1、年 月 日運輸單 位道路運輸經營許可證編號購貨（發貨）單位安全生產許可證編號劇毒購買憑證或準購證編號經營許可證編號車輛資質情 況主車牌號道路運輸證編號劇毒化學品運輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運員資質情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運輸駕駛員從業資格證編號押運員姓名道路危險貨物運輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標牌有 無導靜電帶有 無毒爆腐標志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應急器材有

2、 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現場負責人（簽字）：年 月 日運輸單 位道路運輸經營許可證編號購貨（發貨）單位安全生產許可證編號劇毒購買憑證或準購證編號經營許可證編號車輛資質情 況主車牌號道路運輸證編號劇毒化學品運輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運員資質情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運輸駕駛員從業資格證編號押運員姓名道路危險貨物運輸操作證編號身份證編號車輛安全

3、配套情況三角燈有 無矩形標牌有 無導靜電帶有 無毒爆腐標志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現場負責人（簽字）：年 月 日運輸單 位道路運輸經營許可證編號購貨（發貨）單位安全生產許可證編號劇毒購買憑證或準購證編號經營許可證編號車輛資質情 況主車牌號道路運輸證編號劇毒化學品運輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢

4、測有效期駕駛員及押運員資質情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運輸駕駛員從業資格證編號押運員姓名道路危險貨物運輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標牌有 無導靜電帶有 無毒爆腐標志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現場負責人（簽字）：年 月 日運輸單 位道路運輸經營許可證編號購貨（發貨）單位安全生產許可證編號劇毒購買憑證或準購證編號經營許可證編號車輛資質情 況主車牌號道路運輸證編號劇毒化學品運輸通行證編號

5、液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運員資質情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運輸駕駛員從業資格證編號押運員姓名道路危險貨物運輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標牌有 無導靜電帶有 無毒爆腐標志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現場負責人（簽字）：年 月 日運輸單 位道路運輸經營

6、許可證編號購貨（發貨）單位安全生產許可證編號劇毒購買憑證或準購證編號經營許可證編號車輛資質情 況主車牌號道路運輸證編號劇毒化學品運輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運員資質情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運輸駕駛員從業資格證編號押運員姓名道路危險貨物運輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標牌有 無導靜電帶有 無毒爆腐標志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸

7、）數量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現場負責人（簽字）：年 月 日運輸單 位道路運輸經營許可證編號購貨（發貨）單位安全生產許可證編號劇毒購買憑證或準購證編號經營許可證編號車輛資質情 況主車牌號道路運輸證編號劇毒化學品運輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運員資質情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運輸駕駛員從業資格證編號押運員姓名道路危險貨物運輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標牌有

8、無導靜電帶有 無毒爆腐標志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現場負責人（簽字）：年 月 日運輸單 位道路運輸經營許可證編號購貨（發貨）單位安全生產許可證編號劇毒購買憑證或準購證編號經營許可證編號車輛資質情 況主車牌號道路運輸證編號劇毒化學品運輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運員資質情況駕

9、駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運輸駕駛員從業資格證編號押運員姓名道路危險貨物運輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標牌有 無導靜電帶有 無毒爆腐標志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現場負責人（簽字）：年 月 日運輸單 位道路運輸經營許可證編號購貨（發貨）單位安全生產許可證編號劇毒購買憑證或準購證編號經營許可證編號車輛資質情 況主車牌號道路運輸證編號劇毒化學品運輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車

10、輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運員資質情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運輸駕駛員從業資格證編號押運員姓名道路危險貨物運輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標牌有 無導靜電帶有 無毒爆腐標志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現場負責人（簽字）：年 月 日運輸單 位道路運輸經營許可證編號購貨（發貨）單位安全生

11、產許可證編號劇毒購買憑證或準購證編號經營許可證編號車輛資質情 況主車牌號道路運輸證編號劇毒化學品運輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運員資質情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運輸駕駛員從業資格證編號押運員姓名道路危險貨物運輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標牌有 無導靜電帶有 無毒爆腐標志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防

