1、.上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)門急診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算表、結(jié)算申報(bào)表和區(qū)縣匯總表的填寫說明一、填寫依據(jù)（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)鎮(zhèn)保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證和門急診統(tǒng)籌費(fèi)用收據(jù)，填寫上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)門診急診費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算表、上海市小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診急診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報(bào)表、上海市小城鎮(zhèn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)門診急診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報(bào)表。（二）區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用區(qū)縣匯總表區(qū)縣醫(yī)保中心匯總各申報(bào)單位的上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)門診急診費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算表，填寫上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)門診急診費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算區(qū)縣匯總表。2、零星報(bào)銷匯總表和結(jié)算申報(bào)表區(qū)縣醫(yī)保中心根據(jù)門急診零星報(bào)銷的有關(guān)資料，填寫上海市

2、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)門診急診費(fèi)用零星報(bào)銷（帳戶清算）匯總表、上海市小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診急診零星報(bào)銷結(jié)算申報(bào)表和上海市小城鎮(zhèn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)門診急診零星報(bào)銷結(jié)算申報(bào)表。二、填寫說明（一）結(jié)算表1、各表右上角編號的填寫方法：填表醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保編碼（9位）、申報(bào)年月（4位）、流水號（3位）。2、各表表頭下方的年份與月份指申報(bào)費(fèi)用的年份和月份。3、各表中“憑證編碼”欄，填寫參保人員的社保卡卡號。4、各表中的“診斷”為當(dāng)月首次就診的診斷。5、其他未盡事宜，參照上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算表的填寫要求執(zhí)行。（二）區(qū)縣匯總表1、各表右上角編號的填寫方法為：區(qū)縣醫(yī)保中心代碼（2位）、申報(bào)年月（4位）、流水號（3位）。2、

3、各表表頭下方的年份與月份指申報(bào)費(fèi)用的年份和月份。3、其他未盡事宜，參照上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)縣匯總表的填寫要求執(zhí)行。（三）結(jié)算申報(bào)表參照目前上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算申報(bào)表的相關(guān)填寫要求執(zhí)行。三、各表勾稽關(guān)系（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算表（19）=（20）+（27）（19）=（8）+（18）（二）區(qū)縣匯總表（17）=（18）+（25）（17）=（6）+（16）（三）零星報(bào)銷區(qū)縣匯總表（2）=（3）+（4）（6）=（7）+（8）（9）=（10）+（11）（12）=（13）+（14）（15）=（16）+（17）（5）=（6）+（9）+（12）+（15）（18）=（12）+（15）#:上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保

4、險(xiǎn)門診急診費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算表(A) 表號：滬醫(yī)保鎮(zhèn)保1-1甲表（A） 制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（蓋章） 20 年 月 編號： 金額單位：元（列至角分）序號病人姓名憑證編碼科別就診日期就診次數(shù)費(fèi)用總計(jì)分類自負(fù)自負(fù)賬戶資金支付統(tǒng)籌基金支付在職退休在職退休在職退休在職退休（1）（2）（3）（4）（5）（6）（19）（20）（21）（22）（23）（24）（25）（26）（27）1234：20本頁小計(jì)本期合計(jì)填報(bào)日期： 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： 財(cái)會負(fù)責(zé)人： 審核人： 制表人：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心 監(jiān)印上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)門診急診費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算表(B) 表號：滬醫(yī)保

5、鎮(zhèn)保1-1甲表（B） 制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（蓋章） 20 年 月 編號： 金額單位：元（列至角分）序號憑證編碼診斷診療費(fèi)治療費(fèi)手術(shù)材料費(fèi)檢查費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)攝片費(fèi)透視費(fèi)西藥費(fèi)中成藥費(fèi)中草藥費(fèi)其他費(fèi)用總計(jì)（1）（3）（7）（8）（9）（10）（11）（12）（13）（14）（15）（16）（17）（18）（19）1234：20本頁小計(jì)本期合計(jì)填報(bào)日期： 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： 財(cái)會負(fù)責(zé)人： 審核人： 制表人：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心 監(jiān)印上海市小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診急診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報(bào)表（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用）年 月填報(bào)單位： 單位編碼： 金額單位：元（列至角分）門診急診

