1、兒童肺炎支原體肺炎診治兒童肺炎支原體肺炎診治(zhnzh)專家共識專家共識(2015年版年版)解讀解讀江蘇無錫惠山區人民醫院江蘇無錫惠山區人民醫院強立強立第一頁，共三十六頁。主要(zh(zhyo)yo)內容 指南出臺背景 肺炎支原體是什么？ 臨床特點 診斷(zhndun)及鑒別診斷(zhndun) 抗菌藥的選擇 激素及丙球的應用 預后第二頁，共三十六頁。指南出臺(ch ti)(ch ti)背景肺炎(fiyn)支原體(Mycoplasma pneumoniae，MP)是兒童社區獲得性肺炎(Community - acquired pneumoma，CAP)的重要病原之一，肺炎支原體肺炎(Myco

2、plasmapneumoniae pneumonia，MPP)占住院兒童CAP的10%40%，是兒科醫師廣泛關注的臨床問題。第三頁，共三十六頁。規范MPP的診斷、抗菌藥物的選擇(xunz)和療程、激素使用等諸多問題亟須規范。第四頁，共三十六頁。MPMP是什么(shn me)(shn me)？ MP屬于柔膜體綱，支原體屬，革蘭染色陰性 難以用光學顯微鏡觀察，電鏡下觀察由3層膜結構組成，內外層(wi cn)為蛋白質及多糖，中層為含膽固醇的脂質成分，形態結構不對稱，一端細胞膜向外延伸形成黏附細胞器，黏附于呼吸道上皮。第五頁，共三十六頁。MP直徑為25 um，是最小的原核致病微生物缺乏細胞壁，對作用于

3、細胞壁的抗菌藥物（如青霉素與頭孢菌素類 ）固有耐藥 第六頁，共三十六頁。MPMP致病機制(jzh)(jzh) 直接損傷： 黏附于上皮細胞表面，抵抗黏膜纖毛的清除(qngch)和吞噬細胞的吞噬； 間接損傷：合成過氧化氫，分泌社區獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征(CARDS)毒素 免疫因素：除呼吸系統外，其他系統有損害，提示免疫因素包括固有免疫及適應性免疫的多個環節在MP感染的致病中起重要作用。第七頁，共三十六頁。流行病學(li xn(li xn bn bn xu) xu) 經飛沫和直接接觸傳播，潛伏期1-3周，潛伏期內至癥狀緩解數周均有傳染性。 可發生在任何季節，北方地區秋冬季多見，南方地區則是夏秋季節

4、高發。每3-7年出現地區周期性流行，流行時間可長達1年，流行年份發病率可達非流行年份的數倍。 好發于學齡期兒童,近年5歲以下報道增多。 MP進入體內不一定(ydng)均會出現感染癥狀，無呼吸道癥狀的兒童攜帶率21.2%。第八頁，共三十六頁。臨床表現呼吸系統 以發熱和咳嗽為主要表現。 病初大多呈陣發性干咳，少數有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會逐漸加劇，個別患兒可出現百日咳樣痙咳，病程可持續2周甚至更長 多數患兒精神狀況良好，而嬰幼兒癥狀相對較重，可出現喘息或呼吸困難。 年長兒肺部濕噦音出現相對較晚，可有肺部實變體征。 可合并胸腔積液和肺不張、縱隔積氣和氣胸、壞死性肺炎、呼吸(hx)窘迫等。第九頁，

5、共三十六頁。第十頁，共三十六頁。其他系統(xt(xtng)ng)表現 大約25%出現 皮膚(p f)、黏膜系統、心血管系統、血液系統、神經系統、消化系統等多系統。 起病2d至數周內出現 第十一頁，共三十六頁。其他(qt)(qt)系統表現 皮膚(p f)、黏膜損傷常見，表現多樣，斑丘疹多見，重者表現為斯一瓊綜合征(Stevens -Johnson syndrome)。黏膜損傷通常累及口腔、結膜和泌尿道，可表現為水泡、糜爛和潰瘍。 心血管系統受累亦較常見，多為心肌損害，也可引起心內膜炎及心包炎、血管炎，可出現胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等癥狀。第十二頁，共三十六頁。其他(qt)(qt)系統表

6、現 血液系統以自身免疫性溶血性貧血常見，其他還有血小板減少性紫癜及單核細胞增多癥、噬血細胞綜合征、彌散性血管內凝血等。 MP感染(gnrn)還可導致肺、腦、脾臟等器官及外周動脈的栓塞。 神經系統可有吉蘭一巴雷綜合征(Guillain Barre syndrome)、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等表現。 消化系統受累可引起肝大和肝功能障礙，少數患兒表現為胰腺炎。 第十三頁，共三十六頁。其他系統(xt(xtng)ng)表現其他尚有腎小球腎炎(shn yn)和IgA腎病、中耳炎、突發性耳聾、結膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關節炎及橫紋肌溶解等。第十四頁，共三十六頁。難治性肺炎(fiyn)(fiy

7、n)支原體肺炎(fiyn)(fiyn)（ RMPP RMPP ） 是指MPP經大環內酯類抗菌藥物正規治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續發熱(f r)、肺部影像學加重者 年長兒多見，病情較重，發熱時間及住院時間長 常表現為持續發熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等 胸部影像學進行性加重，表現為肺部病灶范圍擴大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。 容易累及其他系統，甚至引起多器官功能障礙。第十五頁，共三十六頁。影像學表現(bi(bioxin)oxin)胸部X線檢查可表現以下4種類型：(1)與小葉性肺炎相似的點狀或小斑片狀浸潤影；(2)與病毒性肺炎類似(li s)的間質性改變；(3)與細菌性肺炎相