12、震圈是否齊全企業檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現場負責人（簽字）：年 月 日運輸單 位道路運輸經營許可證編號購貨（發貨）單位安全生產許可證編號劇毒購買憑證或準購證編號經營許可證編號車輛資質情 況主車牌號道路運輸證編號劇毒化學品運輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運員資質情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運輸駕駛員從業資格證編號押運員姓名道路危險貨物運輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標牌有 無導靜電帶有 無毒爆腐標志有 無

13、安全閥有 無*壓力表有 無*液位計有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現場負責人（簽字）：年 月 日運輸單 位道路運輸經營許可證編號購貨（發貨）單位安全生產許可證編號劇毒購買憑證或準購證編號經營許可證編號車輛資質情 況主車牌號道路運輸證編號劇毒化學品運輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運員資質情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路

14、運輸駕駛員從業資格證編號押運員姓名道路危險貨物運輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標牌有 無導靜電帶有 無毒爆腐標志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現場負責人（簽字）：年 月 日運輸單 位道路運輸經營許可證編號購貨（發貨）單位安全生產許可證編號劇毒購買憑證或準購證編號經營許可證編號車輛資質情 況主車牌號道路運輸證編號劇毒化學品運輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是

15、否道路運輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運員資質情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運輸駕駛員從業資格證編號押運員姓名道路危險貨物運輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標牌有 無導靜電帶有 無毒爆腐標志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現場負責人（簽字）：年 月 日運輸單 位道路運輸經營許可證編號購貨（發貨）單位安全生產許可證編號劇毒購買憑證或準購證

16、編號經營許可證編號車輛資質情 況主車牌號道路運輸證編號劇毒化學品運輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運員資質情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運輸駕駛員從業資格證編號押運員姓名道路危險貨物運輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標牌有 無導靜電帶有 無毒爆腐標志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業檢查人（簽字）：

17、 裝（卸）車人（簽字）： 現場負責人（簽字）：年 月 日運輸單 位道路運輸經營許可證編號購貨（發貨）單位安全生產許可證編號劇毒購買憑證或準購證編號經營許可證編號車輛資質情 況主車牌號道路運輸證編號劇毒化學品運輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運員資質情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運輸駕駛員從業資格證編號押運員姓名道路危險貨物運輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標牌有 無導靜電帶有 無毒爆腐標志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位

18、計有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現場負責人（簽字）：年 月 日運輸單 位道路運輸經營許可證編號購貨（發貨）單位安全生產許可證編號劇毒購買憑證或準購證編號經營許可證編號車輛資質情 況主車牌號道路運輸證編號劇毒化學品運輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運員資質情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運輸駕駛員從業資格證編號押運員姓

19、名道路危險貨物運輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標牌有 無導靜電帶有 無毒爆腐標志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現場負責人（簽字）：年 月 日運輸單 位道路運輸經營許可證編號購貨（發貨）單位安全生產許可證編號劇毒購買憑證或準購證編號經營許可證編號車輛資質情 況主車牌號道路運輸證編號劇毒化學品運輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運輸證核定載重（噸）最大充

20、裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運員資質情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運輸駕駛員從業資格證編號押運員姓名道路危險貨物運輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標牌有 無導靜電帶有 無毒爆腐標志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現場負責人（簽字）：年 月 日運輸單 位道路運輸經營許可證編號購貨（發貨）單位安全生產許可證編號劇毒購買憑證或準購證編號經營許可證編號車輛資質情 況

21、主車牌號道路運輸證編號劇毒化學品運輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運員資質情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運輸駕駛員從業資格證編號押運員姓名道路危險貨物運輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標牌有 無導靜電帶有 無毒爆腐標志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現場負

22、責人（簽字）：年 月 日運輸單 位道路運輸經營許可證編號購貨（發貨）單位安全生產許可證編號劇毒購買憑證或準購證編號經營許可證編號車輛資質情 況主車牌號道路運輸證編號劇毒化學品運輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運員資質情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運輸駕駛員從業資格證編號押運員姓名道路危險貨物運輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標牌有 無導靜電帶有 無毒爆腐標志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計有 無*防波板有 無*速斷閥有

