1、開原婦女兒童醫院護理工作質量考核標準（2015年1月修訂）1、護理人員綜合素質考核標準項基本標準缺陷扣分標準目內容崗愛崗敬業，具有無私奉獻精神，認真履行為履行崗位職2分/人次位本崗位職責。責影響病人治職療或處置。責具有誠實的品格，較高的慎獨修養，能熟對病人出現的2分/人次練掌握本?？票匦璧睦碚撝R和實踐技護理問題不能能，獨立完成份內工作。及時啟效解決團結協作，互幫互助。出現相互推諉、2分/人次影響工作儀儀表端莊、衣帽整潔，佩戴胸牌，淡妝上違反護士著裝2分/人次容崗，長發戴頭花發網，不留長指甲，不染及服飾規定儀指甲，不戴首.飾。穿工作鞋，佩戴工作表。表工作中做到“四輕”即說話輕、走路輕、違反標準

2、或出2分/人次操作輕、開關門輕，走路是靠右側行走，現行為舉止不不準手挽手及勾肩搭背。推處置車，端處雅置盤遵守護士禮儀標準。服工作中使用“十字禮貌用語”：您好、請、實地查看，詢問2分/人次務對不起、謝謝、再見；3名病人，不符方合要求，面倡導“八聲”服務即：患者入院有迎聲，實地查看，詢問2分/人次巡視病房有親切稱呼聲，操作前有解釋3名病人，了解聲，操作中又安慰聲，操作失誤有致歉聲，服務情況，病人配合操作有真誠感謝聲，親人到來或節日滿意度，不符合有祝賀聲。要求。實行“五到位”全程優質服務，即就診有查3名病人詢問2分/人次人引，手續有人辦，住院檢查有人陪，困全程陪檢情況。難有人幫，出院有人送。一項做不

3、到位。紀上班不遲到，不早退，不無故請假。違反規定1分/人次律休假必須提前申請，夜班請假提前4小時違反規定1分/人次方申請。面上班要集中精力，不干私活，不脫崗，不違反規定1分/人次睡崗，不竄崗，不扎堆聊天，不看非業務書，不玩游戲，違反規定1分/人次兩人不同時坐一把椅子。不準坐候診椅。違反規定1分/人次繼準時參加院，科考試、考核成績A90分不參加考試5分/人次續缺考1分/人次教熟知本科各病種護理常規，提問回答流做不到2分/人次育禾1，有業務學習筆記。筆記記錄不認1分/人次真參加業務學習認真記錄。利用業余時間參做不到2分加醫院、科室業務活動。護理文件書寫質量考核標準項目工作內容缺陷內容扣分標準眉欄填

4、齊，圖表繪制清潔整齊，點圓線直無項目不全2分涂改，用藍鋼筆填寫，字跡工整。頁面欠整潔2分入院日期：每頁第一日填寫年-月-日，其余項目不全1分體只填寫日?？缒晏顚懩?月-日，跨月填寫月-日。內容填寫錯誤2分/項溫單住院天數：用藍筆填寫，從入院日起連續寫至出院日。內容填寫錯誤2分手術后天數：用藍筆填寫，以手術次日為第1日，連續寫至14日。若在14天內行第一次手術，則將第一次手術日數作為分母，第二次作分子填寫。填寫錯誤或缺項2分/處入院、手術、轉科、出院、死亡，用紅筆在項目不全1分相應時間內縱向頂格填寫，記錄時間具體到時和分；手術不記錄時間。未按規定正確填寫內容1分/處新入轉入患者當日填體溫、脈搏、

5、體重、血項目不全1分壓。未按醫囑執行2分/次遵醫囑測量記錄血壓、體重、出入量、大小便次數。填寫錯誤1分/次常規體溫每日測1次溫；新入院病人24小時測2次，連冊3天，改為常溫；未按規定執行2分凡體溫385c要有降溫標識；體溫在37.5C以上或35c以下，每日測4次溫，直至體溫恢復到35.1C-37.4C,連測3天，改為常溫。體溫彳氐于35C,則在相應的時間欄內用藍筆豎寫“體溫不升”。未按規定執行項目不全書寫繪畫錯誤2分1分1分/人次擇期手術：要記錄術前晚18:00及術前晨6:00的體溫、脈搏，繪制到相應時間欄內；術后3天，日測4次溫。未按規定執行填寫錯誤2分1分/人次如病人在測溫時，離開病房時，

