1、婦科腹腔鏡一、腹腔鏡檢查(一)適應(yīng)癥1 .各種不明原因盆腔疼痛的鑒別診斷2 .開腹指征不確切的盆腔包塊性質(zhì)的鑒別診斷.3 .原因不明的少量腹腔內(nèi)出血的檢查.4 .原因不明的少量腹水的檢查.5 .原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕或不育的檢查.6 .異位妊娠的鑒別和診斷.7 .內(nèi)生殖器畸形的診斷,如子宮畸形、兩性畸形、R-K-H綜合征(Rokitansky-Kuster-Hausersyndrome)等.8 .子宮內(nèi)膜異位癥的診斷、分期及藥物治療后再次腹腔鏡檢查評估療效.9 .內(nèi)分泌疾病的診斷,如多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等.10 .盆腔惡性腫瘤二次探查的療效評估,以及卵巢癌的橫隔探查或腹腔液抽吸細(xì)胞學(xué)檢查.11

2、 .子宮穿孔的檢查及宮腔操作時的監(jiān)視,如子宮穿孔后的吸宮術(shù)、畸形及病理子宮的宮腔操作、宮腔鏡下電切.12 .尋找或取出迷路在腹腔內(nèi)的宮內(nèi)節(jié)育器或其他異物.13 .復(fù)孕手術(shù)前的評估.二禁忌癥1 .有嚴(yán)重的心血管疾病、肺功能不全.2 .各種類型的腸梗阻及彌漫性腹膜炎.3 .臍疝、膈疝、腹壁疝、腹股溝疝或股疝等.4 .腹部腫塊大于妊娠4個月或中、晚期妊娠者.5 .凝血功能障礙、血液病等.6 .既往有腹部手術(shù)史,有廣泛的腹壁疤痕或腹腔內(nèi)廣泛粘連者.7 .過度肥胖或過度消瘦者.8 .局限性腹膜炎.9 .年齡大于60歲婦女.二、腹腔鏡手術(shù)I類：1 .囊腫的細(xì)針穿刺：如黃素囊腫、卵巢冠囊腫的穿刺,2 .活組

3、織檢查：如卵巢的或組織檢查.3 .局部注藥：如異位妊娠或滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤局部注射氨甲喋吟MTX或5氟尿喀暖5-Fu等藥物.4 .輕度盆腔粘連別離,如膜狀粘連或少量的索狀粘連.5 .美國生育協(xié)會AFS評分為I一口級的子宮內(nèi)膜異位癥的激光或電凝治療.6 .多囊卵巢綜合征的腹腔鏡下治療.7 .黃體破裂的局部止血及腹腔清理.E類：1 .輸卵管妊娠的輸卵管線性切開取胚囊術(shù).2 .卵巢囊腫剜出術(shù),如卵巢巧克力囊腫、皮樣囊腫.3 .輸卵管或卵巢良性腫瘤B超檢查為液性暗區(qū),囊壁薄,單房直徑v8cm,CA25測定值在正常范圍等切除術(shù).4 .附件切除術(shù).5 .腹腔鏡下輸卵管絕育術(shù).6 .中、重度盆腔粘連的松懈術(shù)和腹腔

4、粘連的別離.7 .子宮穿孔的創(chuàng)口修補(bǔ)術(shù).8 .局部不孕癥的治療,如輸卵管造口術(shù).9 .子宮復(fù)位手術(shù),如子宮懸吊術(shù).11 .輔助生育技術(shù),如腹腔鏡下卵細(xì)胞的收集,配子輸卵管內(nèi)移植.12 .子宮內(nèi)膜異位癥AFSIIV級的治療.4類:1 .較大壁間肌瘤的挖出術(shù)肌瘤直徑5cm.2 .子宮次全切術(shù)及子宮切除術(shù)SEMK.3 .腹腔鏡輔助下的陰式子宮切除術(shù)LAVH.IV類：盆腔淋巴結(jié)去除術(shù).二禁忌癥1 .同腹腔鏡檢查.2 .盆腔惡性腫瘤現(xiàn)仍作為腹腔手術(shù)的禁忌癥.3 .無生育要求的子宮內(nèi)膜異位癥,且病癥重、子宮大、疑為肌腺瘤,雙側(cè)較大巧克力囊腫,宮旁明顯增厚,病灶已侵入后穹隆者.4 .異位妊娠患者有休克,且包

5、塊5cm,間質(zhì)或闊韌帶內(nèi)妊娠,粘連重者.5 .肌瘤數(shù)多于3個,單個直徑8cm,作為子宮肌瘤剜出術(shù)禁忌癥.6 .對于大的子宮肌瘤及肌瘤位于血管附近者,選擇LAV蝕謹(jǐn)慎°三、術(shù)前準(zhǔn)備一病人準(zhǔn)備1 .常規(guī)檢查：血常規(guī)、血小板、出凝血時間、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能及肝炎病毒抗原與抗體、腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸片或胸透、B超、宮頸刮片、白帶常規(guī)等檢查.2 .血?dú)夥治觯嚎梢尚姆喂δ芮芳颜呒澳挲g大于60歲婦女常規(guī)行該項(xiàng)檢查.3 .病員精神準(zhǔn)備：病員于術(shù)前應(yīng)對手術(shù)有一大致了解,便于術(shù)中更好的配合及術(shù)后恢復(fù).4 .皮膚準(zhǔn)備：按腹部及外陰手術(shù)常規(guī),特別要注意臍部的清潔.5 .陰道準(zhǔn)備：術(shù)前1天陰