23、 無應急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現場負責人（簽字）：年 月 日運輸單 位道路運輸經營許可證編號購貨（發貨）單位安全生產許可證編號劇毒購買憑證或準購證編號經營許可證編號車輛資質情 況主車牌號道路運輸證編號劇毒化學品運輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運員資質情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運輸駕駛員從業資格證編號押運員姓名道路危險貨物運輸操作證編號身份

24、證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標牌有 無導靜電帶有 無毒爆腐標志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現場負責人（簽字）：年 月 日運輸單 位道路運輸經營許可證編號購貨（發貨）單位安全生產許可證編號劇毒購買憑證或準購證編號經營許可證編號車輛資質情 況主車牌號道路運輸證編號劇毒化學品運輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）

25、壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運員資質情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運輸駕駛員從業資格證編號押運員姓名道路危險貨物運輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標牌有 無導靜電帶有 無毒爆腐標志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現場負責人（簽字）：年 月 日運輸單 位道路運輸經營許可證編號購貨（發貨）單位安全生產許可證編號劇毒購買憑證或準購證編號經營許可證編號車輛資質情 況主車牌號道路運輸證編號劇毒化學品

26、運輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運員資質情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運輸駕駛員從業資格證編號押運員姓名道路危險貨物運輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標牌有 無導靜電帶有 無毒爆腐標志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現場負責人（簽字）：年 月 日運輸單

27、位道路運輸經營許可證編號購貨（發貨）單位安全生產許可證編號劇毒購買憑證或準購證編號經營許可證編號車輛資質情 況主車牌號道路運輸證編號劇毒化學品運輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運員資質情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運輸駕駛員從業資格證編號押運員姓名道路危險貨物運輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標牌有 無導靜電帶有 無毒爆腐標志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應急器材有 無裝卸車情況裝（

28、卸）物料裝（卸）數量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現場負責人（簽字）：年 月 日運輸單 位道路運輸經營許可證編號購貨（發貨）單位安全生產許可證編號劇毒購買憑證或準購證編號經營許可證編號車輛資質情 況主車牌號道路運輸證編號劇毒化學品運輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運員資質情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運輸駕駛員從業資格證編號押運員姓名道路危險貨物運輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有

29、無矩形標牌有 無導靜電帶有 無毒爆腐標志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現場負責人（簽字）：年 月 日運輸單 位道路運輸經營許可證編號購貨（發貨）單位安全生產許可證編號劇毒購買憑證或準購證編號經營許可證編號車輛資質情 況主車牌號道路運輸證編號劇毒化學品運輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押

30、運員資質情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運輸駕駛員從業資格證編號押運員姓名道路危險貨物運輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標牌有 無導靜電帶有 無毒爆腐標志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數量（噸）系固情況鋼瓶瓶帽、防震圈是否齊全企業檢查人（簽字）： 裝（卸）車人（簽字）： 現場負責人（簽字）：年 月 日運輸單 位道路運輸經營許可證編號購貨（發貨）單位安全生產許可證編號劇毒購買憑證或準購證編號經營許可證編號車輛資質情 況主車牌號道路運輸證編號劇毒化學品運輸通行證編號液化氣體罐車使用證編號掛車牌號車輛及罐體是否與行駛證照片一致是 否道路運輸證核定載重（噸）最大充裝量（m³常壓或承壓）壓力容器罐體檢測有效期駕駛員及押運員資質情況駕駛員姓名駕駛證編號身份證編號道路運輸駕駛員從業資格證編號押運員姓名道路危險貨物運輸操作證編號身份證編號車輛安全配套情況三角燈有 無矩形標牌有 無導靜電帶有 無毒爆腐標志有 無安全閥有 無*壓力表有 無*液位計有 無*防波板有 無*速斷閥有 無應急器材有 無裝卸車情況裝（卸）物料裝（卸）數量（噸）系固情況鋼瓶