1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南【概述】系統(tǒng)性紅斑狼瘡 (SLE) 是一種自身免疫性結(jié)締組織 病，大量致病性自身抗體和免疫復(fù)合物形成， 造成組織損 傷，出現(xiàn)多個(gè)系統(tǒng)和器官損害。 女性發(fā)病率高， 約占 90， 近五年重慶地區(qū)女性發(fā)病率約為 77%，平均年齡 10.7 歲。 我國患病率約 7/1 萬，兒童 SLE 的患病率約為 萬。特點(diǎn)：自發(fā)性起病， 病情遷延反復(fù)， 與其他自身免疫 病有交叉重疊現(xiàn)象， 患者血清中有多種抗細(xì)胞核、 細(xì)胞漿 等成分的抗體， 多數(shù)患者血清補(bǔ)體降低， 腎小球內(nèi)有免疫 球蛋白和補(bǔ)體的沉積， 電鏡下可見電子致密物沉積， 激素 和免疫抑制劑治療有效。【診斷】依據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2、(ACR 1997)1. 蝶型紅斑；2. 盤狀狼瘡；3. 日光過敏；4. 口腔潰瘍；5. 關(guān)節(jié)炎；6. 漿膜炎：胸膜炎或心包炎；7腎病變：蛋白尿0.5g/24h或持續(xù)+，管型：紅細(xì) 胞、顆粒或混合性管型；8.神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐或精神癥 狀（除外藥物或其他原因）；9血液學(xué)異常：溶血性貧血；白細(xì)胞 4.0x109/L至少 2次以上；淋巴細(xì)胞 1.5X109/L ；血小板減少100x109/L ；10. 免疫異常：抗dsDNA抗體效價(jià)增高；抗Sm抗體 陽性；抗磷脂抗體陽性（抗心脂抗體；狼瘡抗凝集物陽性及梅毒血清試驗(yàn)假陽性）；11. 抗核抗體陽性。符合上述11項(xiàng)中任何4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，可診斷SLE。【

3、病情活動(dòng)度的評(píng)估】應(yīng)用SLEDAI評(píng)分進(jìn)行SLE活動(dòng)度的評(píng)估，評(píng)分以 評(píng)估前十天以內(nèi)的癥狀和檢查為準(zhǔn) （總分105分）:59分 為輕度活動(dòng)，多無明顯器官受累；1014分為中度活動(dòng)，伴有內(nèi)臟器官的累及但程度相對(duì)較輕；15分為重度活動(dòng)，常有重要器官嚴(yán)重?fù)p傷，即為重癥狼瘡。表SLE疾病活動(dòng)指數(shù)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)（SLEDAI）計(jì)臨床表定義分現(xiàn)8癲癇樣近期發(fā)作，除外代謝、感染和藥物因發(fā)作素8精神癥嚴(yán)重的認(rèn)知障礙、仃為異常，包括：狀器質(zhì)性幻覺、思維散漫、缺乏邏輯性、行為 緊張、缺乏條理。除外尿毒癥和藥物 因素大腦功能異常，定向力、記憶力及計(jì)腦病算力障礙。包括意識(shí)障礙、對(duì)周圍環(huán)8境注意力不集中，加上以下至少兩項(xiàng)：認(rèn)

4、知障礙、語言不連貫、嗜睡或睡眠倒錯(cuò)、精神運(yùn)動(dòng)增加或減少。需除外代謝性、感染性和藥物因素視力受SLE 的視網(wǎng)膜病變，包括絮狀滲出、8損視網(wǎng)膜出血、嚴(yán)重的脈絡(luò)膜滲出或出血以及視神經(jīng)炎。需除外高血壓、感染及藥物因素8顱神經(jīng)新發(fā)的包括腦神經(jīng)在內(nèi)的感覺或運(yùn)動(dòng)異常神經(jīng)病8狼瘡性嚴(yán)重持續(xù)的頭痛，可以為偏頭痛，但頭痛必須對(duì)鎮(zhèn)痛藥治療無效8腦血管新發(fā)的腦血管意外，除外動(dòng)脈硬化意外血管炎潰瘍、壞疽、痛性指端結(jié)節(jié)，甲周梗8死。片狀出血或活檢或血管造影證實(shí)存在血管炎4444442222222關(guān)節(jié)炎 2 個(gè)以上關(guān)節(jié)疼痛及炎癥表現(xiàn)，如壓 痛、腫脹及積液肌炎 近端肌肉疼痛或無力，合并 CPK 或醛 縮酶升高，或肌電圖或肌活

5、檢存在肌 炎管型尿 出現(xiàn)顆粒管型或紅細(xì)胞管型血尿 >5RBC/HP ，除外結(jié)石、感染或其它因 素蛋白尿蛋白尿 >0.5g/24h膿尿>5WBC/HP ，除外感染皮疹炎性皮疹脫發(fā)異常片狀或彌漫性脫發(fā)粘膜潰口、鼻潰瘍瘍胸膜炎 出現(xiàn)胸膜炎疼痛，有胸膜摩擦音或胸 腔積液或胸膜增厚心包炎 心包疼痛，加上以下至少一項(xiàng)：心包 摩擦音、心包積液或心電圖或超聲心 動(dòng)圖證實(shí)低補(bǔ)體CH50、 C3、C4 低于正常值低限抗>25% （Farr 氏法 ） 或高于檢測范圍ds-DNA抗體增加1發(fā)熱>38度，需除外感染因素1血小板<100 X10 9/L降低1白細(xì)胞<3X10 9/

