1、老年人合理用藥第一節(jié) 概 述 合理用藥，就是指安全、有效、經(jīng)濟(jì)、必需的個(gè)體化給藥。現(xiàn)在，國(guó)內(nèi)常用的藥物已達(dá) 7000種之多。在 21 世紀(jì)，藥物治 療仍然是醫(yī)療中的重要手段。 但藥物治療中的不合理用藥現(xiàn)象， 如濫 用藥物，浪費(fèi)藥品，延誤治療，藥療事故，藥源性疾病等還較嚴(yán)重， 藥害危及 人類(lèi)健康與生命安全，增加了有限的社會(huì)資金和人類(lèi)生存 空間日益匱乏的資源負(fù)擔(dān)。因此，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、必需的合理用 藥就具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。隨著年齡的增大， 老年的機(jī)體各重要器官的生理功能和解剖結(jié)構(gòu) 都有不同程度的衰退， 因而使老年人對(duì)藥物在其體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)、 藥效 學(xué)及藥物的不良反應(yīng)和毒副作用等都可產(chǎn)生一系列不同于

2、年輕人的 變化，使老年人藥物的治療量和中毒量更加接近； 加之絕大多數(shù)老年 人易患多種疾病， 需同時(shí)用多種藥物進(jìn)行治療， 這樣易造成藥物之間 的相互作用，也可能增加藥物毒副反應(yīng)的發(fā)生率；再者，老年人之間 的個(gè)體差異。總之，老年人因生理變化 造成的用藥特殊性使老年人 的合理用藥，個(gè)體化給藥顯得尤為重要。第二節(jié) 老年人生理特征的改變與合理用藥 老年人隨著年齡的增大， 身體的各重要器官都會(huì)發(fā)生明顯的生 理功能和解剖結(jié)構(gòu)的不同程度的變化、衰退。因此，老年人要合理用 藥。這些變化一）神經(jīng)系統(tǒng)衰老時(shí)， 老年人的中樞神經(jīng)會(huì)有某種病理變化的緩慢發(fā)展， 使老 年人的神經(jīng)系統(tǒng)功能減退直至喪失， 出現(xiàn)從對(duì)近期的記憶受

3、損， 逐漸 發(fā)展到癡呆狀態(tài)。老年人神經(jīng)系統(tǒng)改變對(duì)用藥的影響，有；（1）因記憶力變差引起服藥差錯(cuò)。 對(duì)需要有穩(wěn)定血藥濃度的藥物 常會(huì)因漏服而出現(xiàn)病理癥狀，或因多服而出現(xiàn)毒副反應(yīng)。（2）對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有毒性的藥物應(yīng)慎用，因其毒性往往增加。（二）心血管系統(tǒng) 衰老時(shí)，老年人的心臟血管硬化，會(huì)使外周阻力升高，而調(diào)動(dòng)脈 壓的壓力感愛(ài)器就位于主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇上， 因而使壓力感受器所 感受到的壓力降低，老年人易出現(xiàn)體位性低血壓。老年人心血管系統(tǒng)的改變對(duì)用藥的影響，有：（1）慎用降壓藥和利尿劑，以避免引起體位性低血壓。（2）應(yīng)注意甲亢和感染，特別是肺部感染等疾病的控制，并注意 輸液用量。（三）腎臟 衰老時(shí)，老年人

4、會(huì)腎血管硬化和萎縮，腎小球?yàn)V過(guò)率降低。這些 變化會(huì)影響到老年人的內(nèi)環(huán)境適應(yīng)機(jī)制。老年人腎臟的改變對(duì)用藥的影響，有；（ 1）對(duì)需經(jīng)腎臟消除的藥物應(yīng)調(diào)整劑量。如 ; 氨基苷類(lèi)抗生素、（慶大霉素）非類(lèi)固醇消炎藥、利尿藥，利尿藥主要是降低腎小球?yàn)V 過(guò)。造影劑，造影劑能形成微栓，使腎功能下降。（2）應(yīng)密切注意觀察體液和電解質(zhì)平衡，以防止其紊亂。（四）消化系統(tǒng)衰老時(shí)，會(huì)使老年人的味覺(jué)減退，胃粘膜萎縮，胃酸分泌減少， 腸蠕動(dòng)減慢。老年人消化系統(tǒng)的改變對(duì)用藥的影響，有：（1）慎用易引起便秘不良反應(yīng)的各種藥物。如：抗組胺藥、抗震顫 麻痹藥、解痙劑等。（2）使用主要經(jīng)肝臟代謝的藥物，必要時(shí)需調(diào)整劑量。如；治療糖