6、就診總?cè)舜伍T診急診統(tǒng)籌基金支付小計(jì)在職退休小計(jì)在職退休醫(yī)保支付總計(jì)小計(jì)在職退休申報(bào)金額（大寫）填報(bào)單位（蓋章）經(jīng)辦人：日期：區(qū)縣醫(yī)保中心初審意見（蓋章）：經(jīng)辦人：日期：本表一式三聯(lián)：填報(bào)單位聯(lián)區(qū)縣醫(yī)保中心聯(lián)市醫(yī)保事務(wù)中心聯(lián)上海市小城鎮(zhèn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)門診急診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算申報(bào)表（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用）年 月填報(bào)單位： 單位編碼： 金額單位：元（列至角分）門診急診就診總?cè)舜窝a(bǔ)充保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金支付小計(jì)在職退休小計(jì)在職退休醫(yī)保支付總計(jì)小計(jì)在職退休申報(bào)金額（大寫）填報(bào)單位（蓋章）經(jīng)辦人：日期：區(qū)縣醫(yī)保中心初審意見（蓋章）：經(jīng)辦人：日期：本表一式三聯(lián)：填報(bào)單位聯(lián)區(qū)縣醫(yī)保中心聯(lián)市醫(yī)保事務(wù)中心聯(lián)上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)

7、門診急診費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算區(qū)縣匯總表(A) 表號：滬醫(yī)保鎮(zhèn)保2-1甲表（A） 制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（蓋章） 20 年 月 編號： 金額單位：元（列至角分）序號醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼就醫(yī)人次費(fèi)用總計(jì)分類自負(fù)自負(fù)賬戶資金支付統(tǒng)籌基金支付在職退休在職退休在職退休在職退休在職退休（1）（2）（3）（4）（5）（17）（18）（19）（20）（21）（22）（23）（24）（25）1234：20本頁小計(jì)本期合計(jì)填報(bào)日期： 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： 財(cái)會負(fù)責(zé)人： 審核人： 制表人：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心 監(jiān)印上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)門診急診費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算區(qū)縣匯總表(B)

8、表號：滬醫(yī)保鎮(zhèn)保2-1甲表（B） 制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（蓋章） 20 年 月 編號： 金額單位：元（列至角分）序號醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼診療費(fèi)治療費(fèi)手術(shù)材料費(fèi)檢查費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)攝片費(fèi)透視費(fèi)西藥費(fèi)中成藥費(fèi)中草藥費(fèi)其他費(fèi)用總計(jì)（1）（3）（6）（7）（8）（9）（10）（11）（12）（13）（14）（15）（16）（17）1234：20本頁小計(jì)本期合計(jì)填報(bào)日期： 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： 財(cái)會負(fù)責(zé)人： 審核人： 制表人：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心 監(jiān)印上海市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)門診急診費(fèi)用零星報(bào)銷（帳戶清算）匯總表20 年 月 制表機(jī)關(guān)：上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心區(qū)縣醫(yī)保中心（蓋章）：

9、 編號： 金額單位：元（列至角分）結(jié)算項(xiàng)目人次費(fèi)用總計(jì)分類自負(fù)自負(fù)帳戶資金支付統(tǒng)籌基金支付醫(yī)保支付總計(jì)小計(jì)在職退休小計(jì)在職退休小計(jì)在職退休小計(jì)在職退休小計(jì)在職退休（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）（11）（12）（13）（14）（15）（16）（17）（18）零星報(bào)銷門診急診小計(jì)請算個(gè)人賬戶清算小計(jì)合計(jì)填報(bào)日期： 年 月 日 單位負(fù)責(zé)人： 財(cái)會負(fù)責(zé)人： 審核人： 制表人：補(bǔ)充材料：本期非醫(yī)保結(jié)算范圍（個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用）合計(jì) 元，其中在職 元。上海市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心 監(jiān)印上海市小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診急診零星報(bào)銷結(jié)算申報(bào)表（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用）年 月填報(bào)單位： 單位編碼： 金額單位：元（列至角分）門診急診就診總?cè)舜伍T診急診統(tǒng)籌基金支付小計(jì)在職退休小計(jì)在職退休醫(yī)保支付總計(jì)小計(jì)在職退休申報(bào)金額（大寫）填報(bào)單位（蓋章）經(jīng)辦人：日期：區(qū)縣醫(yī)保中心初審意見（蓋章）：經(jīng)辦人：日期：本表一式三聯(lián)：填報(bào)單位聯(lián)區(qū)縣醫(yī)保中心聯(lián)市醫(yī)保事務(wù)中心上海市小城鎮(zhèn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)門診急診零星報(bào)銷結(jié)算申報(bào)表（定