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文檔簡介

1、出口加工用水產養殖場備案申請書申請形式 初次申請 換證復查養殖場名稱 備案養殖種類 聯 系 人 電 話 申 請 日 期 年 月 日廣西出入境檢驗檢疫局印制國家質量監督檢驗檢疫總局監制申 請 須 知一、要求用黑色或藍黑色鋼筆填寫或打印填寫，文字工整、清楚。二、表中需選擇的欄目，請在“”內打“”。根據實際情況，可以同時選擇多項。 三、申請備案的養殖場應當按照規定，逐項如實填寫申請表，申請時應提交申請表并隨附以下資料：1.申請單位工商營業執照或者其他獨立法人資格證明的復印件，或養殖戶個人身份證復印件；2.中華人民共和國水域灘涂養殖使用證復印件或養殖場所在地縣級以上漁業管理部門出具的養殖證明文件；3.

2、養殖場水產養殖質量控制體系文件（包括附表：養殖場日常監管手冊等）；4.養殖場平面示意圖及關鍵部位（包括場區全貌、養殖池、藥房、飼料房、進排水設施等）彩色照片（一律用A4紙打印）；5.養殖水質檢測報告；6.配套加工企業和養殖場簽署的協議書；7.所用飼料的品名、成分、生產企業許可證號及生產企業名稱；8.所使用藥物（含消毒劑）品名、成分、批準號、生產企業、停藥期清單；9.養殖技術員、質量監督員的資質（相關學歷或培訓證明）材料；10.換證復查的還須提交上一次養殖場備案證明復印件。以上資料一式2份，全部使用A4紙，并裝訂成冊。注：養殖場地址應為企業法定地址，如果企業法定地址與養殖場所在地不在同一地點時，

3、應同時注明養殖場所在地地址。名稱（中文）: （英文）: 地址（中文）: （英文）: 法人代表/承包人: 電話: 傳真: 郵編: 營業執照(身份證)編號： 養殖證遍號： 質量監督員： 技術員： 養殖場聲明：本養殖場向出入境檢驗檢疫機構申請出口加工用水產養殖場備案，保證申報資料內容真實，并嚴格遵守檢驗檢疫部門的有關管理規定，自愿接受檢驗檢疫機構和配套出口加工企業的監督和管理，并承擔相應的法律責任。責任人：（簽名） 單 位：（公章） 年月日企業類別國營集體私營合資獨資 其他養殖水面面積（畝）土 池：水泥池（高位池）：水庫：開放水域：年養殖能力（噸）養殖場池數及編號土 池：水泥池（高位池）：水庫：開放水域：養殖品種水源井水 河水 海水 水庫/湖泊 溪水進排水結構進排水分開進排水不分開擬配套加工企業名稱（加工企業蓋章）增氧設施有無隨附提供資料序號名 稱123456789101112以下由出入境檢驗檢疫機構填寫分支機構初審意見書面審核意見：審核人 （簽名）： 年月日現場審核意見：考核組長（簽名）： 年 月 日分支機構負責人意見： （簽名）： 年 月 日直屬局審核意見書面審核意見：審核人（簽名）： 年月日現場抽查審核意見（如確定需現場抽查時填寫）：現場抽查審核組組長（簽名）： 年 月 日 直屬局審批意見 同意發證（換證）。備案證明編號 ： 有效期：自 年 月 日至 年

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