1、社區藥物治療核心信息社區藥物治療核心信息福州第四醫院 陳濤副主任醫師嚴重精神障礙藥物治療意義嚴重精神障礙藥物治療意義n 嚴重精神障礙嚴重精神障礙是是大大腦腦的疾病的疾病，有腦結構，有腦結構和功能的和功能的異常異常n 藥物治療是最重要和最常用的治療方法藥物治療是最重要和最常用的治療方法n 抗精神病藥物在疾病的各個階段均有效抗精神病藥物在疾病的各個階段均有效n 急性期可消除和緩解癥狀急性期可消除和緩解癥狀n 鞏固期可鞏固療效鞏固期可鞏固療效n 維持期預防復發維持期預防復發n 一旦確診為嚴重精神障礙，應該立即開始藥物治療一旦確診為嚴重精神障礙，應該立即開始藥物治療2藥物治療意義大藥物治療意義大n精神

2、精神疾病疾病傷大傷大腦，腦，結構結構功能功能都不都不好好。n思維亂，反應差思維亂，反應差，各種，各種能力往下滑能力往下滑。n修復損傷靠藥物，及早開始正規療。修復損傷靠藥物，及早開始正規療。n急性鞏固與維持，各期服藥都有效。急性鞏固與維持，各期服藥都有效。3嚴重精神障礙治療原則嚴重精神障礙治療原則n 全程治療，提高依從性全程治療，提高依從性n 嚴重精神障礙屬嚴重精神障礙屬慢性疾病慢性疾病，很多患者需，很多患者需長期長期（或終生）服藥（或終生）服藥n 為提高依從性，為提高依從性，提前告知提前告知患者（家屬）藥物治療的必要性、可能的患者（家屬）藥物治療的必要性、可能的不良反應等非常重要不良反應等非常

3、重要n 功能導向，綜合干預功能導向，綜合干預 n 最終目標最終目標=保持或恢復功能保持或恢復功能+有意義的生活有意義的生活n 綜合干預綜合干預=藥物治療藥物治療+心理社會支持心理社會支持+康復服務康復服務n 預防殘疾預防殘疾=早期治療早期治療+同步康復同步康復4患者和家屬，共識很重要患者和家屬，共識很重要n 精神精神病，多慢性，病，多慢性，堅持服藥少堅持服藥少犯病犯病。n 拿到藥物問醫生，服藥時間要記清拿到藥物問醫生，服藥時間要記清。n 天天服藥有麻煩，記住上頓忘下頓天天服藥有麻煩，記住上頓忘下頓。n 患者家屬一起記患者家屬一起記，服藥訓練有，服藥訓練有規律。規律。n 藥物心理與康復，全面全程

4、是關鍵。藥物心理與康復，全面全程是關鍵。n 管住癥狀保功能，治病生活兩不誤。管住癥狀保功能，治病生活兩不誤。5n 能控制能控制精神病性癥狀精神病性癥狀和和緩解精神運動性興奮緩解精神運動性興奮的的一類一類藥物藥物n 精神病性癥狀包括幻覺、妄想、激越、思維精神病性癥狀包括幻覺、妄想、激越、思維紊亂等紊亂等n 精神運動性興奮指隨意性的動作和言語顯著增多精神運動性興奮指隨意性的動作和言語顯著增多n 抗精神病藥物廣泛用于精神分裂癥、雙相情感障礙和其抗精神病藥物廣泛用于精神分裂癥、雙相情感障礙和其它伴有精神病性癥狀的障礙它伴有精神病性癥狀的障礙n 根據藥物作用特點分為第一代和第二代根據藥物作用特點分為第一

5、代和第二代什么是抗精神病藥物什么是抗精神病藥物6胃腸康復幾天，胃腸康復幾天，大腦大腦康康復復幾年幾年 胃腸得病肚子痛，胃腸得病肚子痛， 上吐下瀉體溫高，上吐下瀉體溫高， 服藥打針把炎消，服藥打針把炎消， 一般幾天就會好。一般幾天就會好。 精神得病腦子精神得病腦子”痛痛”， 說話混亂還沖動，說話混亂還沖動， 服藥服藥打針把打針把”亂亂”消，消， 兩三月內能見好，兩三月內能見好， 急性急性鞏固加維持，鞏固加維持， 藥物治療需長期。藥物治療需長期。7首發患者抗精神病藥物治療原則首發患者抗精神病藥物治療原則n 單一用藥單一用藥n 小劑量起始，逐漸加至有效小劑量起始，逐漸加至有效治療治療劑量劑量n 足療

