1、流行性腦脊髓膜炎個案調查表病例編號： 調查單位： 病例調查者： 調查日期： 年 月 日 一、基本情況1. 傳染病報告卡卡片編號*： 2. 患者姓名*： （患兒家長姓名： ）3. 身份證號*：4. 性別*： 男 女 5. 誕生日期*： 年 月 日 6.（如誕生日期不詳，實足年齡*： 年齡單位： 歲 月 天） 7. 工作單位*： 聯系電話*： 8. 病人屬于*：(1)本縣區 (2)本市其他縣區（3）本省其它地市 (4)外省 (5)港澳臺 (6)外籍 9. 家庭現住址*： 省 地（市） 縣（區） 鄉（鎮、街道） 村（居委會） （門牌號）10. 患者職業*：（1）幼托兒童 (2)散居兒童 (3)同學（

2、大中學校） (4)老師 (5)保育員及保姆 (6)餐飲食品業 (7)商業服務 (8)醫務人員 (9)工人 (10)民工 (11)農夫 (12)牧民 (13)漁（船）民、干部職員 (14)離退人員 (15)家務及待業 (16)其他 （17）不詳 二、發病情況21.發病日期*： 年 月 日 /22.初診醫療機構： 初診日期： 年 月 日 /23.診斷醫療機構： 診斷日期： 年 月 日 /24.報告單位： 報告日期： 年 月 日 /25.病例轉歸： 痊愈 好轉 未好轉 惡化 死亡 26.如果死亡，死亡日期*： 年 月 日 /三、既往疫苗接種情況流腦疫苗免疫史： 無 有 不詳 3.1.如有，接種次數：

3、 次 不詳 3.2.接種依據 接種卡 接種證 回憶 3.3.發病前最后一次接種時間A群疫苗接種時間： 年 月 日 /A+C群疫苗接種時間：最近接種： 年 月 日 /四、流行病學史41.發病地點近期是否有同類（流腦）病人： 有 無 不詳 42.發病前一周與同類（流腦）病人接觸史： 有 無 不詳 43.如有接觸，接觸方式： 同住 陪護 同校 同單位 其它 44.家庭內同類（流腦）病人： 有 無 不詳 45.如周邊（同宿舍、同班、同校）有同類（流腦）病人，依據情況填寫下表：患者姓名性別年齡與患者關系發病情況五、臨床表現與治療5.1起病： 急 緩 不詳 5.2頭痛： 猛烈 稍微 無 不詳 5.3惡心：

4、 有 否 不詳 5.4嘔吐： 有 否 不詳 5.5驚厥： 有 否 不詳 5.6體溫： . . 5.7皮膚瘀點、瘀斑 較多 較少 無 不詳 5.8頸項強直： 有 否 不詳 5.9意識障礙： 有 無 不詳 5.10角弓反張： 有 無 不詳 5.11若為嬰兒，前鹵隆起： 有 無 不詳 5.12克氏征： 有 無 不詳 5.13布氏征： 有 無 不詳 5.14 病人隔離 有 無 不詳 5.15 如有隔離，隔離地點：醫療機構 在家 其它： 5.16 使用抗生素類藥物： 有 無 不詳 5.17 使用藥物名稱： 5.18 使用效果： 有效 效果不明顯 無效 六、實驗室檢驗結果1. 血常規： 有 無 1.1.采

5、集日期： /1.2.血液白細胞總數 X109個/L； 1.3.中性粒細胞 . 2. 腦脊液常規： 有 無 2.1. 腦脊液標本采集日期： 年 月 日 /2.2. 外觀 清晰 微混 混濁 2.3. 腦脊液蛋白質 g/L（正常值<0.45 g/L） 2.4. 白細胞 個/L(正常值0-15/L) 2.5. 葡萄糖 mmol/L 2.6. 氯化物 mmol/L 3. 實驗室診斷: 有 無 3.1. 腦脊液培育 A群 B群 C群 Y群 W-135群未分群或其它群 陰性 未培育 3.2. 腦脊液特異抗原檢查 A群 B群 C群 肺炎鏈球菌b型流感嗜血桿菌 陰性 未作此項檢測 3.3. 腦脊液Nm特異

6、DNA PCR A群 B群 C群 Y群 W-135群未分群或其它群 陰性 未作此項檢測 3.4. 瘀點瘀斑圖片檢查是否見到革蘭氏陰性雙球菌 是 否 3.5. 血液培育 A群 B群 C群 Y群W-135群 陰性 未作此項檢測 3.6. 血液Nm特異DNA PCR A群 B群 C群 Y群 W-135群 未分群或其它群 陰性 未作此項檢測 3.7血清學抗體診斷結果（恢復期抗體滴度較急性期呈4倍以上增高）A群 C群 陰性 未作此項檢測 4. 藥敏結果： 有 無 若有，敏感藥品： 七、病例分類*1. 最終病例診斷結果 疑似 臨床診斷 實驗室確診 2. 病例臨床診斷 一般型 暴發型 不詳 八、與該病例親密接觸者的調查登記表姓名性別年齡職業住 址與該病例接觸情況疫 苗接種史備注同住同單位鄰居填 表 說 明1.請您用圓珠筆或鋼筆填寫。2.凡是數字，都填寫阿拉伯數字如：0、1、2、3、。3.請將所選擇答案的序號寫在題后的“”內。4.第16位為縣級國標碼，79位為縣級單位的病例挨次編號。5.調查日期：全部日期需