1、神經內科二病區(教學(jio xu)查房)第一頁，共二十三頁。惠創神內2教學查房11月參加參加(cnji)(cnji)人員人員 陳士東主任醫師、王如貴主任醫師、劉曉主治醫師、周賓主治醫師、范順太主治醫師、惠創規培學員(xuyun)、李玉玲規培學員(xuyun)第二頁，共二十三頁。惠創神內2教學查房11月 王維明，男，86歲，以“突發左側肢體無力、意識(y sh)模糊2小時”為主訴，以“腦出血、肺部感染”于2016年10月29日緊急入院。第三頁，共二十三頁。惠創神內2教學查房11月病例病例(bngl)(bngl)特點特點 1.老年男性，急性發病，既往發現“十二指腸潰瘍”40年，“慢支、肺氣腫、高

2、血壓病、腦梗死”20年，否認“糖尿病、”病史。 2.患者家屬代訴2小時前用力大便時突發出現左側肢體無力、不能行走、意識模糊、上述癥狀呈進行性加重，發病時不伴頭痛、胸悶、心悸、耳鳴(r mng)、耳悶、四肢抽搐及大小便失禁等。自發病來，神志模糊，精神、進食、睡眠差，大小便正常，體力下降，體重無明顯變化。第四頁，共二十三頁。惠創神內2教學查房11月體格檢查體格檢查T：38.2；P：83次/分；R：18次/分；BP：150/80mmHg，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞散在干濕性啰音。心律(xn l)齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋緣下未觸及。 第五頁，共二十三頁。惠創神內2教

3、學查房11月神經系統神經系統(shnjngxtng)(shnjngxtng)檢查檢查 神志嗜睡，精神差，雙側瞳孔(tngkng)直徑2mm，對光反射遲鈍。左側鼻唇溝變淺，伸舌左偏。口角左歪。左側肢體肌力1級，右側肢體肌力4級，雙側肌張力減退，雙側腱反射對稱無亢進，左側巴氏癥陽性。頸軟，余查體不合作。 輔助檢查輔助檢查心電圖（2016-10-29）示：竇性心律，T波低平。第六頁，共二十三頁。惠創神內2教學查房11月右側右側(yu c)(yu c)基底節區、額頂葉多發梗塞基底節區、額頂葉多發梗塞第七頁，共二十三頁。惠創神內2教學查房11月初步初步(chb)(chb)診斷：診斷： 1、腦出血 2、慢

4、支肺氣腫肺部感染 3、高血壓病(o xu y bn) 4、應激性胃炎 5、前列腺增生第八頁，共二十三頁。惠創神內2教學查房11月診斷診斷(zhndun)(zhndun)依據依據1、老年男性，急性發病，既往病史2、主要表現突發左側肢體偏癱，查體：左側肢體肌力(j l)1級，左側巴氏征陽性3、頭顱CT明確腦出血。第九頁，共二十三頁。惠創神內2教學查房11月鑒別鑒別(jinbi)(jinbi)：1.蛛網膜下腔出血 起病急，多見于青少年，常有意識障礙、頸強直、克氏征陽性，可有動眼神經癱瘓，腦脊液壓力增高，呈血性，腦血管造影可發現(fxin)有動脈瘤等，可助診斷。2.腦栓塞 起病急，多見于風濕性心臟病患

5、者，可突然發生意識喪失，但恢復較快，腦脊液檢查正常，CT腦掃描可見低密度影，可資鑒別。3.腦血栓形成 發病較緩慢，多見于老年人，常有動脈粥樣硬化病史，一般發生在休息或睡眠中，起病之初常無意識障礙，腦脊液壓力不高、透明，CT腦掃描可見低密度影，可助鑒別。4.腦腫瘤第十頁，共二十三頁。惠創神內2教學查房11月診療診療(zhnlio)(zhnlio)計劃：計劃：治療給予心電監護、鎮靜絕對臥床(w chun)，控制性降壓，適當脫水降顱壓減輕腦水腫、抗自由基、止血藥預防再出血，預防血管痙攣繼發性腦梗死，改善心腦循環、保護心腦細胞、維持水電解質酸堿平衡及對癥營養支持綜合治療；完善相關檢查,復查頭顱CT及C

6、TA檢查動態觀察出血情況明確出血原因，必要時請神經外科會診是否手術治療；請上級醫師指導診療；腦出血為急危重病，急性期病情不穩定隨時可能再出血，出血量較大時易致顱內壓增高、誘發腦疝形成，危及患者生命；患者住院期間病情可能繼續加重或反復，可能出現各種并發癥：腦水腫、高顱壓致腦疝形成，癲癇，消化道出血，肺栓塞，壓迫延髓，心跳呼吸驟停，猝死（心源性、肺源性、動脈夾層）、水電解質紊亂，酸堿失衡等；患者病情危重，隨時有生命危險，需入住搶救室監測病情。第十一頁，共二十三頁。惠創神內2教學查房11月 定義定義 hemorrhage）是指非外傷性腦實質內血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%30%，急性期病死

7、率為30%40%。發生的原因主要(zhyo)與腦血管的病變有關，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關。腦出血的患者往往由于情緒激動、費勁用力時突然發病，早期死亡率很高，幸存者中多數留有不同程度的運動障礙、認知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥。 第十二頁，共二十三頁。惠創神內2教學查房11月 病因及誘因病因及誘因 常見病因是高血壓合并小動脈硬化，微動脈瘤或者微血管瘤，其他包括腦血管畸形、腦膜動靜脈畸形、淀粉樣腦血管病、囊性血管瘤、顱內靜脈血栓形成、特異性動脈炎、真菌性動脈炎，煙霧病和動脈解剖變異、血管炎、瘤卒中等。此外，血液因素有抗凝，抗血小板或溶栓治療，嗜血桿菌感染，白血病，血栓性