6、程治療足療程治療n 保證安全性和耐受性的前提下，鞏固期和維持期保證安全性和耐受性的前提下，鞏固期和維持期的藥物劑量盡量與有效治療劑量相同的藥物劑量盡量與有效治療劑量相同n 維持期不提倡聯合用藥維持期不提倡聯合用藥8單單藥藥 足量足量 足療程足療程n 一種藥物開始，逐漸加到足量；一種藥物開始，逐漸加到足量；n 保證保證八八周時間，可見療效顯現；周時間，可見療效顯現；n 顯效以后不減，常查肝功心電；顯效以后不減，常查肝功心電；n 鞏固維持治療，莫管別人說笑；鞏固維持治療，莫管別人說笑；n 用藥保駕護航，上學上班用藥保駕護航，上學上班真好。真好。9復發患者抗精神病藥物治療原則復發患者抗精神病藥物治療

7、原則復發患者復發患者酌情加量或換酌情加量或換用另一化學結用另一化學結構的藥物構的藥物增加至治增加至治療劑量療劑量選用既往治療選用既往治療有效的藥物有效的藥物維持治療維持治療維持治療維持治療兩種不同作用機制兩種不同作用機制的藥物聯合治療的藥物聯合治療嘗試單一藥物嘗試單一藥物維持維持未服藥未服藥藥物已達藥物已達治療量治療量藥物未達治療量藥物未達治療量 有效有效無效無效 有效有效有效有效無效無效 無效無效有效有效無抽搐電休克無抽搐電休克 無效無效10維持治療維持治療常用第二代抗精神病藥起始劑量和治療劑量常用第二代抗精神病藥起始劑量和治療劑量藥名藥名規格規格(mg)(mg)起始劑量（起始劑量（mg/d

8、）常用治療劑量（常用治療劑量（mg/d）氯氮平氯氮平25,5025,5012.5 25200 450利培酮利培酮1,2,30ml1,2,30ml0.5 12 6奧氮平奧氮平5,105,102.5 510 20喹喹硫硫平平25,100,20025,100,20025 50300 750齊拉西酮齊拉西酮202040 8080 160阿立哌唑阿立哌唑5,105,1010 1510 30帕利哌酮帕利哌酮3,6,93,6,93 3 12氨磺必利氨磺必利50,20050,200100 200 陰性癥狀陰性癥狀100 400；陽陽性癥狀性癥狀 400 800注射用利培酮微球注射用利培酮微球25,37.5,5

9、025,37.5,5012.5 25mg/2周周 25 50mg/2周周棕櫚酸帕利哌棕櫚酸帕利哌酮酮注注射液射液75,100,15075,100,150第第1天第天第1針針150mg；第第8天第天第2針針100mg（三角三角肌肌）；第第35天第天第3針針75 150mg（三角肌三角肌或臀或臀肌肌），隨后每月隨后每月注射注射1次次11常用第一代抗精神病藥起始劑量和治療劑量常用第一代抗精神病藥起始劑量和治療劑量藥名藥名規格（規格（mgmg）起始劑量（起始劑量（mg/d） 常用治療劑量（常用治療劑量（mg/d）氯丙嗪氯丙嗪12.5,25,5012.5,25,5025 50200 600奮乃靜奮乃靜2

10、,42,44 620 60氟哌啶醇氟哌啶醇2,42,42 46 20氟哌啶醇注射液氟哌啶醇注射液5 55 1010 20舒必利舒必利10,10010,100100 200600 1400舒必利注射液舒必利注射液50,10050,100100 200200 600五氟利多五氟利多2010 2020 80mg/周周氟哌啶醇癸酸酯氟哌啶醇癸酸酯注射注射液液（哈利多）（哈利多）50,10012.5 2550 100mg/2周周棕櫚棕櫚哌泊塞嗪哌泊塞嗪注射液注射液 50,10025 5050 200mg/月月癸癸氟氟奮乃奮乃靜注射液靜注射液2512.5 2512.5 50mg/2-3周周12長效長效劑還

11、是短效劑劑還是短效劑n 上面兩張上面兩張表，醫生要表，醫生要記牢，記牢，n 開藥需足量，服藥夠時長。開藥需足量，服藥夠時長。n 如若不方便，建議用長效，如若不方便，建議用長效，n 長效片和針，周效或月效。長效片和針，周效或月效。n 提高依從性，長效是法寶，提高依從性，長效是法寶，n 一旦用習慣，生活很方便。一旦用習慣，生活很方便。13患者及家屬常見患者及家屬常見“七怕七怕”n 一怕服藥易長一怕服藥易長胖胖，n 二怕手腳抖二怕手腳抖不停不停，n 三怕影響心肝腎三怕影響心肝腎，n 四怕女孩月經四怕女孩月經停停，n 五怕服藥胃會疼五怕服藥胃會疼，n 六怕吃藥娃變六怕吃藥娃變傻傻，n 還有一怕最還有一

