指標之一，出現紅細胞聚集標志微循環有改變。（二）發生機理紅細胞聚集的發生機理非常復雜，涉及細胞水平和分子水平，主要有以下幾個方面：1 、 正常血流中有四種力作用於紅細胞

11、：一是形成聚集的紅細胞表面大分子橋接力，二是防止聚集的三個力：電荷斥力、剪切力、膜的彎曲力，正常情況下防止聚集的力和促進聚集的力處於平衡狀態，紅細胞不會聚集。但當促進聚集的力大於防止聚集的力時，聚集就形成了2 、 漿中的纖維蛋白原、球蛋白的含量增加會促進紅細胞聚集，而白蛋白能促進紅細胞解聚。3、血漿中內皮細胞Weibel-Palade 小體和血小板釋放的von-Willfrand Factor 的聚合體含量升高會導致紅細胞聚集。4 、血漿中的二價陽離子和膠原結合蛋白含量升高會促進紅細胞聚集。5、某些細胞表面的受體會導致紅細胞聚集6、紅細胞表面的電荷減低會導致紅細胞聚集，如外傷。7、血流速度減慢

12、，剪切力減少，易出現紅細胞聚集。（三）、意義5 、紅細胞聚集是最基本的病理反應之一聚集的紅細胞不能像正常的紅細胞那樣運輸氧，從而影響組織細胞的物質交換和能量傳遞，嚴重聚集的紅細胞在動脈中不能解聚時則成為異物或栓塞微血管，引起局部組織壞死，或被網狀內皮細胞吞噬。6 、 脈中紅細胞聚集會引起粘度增高，進一步引起血流停滯，導致血管病加重，動脈中會形成局部狹窄，加重動脈疾病，導致組織結構的嚴重病變。7 、 細胞聚集是導致腦血管意外的重要危險因素，如導致高血壓、冠心病出現心絞痛、心梗。8 、聚集程度紅細胞聚集程度分為輕、中、重度：9 1）輕度：血流較慢呈粒流或粒緩流，有明顯的顆粒感，失去流利光滑的狀態，

13、紅細胞相互粘連，聚集在一起，混雜流動。10 2）中度：紅細胞粘連聚集在一起，形成較大團塊，血流中有明顯的顆粒感，并有大小不等的紅細胞聚集團塊，但沒有血球血漿分離。11 3）重度：數量較多的紅細胞粘連、聚集形成較大的團塊，形狀不規則，大小不等，有明顯的血球、血漿分離，中間有明顯的血漿柱。見下圖血管運動性：甲裳管祥自發地出現管徑增寬和變細， 或血流速度快和慢的交替變化，稱為毛細 血管運動性。白細胞：白細胞離開軸流沿著管壁翻滾而過的現象， 稱為白細胞翻滾。正常狀態下，可以 有少數白細胞翻滾，但如有多數白細胞沿管壁翻滾，則屬於病理現象，白細胞粘 附管壁一段時間停滯不動的現象，稱為白細胞帖壁。白微栓：白

14、微栓是由血小板的聚集或血小板和白細胞的粘附、聚集而形成。因此凡是能引起血小板聚集和凝固活性升高的因素都可導致白微栓的形成。又分為壁栓和流動的白微栓兩種。白微栓（一）類型：1、壁栓：微血管內皮損傷時，在損傷部位粘附、聚集較多的血小板、白細胞及 纖維蛋白原等形成的團塊稱為壁栓2、流動的白色微小血栓：在血流中出現的白色不規則的團塊漂浮而過，成為白 色微小血栓或白微栓。下面重點介紹流動的白色微小血栓。（二）定義：白微栓是流動的白色微小血栓，血流中出現以血小板聚集為主、纏絡部分白細胞所形成的直徑大於 30微米的，外形不規則的白色團 塊，是白色微小血栓。（三）形成過程白微栓的形成過程可分為三個階段1、血小

15、板和內皮、特別是內皮下膠原組織粘附。2、血小板相互間，特別是和已粘附於管壁的血小板粘附，纏絡部分白細胞，形成較為松散的壁栓。3、白色壁栓部分脫落進入血流，形成流動的白微栓（四）基本機理：白微栓主要由血小板及白細胞等組成，基本形成機理就是血小板的粘附、聚集， 白微栓形成的直接原因是血小板的聚集或血小板和白細胞的粘附、聚集， 因此凡是能引起血小板聚集的因素都可促使白微栓的形成。1、 促進血小板粘附聚集的因素有：血小板與內皮相互間碰撞、血小板反應性、血小板中促進粘附聚集的因子；對抗粘附聚集的因素有：內皮光滑和血小板分散、血小板和內皮細胞膜的負電荷、內皮和血漿抑制粘附聚集的因子，血小板相互間或與管壁間