8、血小板減少癥以及顱內腫瘤、酒精中毒及交感神經(jiogn-shnjng)興奮藥物等。用力過猛、氣候變化、不良嗜好（吸煙、酗酒、食鹽過多，體重過重）、血壓波動、情緒激動、過度勞累等為誘發因素。第十三頁，共二十三頁。惠創神內2教學查房11月臨床表現：臨床表現： 根據梗死灶位置大小及范圍不同(b tn)，以及是否影響周圍腦組織，所產生不同(b tn)的癥狀和體征。主要表現為頭痛、嘔吐、失語以及不同(b tn)程度的意識障礙，伴一側肢體癱瘓。第十四頁，共二十三頁。惠創神內2教學查房11月 臨床表現臨床表現1.運動和語言障礙運動和語言障礙 運動障礙(zhng i)以偏癱為多見；言語障礙(zhng i)主

9、要表現為失語和言語含糊不清。2.嘔吐嘔吐 約一半的患者發生嘔吐，可能與腦出血時顱內壓增高、眩暈發作、腦膜受到血液刺激有關。3.意識障礙意識障礙 表現為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關。在腦較深部位的短時間內大量出血，大多會出現意識障礙。4.眼部癥狀眼部癥狀 瞳孔不等大常發生于顱內壓增高出現腦疝的患者；還可以有偏盲和眼球活動障礙。腦出血患者在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側（凝視麻痹）。5.頭痛頭暈頭痛頭暈 頭痛是腦出血的首發癥狀，常常位于出血一側的頭部；有顱內壓力增高時，疼痛可以發展到整個頭部。頭暈常與頭痛伴發，特別是在小腦和腦干出血時。第十五頁，共二十三頁。惠創神內2教學查房1

10、1月 常見常見(chn jin)(chn jin)并發癥并發癥l感染(gnrn)l應激性潰瘍l抗利尿激素分泌異常綜合癥l癇性發作l下肢深靜脈血栓第十六頁，共二十三頁。惠創神內2教學查房11月 診斷診斷 1.大多數為50歲以上，較長期的高血壓動脈硬化病史。2.體力活動或情緒激動(jdng)時突然發病，有頭痛，嘔吐，意識障礙等癥狀。3.發病快，在幾分鐘或幾小時內出現肢體功能障礙及顱內壓增高的癥狀。4.查體有神經系統定位體征。5.腦CT掃描檢查可見腦內血腫呈高密度區域，對直徑1.5cm的血腫均可精確地示，可確定出血的部位，血腫大小，是否破入腦室，有無腦水腫和腦疝形成，確診以腦CT掃描見到出血病灶為準

11、，CT對腦出血幾乎100%診斷。6.腰穿可見血性腦脊液，目前已很少根據腦脊液診斷腦出血。第十七頁，共二十三頁。惠創神內2教學查房11月 輔助檢查輔助檢查實驗室檢查：實驗室檢查：1、血常規，尿常規和血糖(xutng) 2、腦脊液檢查影像學檢查：影像學檢查： 1.顱腦CT是診斷ICH的首選檢查 2. MRI和MRA檢查 3. 數字減影腦血管造影（DSA） 4.心電圖檢查 5. 經顱多普勒超聲（TCD）檢查第十八頁，共二十三頁。惠創神內2教學查房11月 治療治療(zhlio)治療原則為： 安靜臥床(w chun)、脫水降顱壓、調整血壓、防止繼續出血、加強護理維持生命功能。防治并發癥，以挽救生命，降低

12、死亡率、殘疾率，減少復發。 第十九頁，共二十三頁。惠創神內2教學查房11月 治療治療(zhlio) 1.一般應臥床休息24周，保持安靜，避免情緒激動和血壓升高。嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔變化和意識改變。2.保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要時及時行氣管插管或切開術；有意識障礙、消化道出血者禁食2448小時，必要時應排空胃內容物。3.水、電解質平衡和營養，每日入液量可按尿量+500ml計算，如有高熱、多汗、嘔吐，維持中心靜脈壓在512mmHg水平。注意防止水電解質紊亂，以免加重腦水腫。每日補鈉、補鉀、糖類、補充熱量，必要時給脂肪(zhfng)乳劑注射液（脂肪(

13、zhfng)乳）、人血白蛋白、氨基酸或能量合劑等。第二十頁，共二十三頁。惠創神內2教學查房11月5.明顯頭痛、過度煩躁不安者，可酌情適當給予鎮靜止痛劑；便秘者可選用緩瀉劑。6.降低顱內壓，腦出血后腦水腫約在48小時達到高峰，維持35天后逐漸消退，可持續23周或更長。腦水腫可使顱內壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復的主要因素。積極控制(kngzh)腦水腫、降低顱內壓是腦出血急性期治療的重要環節。7.一般來說，病情危重致顱內壓過高出現腦疝，內科保守治療效果不佳時，應及時進行外科手術治療。8.康復治療，腦出血后，只要患者的生命體征平穩、病情不再進展，宜盡早進行康復治療。早期分階段綜合康復治療對恢復患者的神經功能，提高生活質量有益。第二十一頁，共二十三頁。惠創神內2教學查房11月THANKS第二十二頁，共二十三頁。惠創神內2教學查房11月內容(nirng)總結腦出