1、附件1： 黑龍江省建筑施工企業主要負責人、項目負責人和專職安全生產管理人員安全生產考核申請表     企業名稱                       申請人姓名             

2、;          身份證件號                        申請時間        年    月     日 

3、   申請類別 首次申請    延期申請       黑龍江省建設廳編制  填 寫 說 明 1、本申請表所有內容必須由申請人及所在單位如實填寫，內容要具體，申請表封面應有申請人簽名，所在單位簽署意見并蓋企業公章。2、封面部分“申請人姓名”一欄由申請人用藍色或黑色鋼筆或簽字筆簽名。申請人如果是首次申請，請在“首次申請”后的方括號內打勾，如果是延期申請，請在“延期申請”后的方括號內打勾。3、“基本情況”部分，“專業”、“學歷”欄中應填寫符合考核條件的專業、學歷，未獲學位

4、的，不應自行填寫學位；“證件類型”首次申請的在身份證前打“”，申請延期的在“考核合格證書”前打“”。“執業資格”應由項目負責人填寫取得建筑施工企業項目經理資質證書或建造師執業資格證書情況。4、“工作簡歷”、“安全生產業績”應按時間順序分別填寫，“工作簡歷”一項表格不夠可另附頁；“安全生產業績”欄的“受處罰情況”填寫罰款、停工、停業整頓、通報批評、不良行為被記錄信用檔案、約談、崗位證書加蓋違章違規記錄等所有被處罰情況。 基 本 情 況 姓名 性別 出生日期 照片證件號 證件類別   身份證   考

5、核合格證書人員類別企業主要負責人項目負責人專職安全生產管理人員所在企業名稱 企業聯系電話 資質等級 通訊地址 郵政編碼 電子郵箱 畢業院校 畢業時間 專業 職    稱 學    歷 學位 執業資格 參加工作時間 累計從事安全生產管理工作年限 黑龍江省建筑施工企業職工安全教育資格證書年檢情況   所在企業及所在工程發生生產安全責任事故情況 

6、0; 安全生產考核證書有效期內工作簡歷序號聘用起止時間工作單位及所在工程名稱職務1   2   3   4   5   安全生產業績 受表彰情況   受處罰情況 企業審核意見         （公章）      年    月

7、60;   日 地市專業部門審查意見        （公章）      年    月    日省建設廳核準意見 備 注 附件2：黑龍江省建筑施工企業主要負責人、項目負責人和專職安全生產管理人員安全生產考核申請名單首次申請    延期申請  申報企業：（蓋章）     總人數： &

8、#160;                申報日期：              序號姓名性別年齡職務人員類別證件類型證件號有效期限1        2       

9、60;3        4        5        6        7        8        9&#

10、160;       10        11        12        13        14        15&#

11、160;       16        17        18        19        20        第

12、60; 頁                                     共     頁填寫人：                        聯系電話：      &#