1、年 月 日運(yùn)輸單 位道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證編號購貨（發(fā)貨）單位安全生產(chǎn)許可證編號劇毒購買憑證或準(zhǔn)購證編號經(jīng)營許可證編號車輛資質(zhì)情 況主車牌號道路運(yùn)輸證編號劇毒化學(xué)品運(yùn)輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運(yùn)輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運(yùn)員資質(zhì)情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證編號押運(yùn)員姓名道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標(biāo)牌有 無導(dǎo)靜電帶有 無毒爆腐標(biāo)志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計(jì)有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應(yīng)急器材有

2、 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數(shù)量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業(yè)檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日運(yùn)輸單 位道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證編號購貨（發(fā)貨）單位安全生產(chǎn)許可證編號劇毒購買憑證或準(zhǔn)購證編號經(jīng)營許可證編號車輛資質(zhì)情 況主車牌號道路運(yùn)輸證編號劇毒化學(xué)品運(yùn)輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運(yùn)輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運(yùn)員資質(zhì)情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證編號押運(yùn)員姓名道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸操作證編號身份證編號車輛安全

3、配套情況三角燈有 無矩形標(biāo)牌有 無導(dǎo)靜電帶有 無毒爆腐標(biāo)志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計(jì)有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應(yīng)急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數(shù)量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業(yè)檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日運(yùn)輸單 位道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證編號購貨（發(fā)貨）單位安全生產(chǎn)許可證編號劇毒購買憑證或準(zhǔn)購證編號經(jīng)營許可證編號車輛資質(zhì)情 況主車牌號道路運(yùn)輸證編號劇毒化學(xué)品運(yùn)輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運(yùn)輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢

4、測有效期駕駛員及押運(yùn)員資質(zhì)情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證編號押運(yùn)員姓名道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標(biāo)牌有 無導(dǎo)靜電帶有 無毒爆腐標(biāo)志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計(jì)有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應(yīng)急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數(shù)量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業(yè)檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日運(yùn)輸單 位道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證編號購貨（發(fā)貨）單位安全生產(chǎn)許可證編號劇毒購買憑證或準(zhǔn)購證編號經(jīng)營許可證編號車輛資質(zhì)情 況主車牌號道路運(yùn)輸證編號劇毒化學(xué)品運(yùn)輸通行證編號

5、液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運(yùn)輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運(yùn)員資質(zhì)情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證編號押運(yùn)員姓名道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標(biāo)牌有 無導(dǎo)靜電帶有 無毒爆腐標(biāo)志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計(jì)有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應(yīng)急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數(shù)量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業(yè)檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日運(yùn)輸單 位道路運(yùn)輸經(jīng)營

6、許可證編號購貨（發(fā)貨）單位安全生產(chǎn)許可證編號劇毒購買憑證或準(zhǔn)購證編號經(jīng)營許可證編號車輛資質(zhì)情 況主車牌號道路運(yùn)輸證編號劇毒化學(xué)品運(yùn)輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運(yùn)輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運(yùn)員資質(zhì)情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證編號押運(yùn)員姓名道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標(biāo)牌有 無導(dǎo)靜電帶有 無毒爆腐標(biāo)志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計(jì)有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應(yīng)急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸

7、）數(shù)量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業(yè)檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日運(yùn)輸單 位道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證編號購貨（發(fā)貨）單位安全生產(chǎn)許可證編號劇毒購買憑證或準(zhǔn)購證編號經(jīng)營許可證編號車輛資質(zhì)情 況主車牌號道路運(yùn)輸證編號劇毒化學(xué)品運(yùn)輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運(yùn)輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運(yùn)員資質(zhì)情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證編號押運(yùn)員姓名道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標(biāo)牌有

8、無導(dǎo)靜電帶有 無毒爆腐標(biāo)志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計(jì)有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應(yīng)急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數(shù)量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業(yè)檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日運(yùn)輸單 位道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證編號購貨（發(fā)貨）單位安全生產(chǎn)許可證編號劇毒購買憑證或準(zhǔn)購證編號經(jīng)營許可證編號車輛資質(zhì)情 況主車牌號道路運(yùn)輸證編號劇毒化學(xué)品運(yùn)輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運(yùn)輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運(yùn)員資質(zhì)情況駕