6、L ,需除外藥物因素減少【治療】目前SLE尚無特效的治療方法，治療原則為積極控 制狼瘡活動(dòng)、改善和阻止臟器損害，堅(jiān)持長期、規(guī)律治療， 加強(qiáng)隨訪，盡可能減少藥物副作用以改善患兒生活質(zhì)量。藥物治療：1腎上腺皮質(zhì)激素，為治療狼瘡主要藥物，使用原則： 診斷明確即盡早采用皮質(zhì)激素治療， 潑尼松：12mg/kg?d， 口服，逐漸減量至最小劑量長期維持，數(shù)年甚至終身。甲基潑尼松龍沖擊治療：指征：腎功能惡化；狼瘡危象；神經(jīng)精神狼瘡；狼瘡肺炎及肺出血綜合征。劑量：1530mg/kg/dose，最大量=1g/天，用3天，必要時(shí)可重復(fù)。2. 非甾體抗炎藥 水楊酸制劑、萘普生、布洛芬及扶他林等， 適用于關(guān) 節(jié)痛、肌痛

7、及輕度漿膜炎。硫酸羥氯喹， 56mg/kg?d ,分 2 次口服，連服 3 個(gè)月，也可達(dá) 2 年以上。長期應(yīng)用應(yīng)注 意視網(wǎng)膜毒性，較氯喹輕。對(duì)控制 SLE 皮膚損害、光敏 感及關(guān)節(jié)癥狀有較好的效果。3. 免疫抑制劑 不提倡作為治療 SLE 的單一或首選藥物，伴重要臟 器損傷時(shí)選擇皮質(zhì)激素加免疫抑制劑聯(lián)合治療。 主要藥物 包括：環(huán)磷酰胺 (CTX) 、環(huán)孢霉素 A(cyclosporin A,CsA) 、驍 悉(嗎替麥考酚酯膠囊， MMF) 、氨甲喋呤 (MTX) 、來氟米 特、硫唑嘌呤等。1) 環(huán)磷酰胺 (CTX) ：劑量： 0.51.0g/M2 ，靜脈沖擊。每月 1次， 68 次； 或每 3

8、月1次，4次；或每 6月 1次， 2次。總量不超過 250mg/kg 。下述情況應(yīng)慎用：近 2 周內(nèi)有過嚴(yán)重感染； WBC <4x109/L ；CTX 過敏； 2 周內(nèi)用過其他細(xì)胞毒藥物。2) 環(huán)孢霉素 A (cyclosporin A,CsA)用法：每日 2.5-5 mg/kg ，癥狀控制后依據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。注意事項(xiàng)： 較常見多毛，牙齦增生，一般可在停藥 6 個(gè)月后消失； 有腎毒性，可出現(xiàn)肌酐、尿素氮增高、 Scr 減低等； 避免與高鉀飲食及藥物合用，避免同用減毒活疫苗； 用藥期間應(yīng)嚴(yán)格檢測血濃度。3）驍悉 （嗎替麥考酚酯膠囊， MMF）片劑：0.25 g/片，用法：每日20-30

9、 mg/kg，分二次 服用。常與皮質(zhì)激素聯(lián)用治療 IV 級(jí)狼瘡腎炎。注意事項(xiàng)： 免疫系統(tǒng)的過度抑制可增加對(duì)感染的易感 性； 發(fā)生淋巴瘤和惡性腫瘤的危險(xiǎn)性增加。 呼吸系統(tǒng)：肺 間質(zhì)異常，少數(shù)發(fā)生肺纖維化。有超過敏反應(yīng)的患者禁用。4. 植物類藥 雷公藤：因可致月經(jīng)不調(diào)、性腺抑制等，慎用； 白芍總甙 （ Total glucosides of paeony ， TGP） ：較安全， 可選用， 30mg/kg.d ，少數(shù)可致大便稀溏，次數(shù)增加。5. 大劑量免疫球蛋白 （IVIG） 靜脈滴注 主要用于：狼瘡危象 （出血、嚴(yán)重狼瘡肺炎、狼瘡腦 炎） ；常規(guī)劑量的激素和 /或免疫抑制劑治療無效；聯(lián)合治 療；并發(fā)嚴(yán)重感染；頑固血小板減少的長期治療。劑量： 400mg/kg/d ，連用 25 天。6. 血液凈化：血漿置換：非特異DNA 免疫吸附：特異性強(qiáng)，對(duì)于初發(fā)、活動(dòng)、重癥 狼瘡有一定療效，可緩解癥狀，減輕對(duì)重要臟器的損害， 但不能代替藥物。7. 生物制劑：抗TNF- a單克隆抗體(infliximab)利妥昔單抗 (Rituximab)白細(xì)胞介素 (IL)-1 受體拮抗劑 (Anakinra)細(xì)胞毒