5、尿病的藥物、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物。（五）血液系統(tǒng)衰老時(shí)，老年人的造血組織的總量會(huì)有所減少。老年血液系統(tǒng) 的改變對(duì)用藥的影響，主要為慎用有骨髓抑制不良反應(yīng)的藥物。如； 氯霉素。（六）免疫系統(tǒng)衰老時(shí)， 老年人的胸腺萎縮胸腺激素分泌減少。因此， 老年人的 免疫功能下降，抗病能力下降。所以，老年人要注意運(yùn)用增強(qiáng)免疫功 能 的藥物。（七）其他（1）組織的感受性：隨著增齡，老年人的機(jī)體對(duì)藥物的感受性也 有改變，對(duì)有些藥物的感受性增強(qiáng)，常用量也能出現(xiàn)過(guò)量反應(yīng)如；甲狀腺素、洋地黃等。(2)藥物的耐受性： 老年人對(duì)藥物耐受性降低， 如；一種利尿劑、 一種鎮(zhèn)靜劑分別服用時(shí)， 可能耐受良好， 能達(dá)到各種藥物治療的預(yù)期 效

6、果；若同時(shí)應(yīng)用就可能出現(xiàn)體位性低血壓。電解質(zhì)紊亂。第三節(jié) 老年人藥動(dòng)學(xué)的改變與合理用藥 老年人隨著年齡的增大，他們機(jī)體的各重要器官都會(huì)發(fā)生明顯的生 理功能和解剖結(jié)構(gòu)的變化衰退。老年人這種生理特征的變化 可以引 起藥物在其體內(nèi)的吸收、 分布、代謝和排泄整個(gè)藥物動(dòng)力學(xué)過(guò)程的改 變。(一) 吸收由于老年人胃腸道功能發(fā)生改變， 所以會(huì)影響藥物的吸收， 其中 主要是主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收過(guò)程減慢。老年人胃腸道功能的變化有：(1)胃pH升老年人胃壁細(xì)胞功能降低，胃粘膜逐漸萎縮，使基礎(chǔ)及最大胃酸 分泌減少，使胃液pH升高。這對(duì)藥物的解離和溶解有明顯的影響，因而影響藥物在胃腸道吸收。( 2)、胃排空速度減慢 由于老年人

7、胃腸粘膜及肌肉萎縮，可使胃的蠕動(dòng)減慢，使胃排 空速度變慢，因而使藥物在胃腸道停留時(shí)間延長(zhǎng)， 有利于藥物的吸收。( 3 ) 、胃腸道吸收表面和有吸收功能的細(xì)胞減少影響藥物在胃腸 道吸收。綜上所述，一些通過(guò)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制吸收的藥物和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如半乳糖、葡萄糖、維生素B鐵及鈣在老年人吸收減少。（二）、分布。人進(jìn)入老年后：體液總量漸減。體內(nèi)脂肪逐漸增加。同時(shí)血漿白蛋白含量也隨年齡增長(zhǎng)而降低。老年人這些身體組織構(gòu)成的改變，使一些藥物在其體內(nèi)的分布 也發(fā)生改變?nèi)纾海?）脂溶性藥物在老年人易分布到周?chē)緝?nèi)，分布容積增加。 如；安定、苯巴比妥、利多卡因等，在脂肪組織中暫時(shí)蓄積，給藥時(shí) 間間隔要延長(zhǎng)。（2）水溶性

8、藥物；分布容積減少，血藥高 峰濃度增加。如；地高 辛、哌替啶、對(duì) Z 酰氨基酚等，應(yīng)適當(dāng)減少劑量。（3）老年人由于血漿白蛋白的含量減少了，與白蛋白結(jié)合的藥物 的結(jié)合量減少，故血藥濃度增大，易致毒性反應(yīng)。如；磺胺類(lèi)、華法 林、哌替啶、苯妥英鈉等，應(yīng)注意減少劑量。總之，老年人身體組織構(gòu)成的改變，引起了所用藥物在體內(nèi)分布 容積的改變。會(huì)導(dǎo)致藥物療效的強(qiáng)度改變，因此，老年人用藥，應(yīng)注 意改變老年人用藥的劑量和給藥時(shí)間間隔， 特別是藥效強(qiáng)， 毒副作用 劇烈的藥物。（三）、代謝 許多藥物在肝臟和其他組織器官經(jīng)微粒體藥物代謝酶系（如：細(xì)胞色素P450）、非微粒體酶系及其他酶等進(jìn)行氧化、還原、水解和結(jié) 合等代