6、道沖洗1次.6 .腸道準(zhǔn)備：手術(shù)日晨灌腸1次.術(shù)前禁食6小時四、導(dǎo)尿管的留置診斷性腹腔鏡手術(shù)時間較短,可在術(shù)前排空膀胱,而腹腔鏡手術(shù),術(shù)前需留置導(dǎo)尿管.五、操作步驟1 .放置舉宮器：常規(guī)消毒外陰及陰道,放置舉宮器使子宮位置固定為前位,手術(shù)時根據(jù)需要而活動.2 .常規(guī)消毒皮膚：其范圍如腹部手術(shù)要求,特別注意臍孔及擬準(zhǔn)備穿刺處.3 .在臍孔下部觸摸腹主動脈要求,將需使用器械按順序排列,有齒鑲、尖手術(shù)刀、彎止血鉗、Veress針、裝有生理鹽水的玻璃小針筒、穿刺器及腹腔鏡.5 .切口選擇：于臍孔下緣或臍孔內(nèi)下切開皮膚及皮下組織,血管鉗別離皮下脂肪,直達(dá)腹直肌前鞘,行其他部位穿刺時也應(yīng)該盡量避開血管.6

7、 .穿刺前先檢查Veress針彈簧是否完好,關(guān)閉通氣活塞是否靈活.于臍孔切口處將Veress針穿入腹腔.Veress針進(jìn)入腹腔的客觀指示如下：(1) Veress針穿過腹直肌前鞘及腹膜時有落空感.(2) Veress針進(jìn)入腹腔后,由于腹腔內(nèi)壓,氣體被吸入,可聞及柔和的嘶嘶聲.(3) Veress針尾連接含有生理鹽水的小針筒,提起腹壁后造成負(fù)壓,那么針筒生理鹽水自動徐徐進(jìn)入腹腔,針筒內(nèi)液平面逐漸下降.(4)患者呼吸時,CO機(jī)壓力表隨呼吸動作而擺動,其擺動幅度隨呼吸深淺而定.(5)注氣時CO壓力表讀數(shù)小于1012mmHg.(6)隨CO氣體的注入,受檢查者逐感腹脹,有時感右肩部疼痛(全麻者除外),檢

8、查腹部呈均勻膨隆,叩診呈鼓音,肝濁音界消失.(7)充氣：Veress針末端連接CO導(dǎo)管接頭.一般診斷性腹腔鏡充CG2升左右.腹腔鏡下手術(shù)宜采用連續(xù)充氣裝置,因其可自動限制壓力較平安.(8)隨腹腔鏡輸入CO氣體增多,至近于完成人工氣腹時,將病人逐漸轉(zhuǎn)成頭低臀高位,與水平角度呈約30度角.假設(shè)手術(shù)時間長者可適當(dāng)降低角度或平臥位.(9)充氣完畢,拔除Veress針.于臍孔處切口置入11m信徑穿刺套管針.穿刺時術(shù)者左手提起腹壁,右手持穿刺器,末端置于右手掌心,右手食指伸直,防止用力過猛致使穿刺器損傷腹腔內(nèi)臟器.套管針須按“Z字形插入技術(shù)逐步經(jīng)腹壁推進(jìn),插入時禁忌忽然用力.通過腹直肌前鞘及腹膜也有落空感

9、.(10)拔除針芯,此時也有腹腔內(nèi)氣體漏出腹腔時的出氣聲,腹腔鏡連接光纜線.先翻開電源,見有光亮,在插入腹腔進(jìn)行檢查或手術(shù)操作.六、手術(shù)注意點(diǎn)1 .Veress針穿刺時,如果穿透皮膚、筋膜及其下腹膜的軸愈接近垂直,就愈能發(fā)揮彈簧功能.2 .使用電凝器止血時,要懸空,不要碰到金屬器械,也不要碰到周圍組織,以免造成組織損傷,必要時放置無損傷抓鉗,提開組織.3 .采用套圈切除卵巢、附件或輸卵管時,須應(yīng)用23道內(nèi)套圈結(jié)扎,且不要在同一位置上,以免抽不緊活結(jié).4 .腔內(nèi)縫合時,以3mm寺針器挾持內(nèi)縫可吸收縫線,經(jīng)放置器導(dǎo)引入腹腔內(nèi),并與另一5mm寺針器配合縫合.縫合時須預(yù)防將周圍組織一并帶入.5 .離斷

