1、 兒科危重癥病人復蘇后兒科危重癥病人復蘇后 穩定穩定(wndng)與轉運與轉運 廣西壯族自治區婦幼保健院、兒童醫院廣西壯族自治區婦幼保健院、兒童醫院第一頁，共三十一頁。保護腦功能保護腦功能預防繼發性器官損傷預防繼發性器官損傷(snshng) 尋找和治療病因尋找和治療病因 使病人在最佳生理狀態下轉運到三級醫院使病人在最佳生理狀態下轉運到三級醫院ICU第二頁，共三十一頁。.穩定穩定.第二次轉運第二次轉運(zhun yn)(醫院間）醫院間）.常用的設備及藥物常用的設備及藥物第三頁，共三十一頁。兒科心跳呼吸停止很少是突發事件，（兒科心跳呼吸停止很少是突發事件，（只有突然發現，只有突然發現，沒有突然發生

2、）。往往是呼吸和循環功能沒有突然發生）。往往是呼吸和循環功能進行性惡化導致的終末結果。進行性惡化導致的終末結果。 各種原因各種原因(yunyn) 呼吸衰竭呼吸衰竭 休克休克 心肺衰竭心肺衰竭 死亡死亡 循環恢復循環恢復 神經損害神經損害 神經功能恢復神經功能恢復 第四頁，共三十一頁。經常評估心肺功能：經常評估心肺功能：1）評估呼吸功能）評估呼吸功能 通氣良好的體征通氣良好的體征:兩側胸廓運動好、呼吸音對稱、兩側胸廓運動好、呼吸音對稱、無鼻扇或呼吸困難癥狀。通氣不良的體征：兩側胸廓運動弱或不無鼻扇或呼吸困難癥狀。通氣不良的體征：兩側胸廓運動弱或不對稱、兩肺呼吸音降低或不對稱、鼻扇、胸廓矛盾運動、

3、呼吸費對稱、兩肺呼吸音降低或不對稱、鼻扇、胸廓矛盾運動、呼吸費力。測定動脈血氣分析和通過經皮血氧測定，能持續監測力。測定動脈血氣分析和通過經皮血氧測定，能持續監測(jin c)氧合狀況。氧合狀況。2）心電圖持續監測心率和心律）心電圖持續監測心率和心律第五頁，共三十一頁。3）評估周圍）評估周圍(zhuwi)循環及終末器官灌注循環及終末器官灌注 包括皮膚溫度、毛包括皮膚溫度、毛細血管再充盈、遠端脈搏搏動情況、意識狀態及尿量細血管再充盈、遠端脈搏搏動情況、意識狀態及尿量4）監測血壓）監測血壓 使用動脈內置管直接測定血壓、或者自動血使用動脈內置管直接測定血壓、或者自動血壓監測裝置間接測定血壓；穩定前至

4、少每壓監測裝置間接測定血壓；穩定前至少每5分鐘評估一次，分鐘評估一次，穩定后每穩定后每15分鐘評估一次分鐘評估一次5）神經系統檢查）神經系統檢查 有無顱內壓增高或驚厥征象有無顱內壓增高或驚厥征象第六頁，共三十一頁。l 供給高濃度濕化氧氣供給高濃度濕化氧氣l實驗室評估（血電解質、血糖、血紅蛋白、實驗室評估（血電解質、血糖、血紅蛋白、血氣分析）血氣分析）l 靜脈穿刺留置靜脈穿刺留置(li zh)兩根大號的血管套管針兩根大號的血管套管針第七頁，共三十一頁。24小時生理補液總量每小時生理補液速度(421方案)10kg100ml/kg/dwt4ml/kg/hwt20kg1000ml/d+50ml/kg/

5、d (wt-10) 4ml/kg/h10+2ml/kg/h(wt-10) 20kg1500ml/d+20ml/kg/d(wt-20) 4ml/kg/h10+ 2ml/kg/h10+1ml/kg/h(wt-20) 第八頁，共三十一頁。第九頁，共三十一頁。 第十頁，共三十一頁。（一）呼吸系統（一）呼吸系統呼吸衰竭可能是心跳呼吸衰竭可能是心跳(xn tio)呼吸驟停的病因或結果，對于任何有可呼吸驟停的病因或結果，對于任何有可能發生呼吸或心血管功能惡化的患兒，都有選擇性插管的指征。能發生呼吸或心血管功能惡化的患兒，都有選擇性插管的指征。復蘇后所有患兒都必須供氧，直到通過測定證實氧合滿意為止。復蘇后所有

6、患兒都必須供氧，直到通過測定證實氧合滿意為止。需要氣管插管和機械通氣的患兒務必評估插管位置是否正確并固需要氣管插管和機械通氣的患兒務必評估插管位置是否正確并固定。定。氣管插管器械通氣的病人情況惡化考慮氣管插管器械通氣的病人情況惡化考慮(DOPE)第十一頁，共三十一頁。呼吸機初始參數設定呼吸機初始參數設定(sh dn)第十二頁，共三十一頁。 最初機械通氣最初機械通氣1015分鐘后檢查動脈血氣分析分鐘后檢查動脈血氣分析 非侵入性監測裝置可持續對氧合、通氣進行評估，但低體溫、外周灌注非侵入性監測裝置可持續對氧合、通氣進行評估，但低體溫、外周灌注差、插管阻塞或移位時，監測結果不準確差、插管阻塞或移位時

