運行病歷質量檢查表_第1頁
運行病歷質量檢查表_第2頁
運行病歷質量檢查表_第3頁
運行病歷質量檢查表_第4頁
運行病歷質量檢查表_第5頁
全文預覽已結束

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內容提供方，若內容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

1、精選優質文檔-傾情為你奉上昆山市第六人民醫院運行病歷質量檢查表被檢查科室： 病區： 檢查時間： 檢查人： 得分：項目檢 查 內 容病歷1病歷2住院號入院時間存在問題扣分存在問題扣分入院記錄（15分）是否在患者入院后24小時內完成主訴、現病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查（?？魄闆r）、輔助檢查、初步診斷是否按要求及時打印，醫師簽名是否齊全病程記錄（30分）首次病程記錄是否在8小時內完成病程中是否有病情評估記錄內容有無“替代治療方案”內容體現上級醫師首次查房記錄是否在入院后48小時內完成是否按規定間隔書寫病程記錄（入院連續3天病程記錄，重危病人每天記錄，一般病人至少1次/3天）是否書寫主治醫師

2、查房記錄（2次/周）是否書寫副主任醫師/主任醫師查房記錄（1次/周）重要的檢查結果病程中是否有記錄有創診療操作當天病程有無記錄交班記錄是否在交班時完成，接班記錄是否在接班后24h內完成轉出記錄是否在轉出時完成，轉入記錄是否在轉入后24h內完成住院超過30天患者是否有階段小結和科主任大查房記錄搶救記錄是否在搶救后6小時內完成搶救記錄是否包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救醫務人員及職稱，搶救記錄與搶救醫囑是否一致病程記錄是否按要求及時打印，醫師簽名有無術前小結（是否體現術前評估內容）手術類病歷有無術前討論記錄并體現術前評估（三級及以上手術）手術記錄是否在術后24小時內完成并術者簽字有無術后

3、首次病程記錄和術后連續三天病程記錄有無術前麻醉醫師訪視記錄（不扣被檢查科室分值，在備注欄中記錄）知情同意書（25分）入院后是否及時完成溝通記錄有無患者本人或被委托人身份證復印件需要授權委托患者是否完善授權委托書各項知情同意書中患者或家屬及醫師簽名是否齊全手術類有無手術知情同意書（完善情況）手術知情同意書或溝通記錄中是否體現“替代治療方案”手術類有無麻醉知情同意書（不扣被檢查科室分值，在備注欄中記錄）輸血類有無輸血知情同意書（完善情況）有無有創診療操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意書。有無腔鏡診療（胃鏡、腸鏡、支纖鏡、膀胱鏡等）知情同意書。有無特殊治療（化療、放療、透析、血漿置換、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意書。醫囑類（10分）每項醫囑內容是否按要求規范書寫是否按要求及時打印，醫師簽名是否齊全輔助檢查單質量（10分）報告單一般項目是否齊全報告結果是否明確診斷是否有報告醫師簽名化驗單粘貼是否張冠李戴化驗單是否及時粘貼書寫問題（10分）有無涂改，若有修改處有無修改日期和修改人簽名有無錯別字有無病歷記錄內容前后

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網頁內容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內容的表現方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容，請與我們聯系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論