10、組織時,殘端離最外端套圈的距離不應(yīng)小于5mm必要時殘端電凝增強(qiáng)止血效果.6 .操作結(jié)束,取出套管針前緩慢排出腹腔內(nèi)CO氣體,放入針芯與套管一起拔出.7 .術(shù)畢可放置腹腔引流管,以利于術(shù)后恢復(fù).七、術(shù)中監(jiān)測診斷性腹腔鏡局部病例可在局麻下完成,對病人心肺功能干擾最少,術(shù)中與術(shù)后不需要特殊設(shè)備及監(jiān)護(hù).手術(shù)腹腔鏡采用全麻較普遍,術(shù)中必須全面監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏及呼吸音、心音,以及時發(fā)現(xiàn)血壓波動、氣栓、心律不齊等,有條件應(yīng)作心電監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測.硬膜外麻醉引起血壓下降及呼吸困難的時機(jī)較多,術(shù)中需密切監(jiān)測血壓、脈搏及呼吸變化,隨時發(fā)現(xiàn)問題及時處理.腹腔鏡手術(shù)術(shù)中血糖可升高,對于糖尿病者,需注意血糖監(jiān)測

11、.八、手術(shù)并發(fā)癥及其防治腹腔鏡操作無論是診斷性或者是手術(shù)操作都屬于一種損傷性技術(shù),在操作過程中可出現(xiàn)一些并發(fā)癥,先將較常見的例舉如下.1 .氣腫：氣腫常出現(xiàn)于腹膜外腹直肌鞘后,亦可進(jìn)入皮下甚或縱隔.病人感覺注氣時腹痛明顯,檢查腹部可見膨隆不對稱.氣腫是完全可以預(yù)防的,主要是學(xué)會準(zhǔn)確判斷氣腹針進(jìn)入腹腔內(nèi)的征象如前所述.氣腹針確切在腹腔內(nèi)才能充氣.氣腫發(fā)生時,應(yīng)停止注氣,一般不需處理,氣體均會自行吸收.2 .氣栓：多因氣腹針刺入血管,氣體誤入血循環(huán)所致,很罕見.發(fā)生時病人感覺胸悶、胸痛,檢查見病人呼吸困難,隨即出現(xiàn)紫絹,嚴(yán)重者可立即死亡.防治要點(diǎn)：在氣腹注氣前,用空針回抽,無回血,方可注氣,一旦發(fā)

12、生氣栓,立即停止注氣,對癥治療及注射解痙、擴(kuò)血管藥物.3 .出血：出血是腹腔鏡手術(shù)死亡的主要原因之一.可因注氣引起的臟器、組織的撕裂,或因器械直接損傷組織及血管.小的出血點(diǎn)可用電凝、激光或縫合止血,嚴(yán)重出血需立即開腹止血.預(yù)防的關(guān)鍵式嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥,操作輕柔,術(shù)者應(yīng)熟悉局部解剖,穿刺時盡量避開血管.4 .內(nèi)臟損傷：易發(fā)生損傷的臟器是腸管、膀胱及子宮,損傷后易導(dǎo)致出血或感染,故需及時處理.預(yù)防方法如下.(1)嚴(yán)格掌握禁忌癥,有腹腔嚴(yán)重粘連者不行該手術(shù).(2)氣腹形成不好者不勉強(qiáng)操作.(3)操作前需經(jīng)良好的技術(shù)培訓(xùn),熟練掌握操作技能.(4)使用高頻電刀、電凝或激光時,避開周圍組織,目標(biāo)準(zhǔn)確

13、.5 .感染：一般不多見,偶爾在原有感染的病例,術(shù)后仍可能有感染.不按常規(guī)消毒器械或操作時缺乏無菌觀念,也是易發(fā)生術(shù)后感染的原因.預(yù)防的方法是嚴(yán)密消毒手術(shù)器械,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,術(shù)后應(yīng)適量抗生素,特別是對于原有感染的病例,術(shù)后需增強(qiáng)抗炎6 .心肺功能障礙：婦科腹腔鏡可因氣腹、頭低臀高位的影響,使得回心血量增加、橫隔上升,發(fā)生心肺功能障礙,一旦術(shù)中發(fā)生這種并發(fā)癥,應(yīng)立即停止手術(shù)操作,積極搶救心肺衰竭.預(yù)防的關(guān)鍵式要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥,特別是對于曾經(jīng)發(fā)生過心肺衰竭而目前心肺功能正常者,以及年老體弱者更應(yīng)嚴(yán)格掌握指征,同時增強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù).九、術(shù)后護(hù)理1 .病情觀察：診斷性腹腔鏡手術(shù)后46小時、手術(shù)腹腔鏡術(shù)后12小時內(nèi),嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸變化,有腹痛者可服止痛片,嚴(yán)重者注射止痛針,術(shù)后46小時拔除導(dǎo)尿管勸其排尿.行子宮切除者適當(dāng)延長導(dǎo)尿管留置時間.2 .適當(dāng)活動：一般術(shù)后46小時可鼓勵病人下床活動,以減輕腹脹.3 .飲食與休息：一般術(shù)后不需禁食.全麻者清醒后即可進(jìn)食.持續(xù)硬腦膜外麻醉者,術(shù)后6小時可進(jìn)半流質(zhì)飲食,一般病人需觀察1224小時,無不良感覺即可出院.腹腔鏡下手術(shù)者,可適當(dāng)延長