9、駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證編號押運(yùn)員姓名道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標(biāo)牌有 無導(dǎo)靜電帶有 無毒爆腐標(biāo)志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計(jì)有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應(yīng)急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數(shù)量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業(yè)檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日運(yùn)輸單 位道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證編號購貨（發(fā)貨）單位安全生產(chǎn)許可證編號劇毒購買憑證或準(zhǔn)購證編號經(jīng)營許可證編號車輛資質(zhì)情 況主車牌號道路運(yùn)輸證編號劇毒化學(xué)品運(yùn)輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車

10、輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運(yùn)輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運(yùn)員資質(zhì)情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證編號押運(yùn)員姓名道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標(biāo)牌有 無導(dǎo)靜電帶有 無毒爆腐標(biāo)志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計(jì)有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應(yīng)急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數(shù)量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業(yè)檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日運(yùn)輸單 位道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證編號購貨（發(fā)貨）單位安全生

11、產(chǎn)許可證編號劇毒購買憑證或準(zhǔn)購證編號經(jīng)營許可證編號車輛資質(zhì)情 況主車牌號道路運(yùn)輸證編號劇毒化學(xué)品運(yùn)輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運(yùn)輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運(yùn)員資質(zhì)情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證編號押運(yùn)員姓名道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標(biāo)牌有 無導(dǎo)靜電帶有 無毒爆腐標(biāo)志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計(jì)有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應(yīng)急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數(shù)量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防

12、震圈是否齊全企業(yè)檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日運(yùn)輸單 位道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證編號購貨（發(fā)貨）單位安全生產(chǎn)許可證編號劇毒購買憑證或準(zhǔn)購證編號經(jīng)營許可證編號車輛資質(zhì)情 況主車牌號道路運(yùn)輸證編號劇毒化學(xué)品運(yùn)輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運(yùn)輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運(yùn)員資質(zhì)情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證編號押運(yùn)員姓名道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標(biāo)牌有 無導(dǎo)靜電帶有 無毒爆腐標(biāo)志有 無

13、安全閥有 無*壓力表有 無*液位計(jì)有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應(yīng)急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數(shù)量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業(yè)檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日運(yùn)輸單 位道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證編號購貨（發(fā)貨）單位安全生產(chǎn)許可證編號劇毒購買憑證或準(zhǔn)購證編號經(jīng)營許可證編號車輛資質(zhì)情 況主車牌號道路運(yùn)輸證編號劇毒化學(xué)品運(yùn)輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運(yùn)輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運(yùn)員資質(zhì)情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路

14、運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證編號押運(yùn)員姓名道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標(biāo)牌有 無導(dǎo)靜電帶有 無毒爆腐標(biāo)志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計(jì)有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應(yīng)急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數(shù)量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業(yè)檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日運(yùn)輸單 位道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證編號購貨（發(fā)貨）單位安全生產(chǎn)許可證編號劇毒購買憑證或準(zhǔn)購證編號經(jīng)營許可證編號車輛資質(zhì)情 況主車牌號道路運(yùn)輸證編號劇毒化學(xué)品運(yùn)輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是

15、否道路運(yùn)輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運(yùn)員資質(zhì)情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證編號押運(yùn)員姓名道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標(biāo)牌有 無導(dǎo)靜電帶有 無毒爆腐標(biāo)志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計(jì)有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應(yīng)急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數(shù)量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業(yè)檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日運(yùn)輸單 位道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證編號購貨（發(fā)貨）單位安全生產(chǎn)許可證編號劇毒購買憑證或準(zhǔn)購證

