1、燒傷合并腦損傷患者的護理體會【中圖分類號】R473.74【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-5085（2012）23-0333-02【關鍵詞】 燒傷合并腦損傷 護理 體會燒傷合并顱腦損傷，病情危重，變化快，病程復雜。護士做好病情觀察是為了及時發現病情變化，盡早作出診斷和治療。顱腦損傷的病情觀察必須重視顱內壓增高和腦受壓后引起腦疝的早期征象。1 病情觀察1.1 嚴重燒傷合并腦損傷的傷員，應由專人護理，嚴密觀察臨床癥狀和體征的變化，詳細做好記錄，為醫生的早期診斷和治療提供依據。并做好搶救藥品和器材的準備，便于配合搶救。1.2 意識神態變化：顱腦損傷傷員意識障礙程度是反應病情惡化的主要標志，如腦

2、震蕩傷員意識障礙時間多為幾分鐘，而腦挫傷的意識障礙時間多較長，為數小時、數日或數周，且呈持續性昏迷。顱內血腫的意識障礙過程為：昏迷-清醒-昏迷，即有“中間清醒期”(最初昏迷為腦震蕩所致，清醒后血腫繼續增大，顱內壓增高或引起腦疝時又進入第二次昏迷 。伴有腦挫裂傷的顱內血腫多為昏迷-意識好轉-昏迷，即有“中間好轉期”。少數腦挫裂傷嚴重的顱內血腫，呈持續性昏迷或意識障礙，程度不斷加重，直至產生腦疝。嚴重燒傷傷員，因水與電解質平衡紊亂(水中毒、酸中毒等 、鎮靜藥物的應用、缺氧或敗血癥等，也可有不同程度的意識改變，應于鑒別。顱腦外傷的意識障礙多為漸進性，且同時伴有血壓升高、呼吸與脈搏變慢等改變。1.3

3、頭痛、惡心、嘔吐和視力障礙是顱內壓增高的主要癥狀。如傷后出現劇烈頭痛、惡心、嘔吐頻繁和視力障礙，傷員由安靜狀態變為躁動者，應考慮是顱內壓增高、腦疝發生前的征象，應立即報告醫生，做好搶救準備。1.4 瞳孔：正常瞳孔直徑25mm ，對光反射敏感。嚴重顱內壓增高者，可突然發生致命的小腦幕切跡疝或溝回疝，表現為一側瞳孔散大，對光反射消失，同時出現昏迷，應立即報告醫生，做好急救措施。當雙側瞳孔散大，伴有病理性呼吸或去腦強直時，表示腦疝晚期，搶救應爭分奪秒。1.5 注意體溫、脈搏、呼吸、血壓和尿量的變化。一般嚴重燒傷休克體液滲出期，少有血壓增高至21kPa(160mmHg以上，脈壓大至在57kPa(405

4、0mmHg 以上，脈搏一般在100130次分，呼吸少有減慢。而合并顱腦損傷者，當體溫39以上，脈搏60次分以下，呼吸14次分以下，收縮壓21 kPa(160mmHg以上，脈壓超過57kPa(4050mmHg 者，應警惕腦疝的發生，并及時報告醫生。1.6 注意肢體障礙與病灶發生的關系。如傷后出現一側肢體活動障礙，為占位性病變增大或為腦幕切跡疝的表現。傷后不久偏癱及中樞性神經麻痹，瞳孔散大，表示對側大腦半球有硬膜外血腫。傷后有偏癱、無瞳孔改變，說明對側組織有挫裂傷；下肢癱瘓可能有上矢狀竇或矢狀塞旁損傷；一側上肢和對側下肢麻痹表示腦干有損傷。應仔細觀察，注意鑒別。 2 治療與護理措施燒傷合并腦損傷的

5、突出現象是燒傷早期休克與腦損傷后發生腦水腫的矛盾，也是燒傷合并腦損傷死亡率增高的重要原因之一。因此，做好燒傷合并腦損傷的治療護理非常重要。2.1 補液是糾正燒傷休克期電解質紊亂、維持體液平衡、搶救傷員生命的重要途徑。因此，必須正確處理好燒傷與腦損傷的關系，做好補液量與速度的計算，合理控制輸液量，保持輸液速度分布均勻，避免一次大量輸入，尤其是水分。各項抗休克輸液指標應控制在較低水平，并注意燒傷創面水分的喪失，以免傷員脫水過重(保持每小時尿量3050ml 。2.2 及早使用脫水、利尿劑，如甘露醇、山梨醇、濃縮人體白蛋白。輸入時，注意尿量、心率、血壓和中心靜脈壓的變化，有顱腦損傷性腦水腫者，可使心率

6、減慢、血壓升高，造成假象，不要誤認為是血容量充足的表現，應加強脫水治療(遵醫囑 。2.3 臥位：一般燒傷體克被糾正，可將傷員上半身抬高15°30°，以利顱內靜脈回流，改善呼吸狀況與腦水腫。2.4 保持呼吸道通暢：嚴重燒傷本身可引起腦缺氧及腦水腫。燒傷合并腦損傷后，水腫更嚴重。因此，應注意保持呼吸道通暢，充分給氧。重癥腦損傷早期行氣管切開者(方法見氣管切開術后護理 ，必須嚴格無菌操作。及時清除呼吸道和口腔分泌物，保持呼吸道通暢；并定時翻身、叩背，預防墜積性肺炎。2.5 燒傷合并重度腦損傷，已出現腦水腫征象者，應及早用冰帽包裹頭部降溫，以保護腦組織細胞的功能。若頭皮燒傷，可用一

7、塑料布隔開，耳殼用數層紗布保護，以免凍傷。全身降溫可降低機體抵抗力，增加全身感染機會，一般不用。2.6 開放性顱底骨折：有耳鼻出血或腦脊液外漏的傷員，必須十分注意預防顱內感染。護理時不可用棉球緊緊填塞鼻腔和外耳道，亦不可用液體沖洗。并囑咐傷員不要用力咳嗽、擦鼻和打噴嚏，以防止顱腔外壓力突然增高，將污染的液體壓人顱內，引起顱內感染。鼻孔可用無菌棉球松塞，棉球被浸濕后應及時更換。耳道可用75酒精棉球清拭后，置入抗菌素粉，外用無菌紗布覆蓋，膠布固定，防止發生腦膜炎。2.7 開放性顱腦損傷者，應盡早剃去傷口周圍的毛發，消毒后用無菌敷料包扎。開放性顱腦外傷感染機會較多，有時可引起顱骨骨髓炎。早期如有膿腫形成，應及時引流，保持引流通暢，引流一般保持57天，注意無菌，及時更換敷料。2.8 燒傷合并顱腦損傷的傷員，盡量不用鎮痛藥物，如嗎啡、杜冷丁，以免使瞳孔縮小，抑制呼吸中樞而影響病情觀察。2.9 燒傷合并顱腦損傷的飲食、營養、五官及皮膚護理與燒傷同。對意識朦朧和躁動的傷員應