6、如手術、或接受特殊治療時，體溫未測，體溫單不繪畫，但在護理記錄單、檢溫本上寫明原因。未按規定執行2分醫囑單進行各項處置時必須進行三查七對長期（應在1小時內執行）、臨時（應在15-30分內執行）醫囑處理及時，簽署時間、手寫簽名清晰。未按規定執行一處扣2分/處藥物過敏試驗陽性必須在醫囑單、病例首頁、一覽卡、床頭卡用紅筆以（+）表示并做醒目標識，陰性在醫囑單上用藍筆以（一）表不。書寫錯誤2分醫囑每日查對，每周總查對，有簽名記錄。未查對2分/次護理記基本要文字標點工整，清晰止確，眉欄填寫準確全面，無涂改，貼刮等痕跡，修改處雙橫線標識，并蓋章。不符合要求2分/處錄單求護理記錄客觀、及時、完整、表達準確，

7、語句通暢，關鍵詞字表達清楚，客觀病情變化按時間順序記錄，并同時記錄護理措施及效果。不符合要求1分/處遵醫囑執行的護理，記錄必須與醫囑相符與醫囑不符1分/處記錄體現?？铺攸c及病人個體化觀察指標，對特殊檢查治療有連續性觀察記錄。不符合要求1分/處護士簽名欄簽全名，護士長簽字規范符合要求。不符合要求1分/處一般護理記錄單首次護理記錄（新入、轉入）由當班者完成，內容全面準確。包括：生命體征、姓名、性別、年齡、入院時間、入院診斷、入院方式、主訴、既往重要病史、此次入院癥狀，入院后病情觀察，治療處置原則，護理措施及效果，飲食、護理級別、入院宣教、健康指導。未及時完成記錄內容不符和要求5分1分/處各項檢查的

8、異常結果、特殊用藥、臨床處置、護理級別更改時應隨時記錄。漏記一次2分首次記錄在病人入院后4小時內完成，特殊搶救病人，搶救后6小時內據實補記。無特殊情況隨時記錄。完成不及時5分/處一般情況下，一級護理每天至少記錄1次，二級護理一周記錄2次，三級護理一周記錄1次，須手術治療，手術前一日、手術當日，術后三日內，根據病情每天至少記錄1次，有病情變化隨時記錄。其中按級別完成的護理記錄應體現“生命體征”；臨時觀察的病情及治療、檢查結果記錄可不寫“生命體征”值漏記或記錄不及時1分/次手術及特殊檢查病人記錄去處、往返時間、麻醉方式、檢查、手術名稱、返回病房情況及注意事項、傷口情況、引流情況、治療及護理措施等。

9、記錄順序和記錄內容不符和要求1分/處轉入記錄：基本按新入院病人的護理記錄要求書寫，要寫明轉入原因、轉入方式、轉入后病人的病情觀察、治療及護理措施等。記錄順序和記錄內容不符合要求1分/處轉出小結：記錄病人住院中的病情、治療及護理措施，轉出原因，轉至科室的名稱，是否繼續治療，送達轉入科室等。記錄順序和記錄內容不符合要求1分/處出院小結：只要包括住院天數、治愈情況和出院后健康指導。，不符合要求1分/處護士記錄后及時簽全名。漏簽2分/次危重護理記錄單首次記錄內容同一般護理記錄，要求內容詳細完整未及時記錄，內容不符合要求5分/次1分/次詳細準確記錄生命體征，記錄時間應具體到時、分，一般情況卜至少每2小時

10、測量1次，夜間4小時記錄1次，病情變化隨時記錄。不按規定時間記錄記錄不符合要求2分/次1分/次病情欄內，應根據相應?？频淖o理特點書寫，客觀記錄患者24小時病情觀察情況、護理措施、和效果等。內容真實，全面不符合要求1分/處手術及特殊檢查患者應記錄手術名稱、去處、往返時間、檢查及生命體征、麻醉方式、麻醉清醒時間及切口情況，引流、皮膚情況，治療及護理情況等。記錄順序和記錄內容不符合要求1分/處詳細記錄24小時液體出入量，各班有液體出入量小結，并在雙紅線標以下統計，同時記錄在體溫單相應的欄目內。漏記錄記錄不符合要求3分/次1分/次搶救記錄：按時間順序，搶救過程及所采取的具體措施、具體時間、停止搶救時間

11、。不符合要求1分/處死亡：客觀記錄病人病情笠化、搶救措施、用藥及死亡時間。不符合要求1分/處手無論手術大小均有手術護理記錄單，術不符合要求1分/處術護理記錄單中增添器械和敷料時，要及時記錄。敷料包、器械包有火菌合格指7K卡（包括名稱、消毒時間、責任者）；植入體內器械有合格標識；并黏貼在手術護理記錄單背面。不符合要求的1分/處有手術前、術中、術后清點核對的物品名稱和數量不符合要求2分/處器械護士和巡回護士共同清點核對，詳細記錄，共同簽全名。缺項不符合要求1分1分/處術畢即完成記錄，隨病歷一同出手術室。不符合要求1分/處病房日志病人一般情況填全缺項1分臨床護理質量考核標準1、特護、一級護理考核標準