9、謝，隨著年齡增長(zhǎng)， 老年人的肝臟也發(fā)生多方面的變化，主要有：（1）肝臟重量減輕，約減少 20%。（2）肝血流量減少，約減少 40%一 50%。（3）功能性肝細(xì)胞減少。（4）白蛋白與凝血因子的生成減少。（5）肝臟的藥酶活性降低。P450酶的生成與活性隨增齡而降低。老年人這些生理學(xué)方面的改變，對(duì)主要經(jīng)肝臟代謝而滅活或者經(jīng) 肝臟活化而顯藥效的藥物影響較大。 因此，給老年人應(yīng)用此類(lèi)藥物時(shí)， 應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量如；（ 1）老年人代謝茶堿的功能下降約 45%。（ 2）氨基比林隨增齡而降低。（ 3）奎尼丁、西咪替丁、普萘洛爾、利多卡因、巴比妥類(lèi)的代謝也 明顯降低 T1/2 延長(zhǎng)，易在體內(nèi)蓄積，產(chǎn)生毒副作用。總之

10、，老年人應(yīng)用主要經(jīng)肝臟代謝的藥物時(shí)，應(yīng)減少劑量，一般 為青年人的 1/2 一 1/3 劑量，用藥時(shí)間間隔也應(yīng)延長(zhǎng)。 特別是已有肝 病存在的老年患者，用藥更應(yīng)注意用藥劑量和給藥時(shí)間間隔。（ 四）、排泄老年人腎血流量?jī)H為成人的 50%，有功能的腎小球數(shù)減少，腎 小球的濾過(guò)、腎小管的分泌與重吸收功能均降低。因此，主要以原型 經(jīng)腎臟排泄的藥物或腎毒性大的代謝物，能使藥物的腎清除率降低， T1/2 延長(zhǎng)，引起藥物在體內(nèi)蓄積，增加毒副反應(yīng)。如；別嘌呤醇、 苯巴比妥、地高辛、呋噻米、西米替丁、氨基苷類(lèi)抗生素、青霉素 G 及大劑量服用頭孢菌素類(lèi)、 呋南妥英、等，給老年人應(yīng)用這些藥物時(shí)， 應(yīng)注意調(diào)整劑量和給藥時(shí)

11、間間隔。 有條件的最好測(cè)血藥濃度水平減少 毒副反應(yīng)發(fā)生。第四節(jié) 老年人藥效學(xué)的改變與合理用藥 老年人的靶組織、靶器官、靶細(xì)胞對(duì)藥物的敏感性怎樣呢？即 在相同的血藥濃度下，藥物效應(yīng)如何？即藥效學(xué)作用如何？（一）、老年人對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的反應(yīng)變化 老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)比其他系統(tǒng)更易發(fā)生功能障礙。老年人 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化造成老年人對(duì)中樞神經(jīng)抑制藥的敏感性增高。 如；地西泮、嗎啡、巴比妥類(lèi)、利眠寧等的敏感性高于年輕人，老年 患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率增多， 一般用藥劑 量為年輕人的 1/2 。（二）、老年人對(duì)心血管系統(tǒng)藥物反應(yīng)的變化 老年人心血管系統(tǒng)無(wú)論在結(jié)構(gòu)上和功能上均產(chǎn)生了明

12、顯的改 變。老年人的心血管功能減退， 血壓調(diào)節(jié)功能降低， 凝血功能減弱等， 這一系列改變均可影響到藥物的效應(yīng)、毒副反應(yīng)的發(fā)生。如；（1）洋地黃：老年人對(duì)洋地黃正性肌力作用敏感性降低，而毒 性敏感性增加，因此，應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)特別注意劑量，個(gè)體 化給藥。（2）降壓藥：易致體位性低血壓。特別是服用B受體阻滯劑、 腎上腺能神經(jīng)阻滯劑時(shí)，更易發(fā)生。用B受體阻滯劑時(shí)注意不能突然 停藥否則可出現(xiàn)心悸、 出汗、血壓升高， 甚至高血壓危象等停藥反應(yīng)。對(duì)于老年人高血壓的治療， 一般應(yīng)以利尿劑類(lèi)藥物為基礎(chǔ)， 輔以其他 降壓藥。利尿劑應(yīng)以小劑量開(kāi)始， 一般為年輕人的 1/2 ，在早晨服藥。（三）、老年人對(duì)降血