16、編號經(jīng)營許可證編號車輛資質(zhì)情 況主車牌號道路運(yùn)輸證編號劇毒化學(xué)品運(yùn)輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運(yùn)輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運(yùn)員資質(zhì)情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證編號押運(yùn)員姓名道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標(biāo)牌有 無導(dǎo)靜電帶有 無毒爆腐標(biāo)志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計(jì)有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應(yīng)急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數(shù)量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業(yè)檢查人（簽字）：

17、 裝（卸）車人（簽字）： 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日運(yùn)輸單 位道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證編號購貨（發(fā)貨）單位安全生產(chǎn)許可證編號劇毒購買憑證或準(zhǔn)購證編號經(jīng)營許可證編號車輛資質(zhì)情 況主車牌號道路運(yùn)輸證編號劇毒化學(xué)品運(yùn)輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運(yùn)輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運(yùn)員資質(zhì)情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證編號押運(yùn)員姓名道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標(biāo)牌有 無導(dǎo)靜電帶有 無毒爆腐標(biāo)志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位

18、計(jì)有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應(yīng)急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數(shù)量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業(yè)檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日運(yùn)輸單 位道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證編號購貨（發(fā)貨）單位安全生產(chǎn)許可證編號劇毒購買憑證或準(zhǔn)購證編號經(jīng)營許可證編號車輛資質(zhì)情 況主車牌號道路運(yùn)輸證編號劇毒化學(xué)品運(yùn)輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運(yùn)輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運(yùn)員資質(zhì)情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證編號押運(yùn)員姓

19、名道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標(biāo)牌有 無導(dǎo)靜電帶有 無毒爆腐標(biāo)志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計(jì)有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應(yīng)急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數(shù)量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業(yè)檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日運(yùn)輸單 位道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證編號購貨（發(fā)貨）單位安全生產(chǎn)許可證編號劇毒購買憑證或準(zhǔn)購證編號經(jīng)營許可證編號車輛資質(zhì)情 況主車牌號道路運(yùn)輸證編號劇毒化學(xué)品運(yùn)輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運(yùn)輸證核定載重（噸）最大充

20、裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運(yùn)員資質(zhì)情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證編號押運(yùn)員姓名道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標(biāo)牌有 無導(dǎo)靜電帶有 無毒爆腐標(biāo)志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計(jì)有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應(yīng)急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數(shù)量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業(yè)檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日運(yùn)輸單 位道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證編號購貨（發(fā)貨）單位安全生產(chǎn)許可證編號劇毒購買憑證或準(zhǔn)購證編號經(jīng)營許可證編號車輛資質(zhì)情 況

21、主車牌號道路運(yùn)輸證編號劇毒化學(xué)品運(yùn)輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運(yùn)輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運(yùn)員資質(zhì)情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證編號押運(yùn)員姓名道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標(biāo)牌有 無導(dǎo)靜電帶有 無毒爆腐標(biāo)志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計(jì)有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應(yīng)急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數(shù)量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業(yè)檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現(xiàn)場負(fù)

22、責(zé)人（簽字）：年 月 日運(yùn)輸單 位道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證編號購貨（發(fā)貨）單位安全生產(chǎn)許可證編號劇毒購買憑證或準(zhǔn)購證編號經(jīng)營許可證編號車輛資質(zhì)情 況主車牌號道路運(yùn)輸證編號劇毒化學(xué)品運(yùn)輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運(yùn)輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運(yùn)員資質(zhì)情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證編號押運(yùn)員姓名道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標(biāo)牌有 無導(dǎo)靜電帶有 無毒爆腐標(biāo)志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計(jì)有 無*防波板有 無*速斷閥有

23、 無應(yīng)急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數(shù)量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業(yè)檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日運(yùn)輸單 位道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證編號購貨（發(fā)貨）單位安全生產(chǎn)許可證編號劇毒購買憑證或準(zhǔn)購證編號經(jīng)營許可證編號車輛資質(zhì)情 況主車牌號道路運(yùn)輸證編號劇毒化學(xué)品運(yùn)輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運(yùn)輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運(yùn)員資質(zhì)情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證編號押運(yùn)員姓名道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸操作證編號身份