12、怕最奇怪奇怪，n “服藥說明還有病服藥說明還有病”。14常見不良反應常見不良反應1n 嗜睡嗜睡/過度鎮靜過度鎮靜n與劑量相關，與劑量相關，多見治療開始或增加劑量時，幾天或幾多見治療開始或增加劑量時，幾天或幾周后常可耐受周后常可耐受n 直立性低血壓直立性低血壓n服藥后改變體位時血壓驟然下降，可引起猝倒服藥后改變體位時血壓驟然下降，可引起猝倒睡前服用可避免或減輕白天的過度鎮靜睡前服用可避免或減輕白天的過度鎮靜；嚴重者應減嚴重者應減量或換藥量或換藥；告誡患者勿告誡患者勿從事過度鎮靜可能產生危險的活動，如從事過度鎮靜可能產生危險的活動，如駕車、操駕車、操縱機器或從事高空作業縱機器或從事高空作業。平臥，

13、頭低位，監測血壓，必要時靜脈注射葡萄糖；平臥，頭低位，監測血壓，必要時靜脈注射葡萄糖；嚴重者應減量或換藥。嚴重者應減量或換藥。15常見不良反應常見不良反應2n 流涎流涎氯氮平最常見氯氮平最常見n 錐體外系不良反應錐體外系不良反應類帕金森反應（靜止性震顫、運動遲緩、面具臉等），震類帕金森反應（靜止性震顫、運動遲緩、面具臉等），震顫可合并苯海索（安坦）治療。顫可合并苯海索（安坦）治療。靜坐不能（來回走動、不能坐定、無法控制的煩躁不安），靜坐不能（來回走動、不能坐定、無法控制的煩躁不安），可減藥或使用可減藥或使用受體拮抗劑、安定類治療。受體拮抗劑、安定類治療。不主張使用抗膽堿能藥物治療，不主張使用抗

14、膽堿能藥物治療，建議患者睡眠時側臥位，建議患者睡眠時側臥位，以便口涎流出，防止吸入氣管。以便口涎流出，防止吸入氣管。16急性肌張力障礙（眼上翻、斜頸、吐舌、張口困難、角弓急性肌張力障礙（眼上翻、斜頸、吐舌、張口困難、角弓反張反張等），等），可可減藥減藥或使用或使用抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物如東莨菪堿治療。如東莨菪堿治療。常見不良反應常見不良反應3n 泌乳素水平升高泌乳素水平升高n臨床可能表現為泌乳、月經紊亂等臨床可能表現為泌乳、月經紊亂等n 抗膽堿能反應抗膽堿能反應n外周作用：口干、視物模糊、便秘和尿潴留等外周作用：口干、視物模糊、便秘和尿潴留等n中樞作用：意識障礙、譫妄、和認知功能受損等中樞作

15、用：意識障礙、譫妄、和認知功能受損等對癥處理，如用腸道軟化劑、瀉藥、補充含纖維較多的飲對癥處理，如用腸道軟化劑、瀉藥、補充含纖維較多的飲食等治療便秘。食等治療便秘。立即減藥或停藥。多見于老年人、伴有腦器質性和軀體立即減藥或停藥。多見于老年人、伴有腦器質性和軀體病患者，避免與抗膽堿能作用強的藥物聯合使用。病患者，避免與抗膽堿能作用強的藥物聯合使用。選用對泌乳素影響小的藥物，尤其是青年女性。選用對泌乳素影響小的藥物，尤其是青年女性。目前尚無有效治療方法，必要時可減藥、換藥。目前尚無有效治療方法，必要時可減藥、換藥。17常見不良反應常見不良反應n 服藥初期把心服藥初期把心擔擔，頭暈頭暈胃疼大便胃疼大

16、便干干，n 多喝水，慢多喝水，慢起身起身，水果水果蔬菜蔬菜勤勤添加。添加。n 如果服藥口水多，睡覺時候要側臥，如果服藥口水多，睡覺時候要側臥，n 服藥時間遵醫囑，飯前飯后有不同。服藥時間遵醫囑，飯前飯后有不同。n 不飲酒不飲酒，慎開，慎開車，車，不良反應詢醫生，不良反應詢醫生，n 既往如有軀體病，治療之前要申明。既往如有軀體病，治療之前要申明。18女性用藥女性用藥n 女女性性選藥選藥留一心留一心，最好，最好不要妨月經，不要妨月經，n 治療之前查激素治療之前查激素，觀察，觀察周期與泌乳。周期與泌乳。n 萬一出現周期亂萬一出現周期亂，中藥，中藥調整可首選。調整可首選。n 重者可去婦科調重者可去婦科