13、糖藥和糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的反應(yīng)變化（ 1）糖尿病的發(fā)病與年齡密切相關(guān)。近年老年糖尿病患病率較 高，因此，使用胰島素和口服降糖藥者較多，而老年人的中樞神經(jīng)系 統(tǒng)對(duì)低血糖非常敏感， 在胰島素制劑中， 長(zhǎng)效制劑最易引起低血糖反 應(yīng)，而在口服降血糖藥中，以磺尿類(lèi)的：長(zhǎng)效類(lèi)氯磺丙脲（P-607）、格列苯脲（優(yōu)降糖）最甚至。故老年糖尿病患者不宜應(yīng)用此藥。而一 般應(yīng)選用作用溫和、短效的藥物制劑。如：格列吡嗪（美吡達(dá)） 、格 列喹酮（糖適平）。（四）、老年人對(duì)口服抗凝血藥反應(yīng)性變化 老年對(duì)華法林的敏感性隨年齡增大而增強(qiáng)， 老年患者服用華法林 后，其作用和不良反應(yīng)均增強(qiáng)。因此，老年患者應(yīng)用華法林劑量應(yīng)減 少，并在

14、用藥過(guò)程中觀察出血跡象（血尿、大便隱血） 、常測(cè)凝血時(shí) 間及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（PT-INR）治療范圍2,0秒左右。第五節(jié)、老年人用藥的基本原則 老年人由于生理學(xué)、 解剖學(xué)的改變所引起的藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)的變 化會(huì)使老年患者用藥有其特點(diǎn)，即老年人用藥的基本原則。（ 1） 必須在診斷明確的前提下選擇用藥，嚴(yán)防濫用藥物。（ 2） 治療必須用藥時(shí)，應(yīng)用的藥物種類(lèi)不宜過(guò)多。（ 3） 治療必須用藥時(shí)，應(yīng)選擇最小的有效劑量。（ 4） 肝腎功能不佳者，對(duì)應(yīng)用的藥物要做適當(dāng)?shù)膭┝空{(diào)整。最好進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，實(shí)行個(gè)體化給藥。（ 5）治療中，應(yīng)根據(jù)個(gè)體老年病人的特點(diǎn)選用適宜的劑量與劑 型。（ 6）治療中，應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)調(diào)

15、整劑量，更換藥物或停止用藥。（ 7）老年病切忌用補(bǔ)藥。第六節(jié) 藥物相互作用老年人易同時(shí)患多種疾病， 因此，需同時(shí)應(yīng)用多種藥物進(jìn)行治療 在人體內(nèi)既產(chǎn)生有益的相互作用，又產(chǎn)生不利的相互作用。因此，對(duì) 老年病人我們應(yīng)盡量避免應(yīng)用易產(chǎn)生不利的相互作用的藥物同時(shí)使 用，且使用藥物的種類(lèi)越少越好。目前老年人使用最多的藥物是心血管系統(tǒng)藥物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥 物、消炎止痛藥及利尿藥。（一）心血管系統(tǒng)藥物（1）奎尼丁與地高辛同用，地高辛的血藥濃度增高，在老年人尤 為明顯。（2）強(qiáng)心苷類(lèi)與排鉀性利尿藥合用時(shí)，必須注意及時(shí)補(bǔ)鉀，否則 易導(dǎo)致心律失常。（ 3）口服抗凝血藥與抑制血小板功能的藥物同用，會(huì)增加出血 的危險(xiǎn)性

16、。因老年人對(duì)口服抗凝血藥的敏感性增強(qiáng)，因此，用量應(yīng)該 減少。（ 4）地高辛與甲氧普胺類(lèi)合用，會(huì)減少地高辛的吸收而影響其 療效，因?yàn)榧籽跗瞻芳铀倌c道的蠕動(dòng)，減少地高辛的吸收，因此，當(dāng) 治療效果欠佳是可考慮加用地高辛的用量。（5）B受體滯劑與巴比妥類(lèi)合用會(huì)加速B受體阻滯劑的代謝， 降低療效。因此，同用時(shí)要增加B受體的用量。（ 6）普萘洛爾與氯丙嗪合用，會(huì)抑制普萘洛爾的代謝。增加普 萘洛爾的血濃度， ，更加劇了對(duì)血管的抑制， 可引起老年人心率緩慢， 血壓下降，甚至體克。因此，因減少普萘洛爾的用量。（二）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物 老年期的中樞神經(jīng)系統(tǒng)比其它系統(tǒng)更易發(fā)生功能障礙， 聯(lián)合用藥 不良反應(yīng)增多。（