16、的接觸和碰撞是粘附和聚集的先決條件，同時流速、切變率和渦流也是影響因素，流速在300-400 微米 / 秒時白微栓形成達到頂峰，2、 微血管內皮損傷時有四種因素可以促使血小板的粘附、聚集：3、損傷的局部內皮帶陽電荷可吸附帶陰電荷的血小板4、內皮細胞及血細胞破壞釋放的 ATP； ADP以及組織胺、5-色胺引起血小板聚集形成纖維素5、血管內皮細胞破壞，膠原纖維外露可使血小板聚集和破壞6、內皮細胞破壞，釋放出組織凝血因子等上述因素致使血液凝固性增強時血小板粘附性明顯增大，互相聚集并與部分白細胞一起形成流動的微小血栓。（五）意義1、多處部位出現多個白微栓，表明微循環重度改變，是彌漫性血管內凝血的直接證

17、據2、廣泛大量的白微栓又可引起一系列病理變化，如血小板減少、纖維蛋白原減少、胞漿素系統激活、纖維蛋白原溶解活性增加，從而導致嚴重的出血，3、 泛法性白微栓可以阻塞毛細血管，引起嚴重的微循環重度改變。（六）白微栓的判斷白微栓在血管裹流動的時候，容易和白細胞、血漿柱混淆，參照以下標準進行判斷：1、 白微栓體積大，直徑大於30 微米或比白細胞大3 倍以上的白色團塊，體積接近管徑或比管徑稍大2、形狀不規則，像棉花團似的3、通過管袢時比較滯澀，擠漲管袢漂浮而過4、出現在乳頭下靜脈叢中或明顯擴張的管袢中5、出現部位比較局限，數量比白細胞少6、白細胞的特點是：顆粒小（只有管徑的1/3 左右）、不透明、不擠漲

18、血管、流過迅速7、血漿柱的特點是：血漿柱透明、不擠漲血管、通過狹長的細小輸入枝時會變長、 流過管徑較大的流速快的輸出枝時會被沖散而不形成團塊狀、血漿出現在紅細胞嚴重聚集有血球和血漿分離的管袢中。（七）神周（下圖所示）在進行了形態和流態的觀測后，還應對周圍的狀態進行觀察： 滲出：是指血管內血漿成分過量地通透血管壁并存積於微血管周圍的一種現 象，是常見的微循環的改變之一。特征：管祥周圍間隙擴大、明亮；管神影像模 糊，長度縮短。 出血：紅細胞出至血管外的現象。應區別外傷或其他非致病因素造成的出血，如果是漏血性出血，主 要原因是微血管壁的損傷，導致通透性亢進及血流變等的改變。乳頭下靜脈叢：是指多個毛細

19、血管管神連接於細靜脈而成， 小兒與老人可見，但不擴張，體循環 回流受阻可見擴張的乳頭下靜脈叢。明顯擴張的乳頭下靜脈叢在老年性肺心病、風濕病、類風濕性關節炎、皮膚萎縮、 骨質疏松、右心衰竭、高血壓、冠心病、消化系統疾病、泌尿疾病，大面積炎癥、 結締組織疾病等常見。乳頭（如下圖1、2、3）乳頭正常呈鋸齒狀、波浪形，每個乳頭下有1-2根管神，異常可見淺波紋和平坦。1 汗腺導管：在管神之間可見白色線條或螺旋線條， 有時和汗滴相連（如圖4）圖1：波溫形）（圖2：淺波紋）4(圖3：平坦)(圖4：汗腺)小異常的乳頭形狀提示：血管動力差、免疫力低等。五、甲諼末梢血管異常分度診斷標準根據微循環各項指標改變的程度

20、和加權積分值，甲裳臂微循環檢查的綜合判斷可分為：正常、大致正常，輕度異常、中度和重度異常等5級。1、甲裳末梢血管重度異常(1)具備以下1項變化者管祥數減少至3條/mm以下，或減少80%Z上。紅細胞重度聚集，血細胞與血漿分離且多數管神血流呈粒緩流甚至全停。血流中出現非局部因素引起的多數白微栓。管神出血大於或等於7條/1指甲裳。(2)綜合積分值大於或等於82、甲裳末梢血管中度異常(1)具備以下2項變化者1管神數減少40%- 60%2輸入枝管徑縮小20%- 60%£增寬60%或管木再|短80%£增長50%X±或輸 出枝管徑增寬100犯上。3明顯的滲出。4紅細胞中度聚集，多數管祥血流為粒流。5管神出血達36條/1指甲裳。6血色暗紅。7管神形態短時間內變化，畸形加交叉型達 40%- 100%8乳頭平坦。(2)綜合積分值大於或等於4。3、甲裳末梢血管輕度異常(1)具備下列3項變化者1輸入枝、輸出枝或祥頂管徑增寬或縮窄達 20%管祥增長250%- 50麻縮短20% 管神畸形加交叉達40%2血流呈粒線流。3有輕度滲出或出血12條/1指甲裳。4 乳頭下靜脈叢明顯且擴張變粗。5 管袢模糊6 血流中白細胞全無或增多大於30個 /15s7汗腺導管34個/1指甲裳（ 2）綜合積分值大於2。4、甲襞末梢血管大致