17、調，同時，同時考慮換他藥。考慮換他藥。n 懷孕哺乳要咨詢懷孕哺乳要咨詢，盡量，盡量安全兩代人。安全兩代人。19n 惡性綜合征惡性綜合征n表現為肌緊張、高熱（可達表現為肌緊張、高熱（可達4142）、意識障礙、）、意識障礙、自主神經系統癥狀（大汗、心動過速、血壓不穩等）自主神經系統癥狀（大汗、心動過速、血壓不穩等）n 誘發癲癇發作誘發癲癇發作n抗精神病藥物都有誘發癲癇發作的可能抗精神病藥物都有誘發癲癇發作的可能n氯氮平劑量高于氯氮平劑量高于500 mg/天天時，危險明顯增高時，危險明顯增高n有癲癇發作史或頭部創傷者，危險性高有癲癇發作史或頭部創傷者，危險性高重在預防、早期重在預防、早期識別、迅速轉

18、診！識別、迅速轉診！20嚴重嚴重不良反應不良反應1n 血液系統改變血液系統改變n白細胞數常突然降低，有致命危險白細胞數常突然降低，有致命危險n 猝死猝死n昏厥、抽搐、發紺、心跳呼吸驟停昏厥、抽搐、發紺、心跳呼吸驟停重在預防、早期重在預防、早期識別、迅速轉診！識別、迅速轉診！氯氮平較常見，需定期監測血常規。氯氮平較常見，需定期監測血常規。用藥前詢問病史，進行詳細的體格和心電圖檢查；用藥前詢問病史，進行詳細的體格和心電圖檢查；治療中定期檢查心電圖；治療中定期檢查心電圖；高危人群（年長、肥胖、有心臟病史者）謹慎用藥。高危人群（年長、肥胖、有心臟病史者）謹慎用藥。21嚴重嚴重不良反應不良反應2需監測的

19、不良反應需監測的不良反應1n 體重增加及代謝綜合征體重增加及代謝綜合征n包括血糖升高，血脂升高，腹型肥胖等包括血糖升高，血脂升高，腹型肥胖等22預防為主，早期識別高危人群；預防為主，早期識別高危人群；詳細了解患者及親屬有無肥胖史、糖尿病史，收集糖脂代謝指標數據；詳細了解患者及親屬有無肥胖史、糖尿病史，收集糖脂代謝指標數據；幫助制定預防計劃，如合理飲食、實施運動鍛煉計劃等；幫助制定預防計劃，如合理飲食、實施運動鍛煉計劃等；監測體重、腰圍、血糖、血脂等指標，如治療第監測體重、腰圍、血糖、血脂等指標，如治療第8周體重即周體重即快速增加快速增加，應予以注意；應予以注意；注意有無高血糖臨床癥狀注意有無高

20、血糖臨床癥狀（如口渴、多尿、乏力等如口渴、多尿、乏力等），），注意酮癥發生注意酮癥發生；如如懷疑發生懷疑發生代謝綜合征，建議內分泌科會診，共商治療方案代謝綜合征，建議內分泌科會診，共商治療方案；必要時換藥。必要時換藥。體重體重管理管理n 服藥開始稱體重服藥開始稱體重n 作息時間作息時間需規律需規律n 每天盡量多運動每天盡量多運動n 體重體重基本基本上不去上不去n 做家務，是良方做家務，是良方n 一防衰退二防胖一防衰退二防胖n 社會功能保持好社會功能保持好n 康復康復服務服務見療效見療效23需監測的不良反應需監測的不良反應2n 心血管系統不良反應心血管系統不良反應n直立性低血壓，心動過速，心動過

21、緩；心電圖改變（直立性低血壓，心動過速，心動過緩；心電圖改變（可逆性非特異性可逆性非特異性ST-T波改變、波改變、T波平坦或倒置和波平坦或倒置和QTc間間期延長（男期延長（男450ms，女，女470ms ）、傳導阻滯）、傳導阻滯）n 肝臟不良反應肝臟不良反應n常見無黃疸性肝功能異常，多能自行恢復。常見無黃疸性肝功能異常，多能自行恢復。n低效價藥物及氯氮平常見。低效價藥物及氯氮平常見。定期監測心電圖，發現異常建議專科機構就診。定期監測心電圖，發現異常建議專科機構就診。可合并保肝藥物治療并定期復查肝功能，發現可合并保肝藥物治療并定期復查肝功能，發現異常建議專科機構就診。異常建議專科機構就診。24易引起相關易引起相關不良反應不良反應的常用藥物的常用藥物25體重增加體重增加錐體外系錐體外系反應反應泌乳素泌乳素升高升高QTc間期間期延長延長鎮靜鎮靜奧氮平、氯氮平、氯丙嗪、喹硫平奧氮平