7、，監測結果不準確 觀察病人觀察病人(bngrn)是否煩躁、青紫、呼吸音降低、胸廓運動、心動過是否煩躁、青紫、呼吸音降低、胸廓運動、心動過速速第十三頁，共三十一頁。循環衰竭可能是心跳呼吸驟停的病因或結果循環衰竭可能是心跳呼吸驟停的病因或結果需頻繁或持續的臨床評估以發現是否需頻繁或持續的臨床評估以發現是否(sh fu)存在休存在休克和心輸出量減低克和心輸出量減低第十四頁，共三十一頁。體循環灌注不足：CRT延長 遠端脈搏減弱 神志(shnzh)改變 四肢冷 心動過速 尿量減少 低血壓第十五頁，共三十一頁。 反映循環功能狀況的實驗室評估：動脈血氣分析(fnx)、血清電解質、乳酸、血糖、血鈣、尿素氮、肌

8、酐 第十六頁，共三十一頁。中樞神經系統功能不全可能是心跳呼吸驟停的病因或結果評估包括瞳孔大小(dxio)和對光反應，自主運動和對疼痛刺激的反應，服從指令的能力，意識水平的變化（Awake；responsive to Voice；responsive to Painful；Unresponsive）第十七頁，共三十一頁。腎前原因、體循環灌注不足、腎缺血損害或者這些因素的結合，可導致尿量減少(jinsho)（每小時1ml/kg）應盡快確定基礎血清肌酐和血尿素氮及肌酐的比值。第十八頁，共三十一頁。如果患兒腸鳴音消失、腹脹或需要機械(jxi)通氣，應插入鼻胃管或口胃管，以防止或治療胃擴張。第十九頁，共

9、三十一頁。第二次轉運(zhun yn)（醫院間）兒科轉運系統(xtng)每個三級醫院的監護中心都應該有一個有組織的兒科轉運系統。1.轉運方式:當地救護車、移動ICU救護車或直升飛機2.轉運隊伍: 接受過BLS和PALS培訓的兒科醫務人員（包括醫生護士） 3.轉運預檢:沒有特殊標準決定是否需要兒科重癥監護轉運隊伍，但一般標準包括（預計病人需要入接受醫院的PICU；有呼吸道癥狀的患兒，在一個小時內癥狀可能惡化；患兒在最近患過危及生命的疾病，因為這種疾病可能反復）第二十頁，共三十一頁。4.預先準備：三級兒科監護中心名單和電話號碼列表兒科轉運系統列表供給(gngj)兒科病人使用的設備和物品，加上標準的

10、EMS設備受過培訓和具備兒科監護經驗的人員行政管理方案第二十一頁，共三十一頁。5.即刻準備：復印(f yn)病人所有的病歷及X線影響資料獲得轉運許可固定好靜脈通路和氣管插管固定頸椎及骨折部位如有指征則備好血制品提供實驗室電話號碼，以便查詢未知的實驗結果第二十二頁，共三十一頁。6.聯絡：轉出醫院的醫務人員（醫生和護士）與接受醫院的醫務人員通話聯系，內容包括患兒病史、生命體征、液體復蘇情況及輔助檢查。轉運隊伍到達(dod)時應床頭交接。第二十三頁，共三十一頁。7.轉運后隨訪：在轉運完成后，就患兒的病情及預后信息，兩醫院相互反饋，雙方間的信息反饋對于改進轉運小組和轉出單位的工作(gngzu)是必要時

11、第二十四頁，共三十一頁。常用的設備(shbi)及藥物設備1.救護車及救護設備：穩定的電源，充足的氧源，監護儀，除顫儀，轉運呼吸機，吸引器，嬰兒床，暖箱2.急救箱：不同(b tn)型號的喉鏡，氣管導管，管芯，吸痰管，氣囊、面罩、體溫表第二十五頁，共三十一頁。常用的設備(shbi)及藥物藥物腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉、米力農、鹽酸納洛酮、阿托品、氫化可的松、咪達唑侖、芬太尼、苯巴比妥、地西泮、10%葡萄糖酸鈣、5%碳酸氫鈉、滅菌(mi jn)注射用水、0.9%氯化鈉、乳酸林格氏液、10%氯化鉀、10%氯化鈉、腺苷、胺碘酮、利多卡因、前列腺素E第二十六頁，共三十一頁。小結小結

12、(xioji)第二十七頁，共三十一頁。完成初級評估后，要分辨出威脅生命的情況，并迅速采取相應措施威脅生命情況的癥狀包括：Airway:完全或嚴重氣道梗阻。Breathing:呼吸停止、呼吸明顯費力(fi l)，呼吸減慢。Circulation:不能觸及到脈搏，灌注差，低血壓，心動過緩。Disability:無反應，意識障礙Exposure:嚴重低體溫，大出血，膿毒性休克時出現的瘀斑或紫癜，急腹癥伴腹脹第二十八頁，共三十一頁。組織器官功能判斷 呼吸、心血管、腦神經等病理生理分析 內環境情況分析 酸堿紊亂/水電解質失衡判斷與分析 如何器官功能支持與糾正內環境紊亂？ 人工氣道與呼吸機支持 血管活性或正性肌力藥物 液體復蘇(f s)/擴容 如何糾正酸中毒和電解質紊亂？ 量、濃度、速度第二十九頁，共三十一頁。第三十頁，共三十一頁。內容(nirng)總結兒科危重癥