1、 綠色食品生產資料綠色食品生產資料標志境外產品使用許可申請書（農藥）申請企業 (蓋章)申請產品申請日期 年 月 日中國綠色食品協會制申請使用綠色食品生產資料標志聲 明我公司已充分了解綠色食品生產資料標志使用許可管理的有關規定，自愿申請在申報產品上使用綠色食品生產資料標志?，F鄭重聲明如下：、保證綠色食品生產資料標志境外產品使用許可申請書中填寫的內容和供應的有關材料全部真實、精確，如有虛假成分，本公司愿負法律責任。2、在綠色食品生產資料標志使用期間，保證嚴格遵守中國的法律法規，按綠色食品生產資料的有關標準、技術規范及標志管理要求組織生產、加工和銷售。愿意接受中國綠色食品協會組織實施的審核檢查和年度

2、檢查等監督管理措施。3、凡因產品質量問題給綠色食品生產資料證明商標造成不良影響，愿接受中國綠色食品協會所做的決定，并擔當經濟和法律責任。4、申報的產品知識產權屬我公司全部，無知識產權爭議。申請企業：（蓋章）法人代表：（簽字） 年月日企業名稱中文英文法人代表電話電子郵箱通訊地址中文郵政編碼英文電話傳真電子郵箱企業網址生產地址中文英文經辦人電話電子郵箱職工人數管理人員技術人員工人企業注冊證編號有效期發照機關注冊資產流淌資金生產經營范圍境內辦事處或代理機構（蓋章）注冊登記證號注冊時間聯系地址電子郵箱聯系人電話傳真分裝地址分裝許可申報產品名稱英文注冊商標文字圖形名稱有效期所在國（地區）登記時間登記號中

3、國獲正式登記證日期登記證號銷售許可單位許可證號產品包裝形式包裝規格設計年產量（噸）實際年產量（噸）年銷售量（噸）投產日期年出口量（噸）主要出口國家中國綠色食品協會審查批準意見： 蓋章： 負責人簽字： 年 月 日一、申請產品產品名稱農藥登記證號通用名（中文）通用名（英文）商品名化學名類別（勾選）殺蟲劑 殺菌劑 除草劑其它（簡略說明）：劑型產品組成名稱含量（）在產品中主要作用有效成分其它成分（包括增效劑、滲透劑、平安劑、助劑、相關雜質、填料等）產品說明適用作物防治對象施用方法及用量毒性平安間隔期平安使用要點保質期限貯存條件二、原料、制劑及加工原藥名稱生產企業名稱登記證號毒性級別輔料名稱年供應量供應

4、單位供應方式制劑技術項目指標外觀有效成分名稱指標酸堿度或pH密度或推積度粘度可燃性腐蝕性爆炸性閃點混配性與劑型有關的掌握項目指標制劑生產工藝流程：主要生產設備、儀器（名稱、型號、數量）：三、質量檢驗項目檢驗方式原料中間產品產品（制劑）產品檢測方式自檢 委托檢測委托單位委托方式檢測項目檢測方法檢測頻率主要檢測儀器設備儀器設備名稱型號數量用途購入時間四、毒理學試驗給藥途徑試驗動物性別（勾選）LD50（mgkg）毒性級別試驗單位急性毒性經口雄雌經皮雄雌吸入雄雌眼睛刺激性皮膚刺激性致敏試驗致病性（微生物農藥）中毒急救措施五、藥效試驗(中國) 試驗許可證號: 作物防治對象時間地點完成單位施藥方法用藥量防治效果增產效果藥害情況六、殘留試驗（中國）作物時間地點施藥方法施藥次數用藥量測定部位距末次施藥天數殘留量推舉平安使用標準最高用量最低稀釋倍數農產品最大殘留限量對環境生態影響：七、在其他國家（地區）生產許可及登記情況國家登記機構登記日期及有效期編號作物八、提交證明資料名目內容總結（1）綠色食品生產資料綠色食品生產資料標志境外產品使用許可申請書（農藥）申請企業 (蓋章)申請產品申請日期 年 月 日中國綠色食品協會制申請使用綠色食品生產資