17、1）丙戊酸與苯巴比妥同用，使苯巴比妥的血藥濃度增高，因 此，應(yīng)減少使用苯巴比妥用量。（三）、消炎止痛藥 老年人常患風(fēng)濕類(lèi)疾病，常需用激素及非激素類(lèi)藥物。（ 1）糖皮質(zhì)激素和苯巴比妥或苯妥英鈉同用，由于苯巴比妥或 苯妥英鈉對(duì)肝臟微粒體酶的誘導(dǎo)作用， 可加速激素在體內(nèi)的消除， 使 其療效降低。因此，因增加激素用量，（ 2）激素與阿司匹林合用，可使阿司匹林的生物轉(zhuǎn)化加速，血 藥濃度降低，治療效果降低，因此，應(yīng)適當(dāng)增加阿司匹林的劑量。（四）、利尿藥 排鉀利尿藥（噻嗪類(lèi)）與其他排鉀藥物如；腎上腺皮質(zhì)激素、兩 性霉素B合用時(shí)，丟失鉀加重。另外一些有腎毒性的藥物，如；四環(huán) 素、氨基苷類(lèi)及頭孢菌素與少數(shù)利尿藥

18、同用，可使腎毒性損害加重； 呋噻米或依他尼酸引起的聽(tīng)力與前庭功能損害， 可因與氨基苷類(lèi)同用 而加重，二者禁合用；噻嗪類(lèi)利尿藥可減少鈣的腎排出，若同時(shí)補(bǔ)鈣 可導(dǎo)致血鈣過(guò)高。（五）、其它（1）不宜與牛奶同服的藥物；如；地高辛和洋地黃毒苷：牛 中的的鈣離子可增加該類(lèi)藥物的毒性， 甚至引起強(qiáng)心苷中毒， 故服藥 期間不要喝牛奶。 四環(huán)素類(lèi)； 可與牛奶中的鈣離子在腸道形成絡(luò)合 物，減少吸收，降低療效。含鐵藥物；牛奶中的鈣離子與鐵劑在十 二指腸吸收部位發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)，使鐵劑吸收減少，降低療效。左旋多巴： 牛奶在腸道內(nèi)可分解產(chǎn)生大量的氨基酸、 阻礙左旋多巴在腸道的吸降 低療效。（2）不宜與酒同服的藥物：氯丙嗪、苯巴

19、比妥、地西泮等可 使中樞抑制作用明顯增加，引起嚴(yán)重的呼吸抑制，甚至中毒死亡。 甲硝唑、咲喃唑酮：服用其間飲酒，可發(fā)生戒酒反應(yīng)。格列本脲、 胰島素；服藥或注射時(shí)飲酒，前者可引起嚴(yán)重體位性低血壓，后者可 致嚴(yán)重低血糖。服用阿司匹林類(lèi)藥物時(shí)飲酒，可引起或加劇胃出血。第七節(jié)老年人應(yīng)用藥物的不良反應(yīng)多數(shù)研究認(rèn)為， 在老年人中，藥物不良反應(yīng)比年輕人多見(jiàn)，且隨 年齡增高而增多。現(xiàn)介紹幾種常用藥加以防范。（一）硝酸酯類(lèi)： 長(zhǎng)期用藥可產(chǎn)生耐藥，間歇用藥時(shí)可出現(xiàn)反跳 現(xiàn)象和零時(shí)效應(yīng)，因此，對(duì)長(zhǎng)期使用硝酸酯類(lèi)的老年人，在停藥前逐 步減量以防反跳現(xiàn)象。另外，可通過(guò)調(diào)整給藥次數(shù)和時(shí)間，合用含疏 基的ACEI （血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑）來(lái)補(bǔ)充疏基以及與其它非硝酸酯類(lèi) 擴(kuò)血管藥物交替使用，來(lái)避免耐藥性和零時(shí)效應(yīng)。（二）洋地黃： 洋地黃的最合適的劑量與中毒劑量有相當(dāng)大的 重疊，因此，測(cè)量洋地黃濃度僅起到參考作用