8、似的節段性或大葉性實質浸潤影；(4)單純的肺門淋巴結腫大型。嬰幼兒多表現為間質病變或散在斑片狀陰影，年長兒則以肺實變及胸腔積液多見。第十六頁，共三十六頁。第十七頁，共三十六頁。胸部CT可表現為結節狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征、支氣管充氣(chn q)征、支氣管擴張、淋巴結大、胸腔積液等。部分MPP可表現為壞死性肺炎。第十八頁，共三十六頁。第十九頁，共三十六頁。肺實變較間質病變吸收慢，合并(hbng)混合感染時吸收亦慢。一般在4周時大部分吸收，8周時完全吸收；也有癥狀消失1年后胸部X線才完全恢復的報道。第二十頁，共三十六頁。實驗室診斷(zhndun)(zhndun)病

9、原學診斷 第二十一頁，共三十六頁。實驗室診斷(zhndun)(zhndun)病原學診斷 核酸和血清學2種方法的聯合(linh)檢測第二十二頁，共三十六頁。實驗室診斷(zhndun)(zhndun) 血氧飽和度測定：警惕低氧血癥 外周血細胞(xbo)計數：白細胞(xbo)(WBC)計數多正常，重癥患兒的WBC計數可10109/L或4109/L。部分患兒出現血小板增多。 C反應蛋白(CRP) :多明顯升高。 血清乳酸脫氫酶(LDH)-：RMPP及重癥MPP多明顯增高，可作為給予全身糖皮質激素治療的參考指標。 Coombs試驗陽性 D-二聚體檢測：高凝狀態 降鈣素原(PCT)濃度：不能用以區分MP和

10、非MP病原。第二十三頁，共三十六頁。診斷(zhndun)(zhndun)和鑒別診斷(zhndun)(zhndun) 診斷：臨床上有肺炎的表現和或影像學改變，結合MP病原學檢查即可診斷為MPP。 鑒別診斷：細菌性肺炎、肺結核、支氣管異物(yw)、肺炎衣原體肺炎、病毒性肺炎等 部分MPP可以混合細菌和病毒性感染。第二十四頁，共三十六頁。治療(zhlio)(zhlio)治療原則 MPP -般治療和對癥治療同兒童CAP。普通MPP采用大環內酯類抗菌藥物治療 耐大環內酯類抗菌藥物者：可以考慮(kol)其他抗菌藥物。 RMPP和重癥MPP：可能需要加用糖皮質激素及支氣管鏡治療。第二十五頁，共三十六頁?？筂

11、PMP治療(zhlio)(zhlio)大環內酯類抗菌藥物：首選 第1代紅霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素；第3代酮內酯類如泰利霉素(telithromycin)、塞紅霉素(cethromycin)等， 阿奇霉素每日僅需1次，10 mg (kgd)，輕癥3d為1個療程，重癥可連用57 d，4d后可重復第2個療程，但對嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重 紅霉素：10-15 mg/ (kg次)，q12 h，療程10 14 d，個別嚴重者可適當延長。 停藥指征：應以臨床癥狀、影像學表現以及炎性指標決定，不宜以肺部實變完全(wnqun)吸收和抗體陰性或MP-DNA轉陰作為停藥指征。第

12、二十六頁，共三十六頁。非大環內酯類抗菌藥物(yow)(yow) 對大環內酯類抗菌藥物的耐藥者。 四環素類包括多西環素、米諾環素（美滿霉素）、替加環素等，可能使牙齒發黃或牙釉質發育不良等不良反應，應用于8歲以上患兒。 喹諾酮類抗生素對MP有抑制作用，可能對骨骼發育產生不良影響，18歲以下(yxi)兒童使用受到限制。 環丙沙星或莫西沙星治療第二十七頁，共三十六頁。混合(hnh)(hnh)感染的治療MP對呼吸道黏膜上皮完整性的破壞可能為其他(qt)病原的繼發感染創造條件。若有合并其他(qt)病原微生物的證據，則參照CAP指南選擇聯用其他抗菌藥物。對RMMP患兒避免盲目聯合使用其他抗菌藥物。第二十八頁

13、，共三十六頁。糖皮質激素 普通MPP無需常規使用 急性起病、發展迅速且病情嚴重，尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質激素。 常規劑量與短療程：甲潑尼龍1-2 mg/ (kgd)，療程35 d。 如持續高熱大于7d、CRP110 mg/L，白細胞分類(fn li)中性粒細胞0. 78，血清LDH478 IU/L，血清鐵蛋白328 g/L及肺CT提示整葉致密影，可能預示常規劑量糖皮質激素治療效果不佳 吸入糖皮質激素：MPP急性期如有明顯咳嗽、喘息，胸部X線顯示肺部有明顯炎性反應及肺不張時可應用，療程l3周。第二十九頁，共三十六頁。丙種球蛋白 不常規推薦用于普通MPP的治療 應用指征：合并中樞神經(z

14、hngshshnjng)系統病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病 用法：一般采用1g(kgd)，12 d。第三十頁，共三十六頁。其他(qt)(qt) 兒科軟式支氣管鏡術 肺內外(niwi)并發癥的治療第三十一頁，共三十六頁。預后(yhu)(yhu) 多數MPP患兒預后良好，而重癥及RMPP患兒可遺留肺結構和或功能損害，需進行長期隨訪。 MPP可引起(ynq)感染后閉塞性細支氣管炎、單側透明肺、閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎、肺纖維化等。 MPP在急性期后可出現反復呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。 有其他系統累及的MPP患兒可能危及生命或遺留后遺癥。第三十二頁，共三十六頁。 謝謝(xi xie)第三十三頁，共三十六頁。人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高(t go)文學鑒賞水平，培養文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進。第三十四頁，共三十六頁。第三十五頁，共三十六頁。