12、項目基本要求缺陷內容扣分病情觀察護理級別與病情、診斷、病歷相符，床頭卡內容填寫齊全，正確。無床頭卡內容不相符1分/次1分/項每日床頭交接班，內容包括：病情、治療、護理、皮膚情況等沒按要求做2分隨時觀察生命體征及病情變化，有連續性。不符合要求2分/次各種管道通暢、位置正確、并妥善固定，觀察引流物色、量、性狀并記錄。不符合要求2分/項經常巡視病房，及時發現護理問題（如液體外滲等），不符合要求2分/次記錄及時準確，簽全名。不符合要求2分/項出入量記錄準確無誤記錄不及時漏記、錯記1分/項5分/次了解病情及異?；炛笜瞬涣私饣蛄私獠蝗?分/項急救與治療進行各項處置時必須三查七對、核對卡填寫及時準確。用

13、藥、處置及時準確，合理安排（時間、順序、滴數、方法）不符合要求2分/項及時并看服到口，病人掌握特殊用藥的注息事項。不符合要求2分/次患者按醫囑接受各種治療到位（如吸氧、霧化、鼻飼、換藥）并有核對記錄不到位2分/項各種搶救儀器操作步驟掌握熟練（多功能監護儀、呼吸機、輸液泵）并有使用記錄不熟練2分/項明確治療及搶救用藥的目的和藥埋作用不符合要求2分/項熟練掌握本?？浦R和技能，緊急情況卜后一定的應受能力（休克、呼吸心跳驟停等）未做到2分/項患者病情變化時，護理措施得當（如高熱降溫等）措施不得當2分/次基礎護理患者臥位舒適，保持良好功能位不符合要求2分/項不能自理者護士協助服藥、洗漱、大小便、臥床病

14、人每2小時協助翻身一次，并有安全措施，無護理并發癥（如燙傷、墜床、拔管、壓瘡等）未做到不符合要求出現并發癥1分/項1分/項5-10分/次協助進餐，并觀察進餐情況。未做到2分患者頭發、手足清潔、胡須、指（趾）甲短。不符合要求1分/次/項患尚須卸清潔、皮膚清潔、無血、尿、便及月父布痕跡。不符合要求1分/次/項患者口腔清潔，口唇干裂者有處理措施不符合要求2分/項肛周及尿道口清潔、無異味。不符合要求2分/項床單位清潔、整齊、干燥、無污跡，每周更換被服一次，有污染時及時更換。不符合要求1分/次/項各種護理到位，做不到2分/項項目基本內容缺陷內容扣分標準晨房間整潔，晨間護理用物符合要求，一房間整體不整2分

15、/次間床一套桌，清潔、污物物品分別放置，潔2分/次護并使用污物袋。晨間護理用物1分/次理準備不符合要1分/次求未使用污物袋按自理程度協助患者洗臉、手、梳頭方協助患者方式2分/項法正確；按自理程度協助患者清潔口方法不止確腔；按自理程度協助患者排便方式正床單元不平整1分/人次確、背部按摩方法正確，床單兀平整無有渣屑1分/人次渣屑、被服整潔，無污跡。被服有污跡物品擺放整齊有序物品擺放雜亂1分/次無序床頭桌，各種管道、隔離帶、窗臺清潔為擦床頭桌、隔1分/次/項無垢。離帶、窗臺晚按時做晚間護理（時間）；按自理程度漏做3分/次間協助患者做好口腔、卸部、會陰、足的未按時做2分/次護清潔。協助患者一項1分/次

16、理不合格房間整潔房間整體不整2分潔床單元整潔，無渣屑。床單兀不整潔，1分有渣屑床頭桌清潔，物品擺放有序，調整室內床頭桌不潔，物1分空氣。品擺放雜亂無序1分室內通風不良晚間護理用物齊全用物不符合要2分求飲食飲食護理標記與醫囑，護理飲食本相不相符2分/處符，患者知曉患者不知曉2分/人次六潔足、頭發、口腔、會陰、皮膚、肛門清不符合要求1分/人/項四無潔二短手無血跡、無藥跡、無膠布痕跡、無污三無垢胡須短、指（趾）甲短無壓瘡，無墜床，無差錯。終末床單元終末處理及時，符合要求床單元終末處2分/次處理病室通風換氣無對流風置未執行或不及時2分/項不符合要求2分/室病室通風不良三及時及時治療處置，及時更換液體，及時消病人及家屬來1分/次毒、更換各種管道找護士詢問病人，更換液體不及時（或呼叫不及時到位）2分/次項目基本要求缺陷內容扣分標準基本知識了解院內感染相關制度掌握消毒隔離知識及消毒液的配制每項-2分工作人員進入治療室要衣帽整齊，戴口罩每項-1分治療室、換藥室布局合理，清潔區、污染區劃分明確每項-1分治療室每日清潔、無污跡；治療臺卸無多余物品，污物及時清理，患者及家屬不得入