1、南充市第五人民醫院臨床路徑管理試點實施方案（試行）為規范診療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，根據衛生部及省衛生廳有關文件要求，結合我院質量管理實際，制定本方案。一、管理組織與職責醫院成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組（以下分別簡稱管理委員會和指導評價小組）。醫療質量管理委員會承擔指導評價小組的工作。實施臨床路徑的臨床科室成立臨床路徑實施小組（以下簡稱實施小組）。（一）臨床路徑管理委員會人員組成：主任：朱俊武總支書記、院長副主任：胥德中常務副院長韓智岑副院長陳秋蘋工會主席（分管護理工作）成員：任忠懷（業務部長）李冬梅（工監部長、醫保辦主任）黃俊昌（醫務科長）李素華（人事科長）范麗君（

2、總護士長）龍建蘭（院感辦主任）賈遠清（門診部主任）臨床各科室主任與高級職稱人員。管理委員會職責：1 、制訂臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度；2 、協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；3 、確定實施臨床路徑的病種；4 、審核臨床路徑文本；5 、組織臨床路徑相關的培訓工作；6 、審核臨床路徑的評價結果與改進措施。（二）臨床路徑指導評價小組：組長：胥德中常務副院長成員：任忠懷（業務部長）李平非（外三科主任，副主任醫師）世金（內一科主任，主任醫師）鄧小明（婦產科主任，主任醫師）李冬梅（醫保辦主任）黃俊昌（醫務科長）李素華（人事科長）范麗君（總護士長）龍建蘭（院感辦主任）賈遠清（門診部主任）李建華

3、（病案室）指導評價小組職責：1 、對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；2 、制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；3 、對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；4 、根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。（三）臨床路徑實施小組：實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，科室醫療、護理人員任成員（科主任確定并上報名單，含個案管理員名單，由管理委員會另發通知確認）。臨床路徑實施小組履行以下職責：1 、負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；2 、負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本；3 、結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；4

4、、參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。實施小組設立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術職稱的醫師擔任（無副高級科室由科主任擔任）。個案管理員履行以下職責：1 、負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯絡；2 、牽頭臨床路徑文本的起草工作；3 、指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；4 、根據臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告。二、臨床路徑的病種確定和開發（一）實施臨床路徑病種的選擇原則：1 、常見病、多發病；2 、治療方案相對明確，

5、技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少；3 、結合醫院實際，優先衛生部制定的臨床路徑病種，經院辦公會研究，決定在我院開展臨床路徑管理試點工作，選定衛生部制定112種臨床路徑病種內的5個病種（名稱附后）。臨床路徑診療項目包括醫囑類項目和非醫囑類項目。醫囑類項目應當遵循循證醫學原則，同時參考衛生部發布或相關專業學會（協會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規和技術操作規范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。非醫囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。（二）臨床路徑文本包括醫師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。1、 醫師版臨床路徑表。醫師版臨床路徑表是以時間為橫軸、

6、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。參考衛生部標準附件1制訂醫師版臨床路徑表。2、 患者版臨床路徑告知單。患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務過程的表單。參考衛生部標準附件2制訂患者版臨床路徑告知單。三、臨床路徑的實施（一）實施臨床路徑應當具備以下條件：1 、具備以病人為中心的服務標準；2 、臨床路徑文本所列診療項目的可及性、連續性有保障；3 、相關科室有良好的流程管理文本和訓練；4 、關鍵環節具有質控保障；5 、具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。6 二）臨床路徑實施前對相關科室醫務人員進行以下內容培訓：1 、臨床

7、路徑基礎理論、管理方法和相關制度；2 、臨床路徑主要內容、實施方法和評價制度。（三）臨床路徑按照以下流程實施1 、經治醫師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；2 、符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據醫師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；3 、相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及需要給予配合的內容；4 、經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄，無變異情

8、況者不記錄；5 、醫師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執行人（醫生、護士）在相應的簽名欄簽名。（四）進入臨床路徑的患者條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。（五）進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑：1 、在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的并發癥，需要改變原治療方案的；2 、在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；3 、發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；4 、其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。（六）緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，

9、應當迅速給予患者有效的干預措施和治療。此時應及時向實施小組長報告，決定是否繼續或退出路徑管理。（七）臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處理遵循以下步驟：1 、記錄：醫務人員應當及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。2 、分析：經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。3 、報告：經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。4 、討論：對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也

10、可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現的復雜而特殊的變異，應當報告醫院指導評價小組組織相關的專家進行重點討論，提出解決或修正變異的方法。四、臨床路徑評價與改進1 、實施小組每月常規統計病種評價相關指標的數據，并上報指導評價小組（病案室李建華，統計每一病種的數量）。2 、指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議，評價內容包括：臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。要形成書面材料反饋給相關科室。手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重

11、返手術室次數、手術后并發癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。非手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發癥發生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。3 、臨床路徑實施小組根據質量改進建議制訂質量改進方案，并及時上報指導評價小組，每季度一次。4 、臨床路徑管理工作與科室主任績效工資掛鉤。5 、加強臨床路徑管理與醫院信息系統的銜接。1：臨床路徑試點病種與科室及負責人2：醫師版臨床路徑表3：患者版臨床路徑告知單4：臨床路徑實施流程圖

12、二。一一年四月十八日1臨床路徑試點病種與科室及負責人1 、神經內科：腦出血的臨床路徑管理科室與負責人：內二科主任，何林副主任醫師。2 、普外科：急性單純性闌尾炎的臨床路徑管理科室與負責人：外三科主任，李平非副主任醫師。3、神經外科：慢性硬腦膜下血腫的臨床路徑管理科室與負責人：外一科副主任，何文明副主任醫師。4、泌尿外科：輸尿管結石的臨床路徑管理科室與負責人：外二科主任，羅清勇副主任醫師。5、婦科：子宮平滑肌瘤臨床路徑管理科室與負責人：婦科主任，陳秋燕副主任醫師。醫師版臨床路徑表XX臨床路徑表適用象：患日ICD-10:門診號:住院號:姓名:住院日期：_年_月_日出院日期：年_月_日標準住院天數:XX-XX天實際住院天數：天性別:年齡:住院天數住院第1天住院第2天住院第3天（手術日前1天）臨床診斷與病情評估主要診療工作長期醫囑：長期醫囑：長期醫囑：重點醫囑臨時醫囑：臨時醫囑：臨時醫囑：護理與健康教育變異小口無原因：有口無原因：有口無原因：特殊醫囑護士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫生簽名XX臨床路徑表住院天數住院第4天住院第5天住院第6天臨床診斷病情評估主要診療工作重點醫囑長期醫囑：臨時醫囑：長期醫囑：臨時醫囑：長期醫囑：臨時醫囑：護理與健康教育變異無原因：有匚原因：無有口無原因：特殊醫囑