24、證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標(biāo)牌有 無導(dǎo)靜電帶有 無毒爆腐標(biāo)志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計(jì)有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應(yīng)急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數(shù)量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業(yè)檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日運(yùn)輸單 位道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證編號購貨（發(fā)貨）單位安全生產(chǎn)許可證編號劇毒購買憑證或準(zhǔn)購證編號經(jīng)營許可證編號車輛資質(zhì)情 況主車牌號道路運(yùn)輸證編號劇毒化學(xué)品運(yùn)輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運(yùn)輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）

25、壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運(yùn)員資質(zhì)情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證編號押運(yùn)員姓名道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標(biāo)牌有 無導(dǎo)靜電帶有 無毒爆腐標(biāo)志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計(jì)有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應(yīng)急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數(shù)量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業(yè)檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日運(yùn)輸單 位道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證編號購貨（發(fā)貨）單位安全生產(chǎn)許可證編號劇毒購買憑證或準(zhǔn)購證編號經(jīng)營許可證編號車輛資質(zhì)情 況主車牌號道路運(yùn)輸證編號劇毒化學(xué)品

26、運(yùn)輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運(yùn)輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運(yùn)員資質(zhì)情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證編號押運(yùn)員姓名道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標(biāo)牌有 無導(dǎo)靜電帶有 無毒爆腐標(biāo)志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計(jì)有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應(yīng)急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數(shù)量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業(yè)檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日運(yùn)輸單

27、位道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證編號購貨（發(fā)貨）單位安全生產(chǎn)許可證編號劇毒購買憑證或準(zhǔn)購證編號經(jīng)營許可證編號車輛資質(zhì)情 況主車牌號道路運(yùn)輸證編號劇毒化學(xué)品運(yùn)輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運(yùn)輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運(yùn)員資質(zhì)情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證編號押運(yùn)員姓名道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標(biāo)牌有 無導(dǎo)靜電帶有 無毒爆腐標(biāo)志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計(jì)有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應(yīng)急器材有 無裝卸車情況裝（

28、卸）物料裝（卸）數(shù)量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業(yè)檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日運(yùn)輸單 位道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證編號購貨（發(fā)貨）單位安全生產(chǎn)許可證編號劇毒購買憑證或準(zhǔn)購證編號經(jīng)營許可證編號車輛資質(zhì)情 況主車牌號道路運(yùn)輸證編號劇毒化學(xué)品運(yùn)輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運(yùn)輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運(yùn)員資質(zhì)情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證編號押運(yùn)員姓名道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有

29、無矩形標(biāo)牌有 無導(dǎo)靜電帶有 無毒爆腐標(biāo)志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計(jì)有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應(yīng)急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數(shù)量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業(yè)檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日運(yùn)輸單 位道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證編號購貨（發(fā)貨）單位安全生產(chǎn)許可證編號劇毒購買憑證或準(zhǔn)購證編號經(jīng)營許可證編號車輛資質(zhì)情 況主車牌號道路運(yùn)輸證編號劇毒化學(xué)品運(yùn)輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運(yùn)輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押

30、運(yùn)員資質(zhì)情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證編號押運(yùn)員姓名道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標(biāo)牌有 無導(dǎo)靜電帶有 無毒爆腐標(biāo)志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計(jì)有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應(yīng)急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數(shù)量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業(yè)檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日運(yùn)輸單 位道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證編號購貨（發(fā)貨）單位安全生產(chǎn)許可證編號劇毒購買憑證或準(zhǔn)購證編號經(jīng)營許可證編號車輛資質(zhì)情 況主車牌號道路運(yùn)輸證編號劇毒化學(xué)品運(yùn)輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運(yùn)輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運(yùn)員資質(zhì)情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運(yùn)輸駕駛員從業(yè)資格證編號押運(yùn)員姓名道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標(biāo)牌有 無導(dǎo)靜電帶有 無毒爆腐標(biāo)志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計(jì)有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應(yīng)急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數(shù)量（噸）系固情況鋼瓶