1、LOGO圍手術期患者抗栓藥物的管理復旦大學附屬華山醫院復旦大學附屬華山醫院心心內科內科 潘俊杰潘俊杰LOGO最常用口服抗最常用口服抗栓藥物栓藥物v1. 抗血小板藥物： 阿司匹林 氯吡格雷 替格瑞洛 西洛他唑v2. 抗凝藥物： 華法林 達比加群 利伐沙班 阿哌沙班 依度沙班 .LOGO抑制作用抑制作用 促進作用促進作用PGI2 PGI2 PGE1PGE1促進促進腺苷酸環化酶腺苷酸環化酶ATPATPcAMPcAMP5 5AMPAMPPDEPDE西洛他唑西洛他唑Ca2+Ca2+CaCaCa2+Ca2+CaCa貯藏顆粒貯藏顆粒釋放釋放ADPADP，5 5羥色胺等羥色胺等膜磷脂膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸

2、PGG2(H2)PGG2(H2)TXA2TXA2二次聚集二次聚集誘導血小板聚集誘導血小板聚集引起血管收縮引起血管收縮血栓素血栓素合成酶合成酶氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林環氧化酶環氧化酶纖維蛋白原纖維蛋白原替格瑞洛替格瑞洛纖維蛋白纖維蛋白P P2 2Y12Y12GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa替羅非班替羅非班常用血小板藥物及作用常用血小板藥物及作用機制機制LOGO阿司匹林阿司匹林v腸溶制劑，3-4小時血漿濃度達到高峰，出現抑制血小板聚集作用v單劑量ASA其抗血小板作用可持續7天，接近血小板平均生存期（7-10）天vASA的抑制血小板作用是不可逆的v循環的血小板每日更新約10%，因此停

3、用阿司匹林后需5-6天才能使患者50%的血小板功能恢復正常LOGO氯吡格氯吡格雷雷n 前體藥(自身沒有活性)，85%在腸道被脂酶水解滅活，15%在肝臟轉化為活性代謝物，肝功能不良者藥效減低。n 血漿消除半衰期為6-8小時，活性代謝物半衰期為30分鐘，活性代謝物與血小板P2Y12受體不可逆結合,使血小板永久失活。n 口服后2小時起效，健康人服50-100mg氯吡格雷后第2 天產生25%-30% 抑制率，第3-7 天達到穩態（40%-60% 抑制率），停藥5天恢復。LOGO替格瑞洛替格瑞洛v為非前體藥物，直接作用于P2Y12受體v與血小板P2Y12 ADP受體之間的相互作用具有可逆性v90 mg

4、bid，小時后起效，血小板聚集抑制（IPA）41%v給藥24小時后達到最大的IPA作用89%，抗血小板效率高vt 約為7小時.LOGO西洛他唑西洛他唑vPDE3 抑制劑，抑制血小板聚集、直接舒張血管v吸收后6小時內發揮抗血小板作用v可逆性抑制血小板功能，停藥后48小時內血小板凝集恢復到用藥前水平LOGO常用抗凝藥物及作用常用抗凝藥物及作用機制機制外源性凝血途徑aaaa纖維蛋白原纖維蛋白aa組織因子內源性凝血途徑利伐沙班Rivaroxaban磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉抗凝血酶肝素類抗凝血酶華法林通過抑制維生素華法林通過抑制維生素K K依賴性凝血因子依賴性凝血因子、的活化達到抗凝的目的。的活化達到抗凝的

5、目的。達比加群Dabigatran華法林Warfarin依度沙班Edoxaban阿哌沙班ApixabanLOGO華法林華法林v通過抑制維生素K在肝臟細胞內合成凝血因子、Xv半衰期3642小時v停用5天左右失效.LOGO達比加群達比加群vIIa因子抑制劑v半衰期與停用時間.腎功能（CrCL,ml/min）半衰期估計值（小時）擇期手術前停用達比加群出血風險高或大手術標準風險80132天前24小時前503048小時)LOGO利伐沙班利伐沙班vXa因子抑制劑v終末半衰期：年輕人為5-9小時，老年人體內為11-13小時LOGO2012 ACCP 9thEd圍手術期的抗圍手術期的抗栓治療的管理栓治療的管理

6、.2014 ACC/AHA非心臟手術圍手術期心血管評估及管理非心臟手術圍手術期心血管評估及管理LOGOLOGO血栓栓塞血栓栓塞 （ TE ）危險度分層：機械心臟瓣膜患者）危險度分層：機械心臟瓣膜患者高危高危 任何二尖瓣假體任何二尖瓣假體 老一代的主動脈瓣假體（老一代的主動脈瓣假體（ caged-ball 或或 tilting disc ） 6個月內中風或個月內中風或TIA發作發作中危中危 雙葉主動脈瓣雙葉主動脈瓣假體假體+以下其一：房顫、中風史或以下其一：房顫、中風史或TIA發作史、高血發作史、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、年齡壓、糖尿病、充血性心力衰竭、年齡75歲歲低危低危 雙葉主動脈瓣假

7、體不伴有房顫或其他中風危險因素雙葉主動脈瓣假體不伴有房顫或其他中風危險因素LOGO血栓栓塞血栓栓塞 （ TE ）危險度分層：房顫患者）危險度分層：房顫患者CHA2DS2-VASC分數分數CHA2DS2-VASC分數分數校正后卒中率（校正后卒中率（/年）年）00充血性心衰充血性心衰/左室功能障礙左室功能障礙110.7高血壓高血壓121.9年齡年齡75歲歲233.2糖尿病糖尿病144.6中風中風/TIA/TE256.7血管性疾病（血管性疾病（MI病史，病史，PAD或者主或者主動脈斑疾病）動脈斑疾病）169.6年齡年齡65-74歲歲1710.1性別（女性）性別（女性）1814.2最高分數最高分數99

8、15.2LOGO血栓栓塞血栓栓塞 （ TE ）危險度分層：）危險度分層：VTE患者患者高危高危 3個月內發生的個月內發生的VTE 嚴重的易栓癥（如抗磷脂抗體綜合征）嚴重的易栓癥（如抗磷脂抗體綜合征）中危中危 3-12月內發生的月內發生的VTE 非嚴重易栓癥（如非嚴重易栓癥（如V因子變異雜合子）因子變異雜合子） 復發性復發性VTE 活動性腫瘤（活動性腫瘤（6個月內治療過或姑息性治療）個月內治療過或姑息性治療）低危低危 12月以前發生過月以前發生過VTE但無其他危險因素但無其他危險因素LOGOACCP 9thEd圍圍手術期的抗栓治療及橋接方案手術期的抗栓治療及橋接方案Chest 2012;141;

9、e326S-e350SLOGOLOGOLOGOv 行小的口腔科手術，推薦行小的口腔科手術，推薦VKA繼續使用，并加用口服止血劑，繼續使用，并加用口服止血劑，或術前或術前2-3天停用天停用VKA。（2 C）v 行皮膚科小手術，推薦繼續使用行皮膚科小手術，推薦繼續使用VKA，注意優化局部止血措施。，注意優化局部止血措施。（ 2 C ）v 行白內障手術，推薦繼續使用行白內障手術，推薦繼續使用VKA。（ 2 C ）小手術的圍手術期抗凝小手術的圍手術期抗凝LOGO圍手術期抗凝圍手術期抗凝 術前需要暫時停用術前需要暫時停用VKA的外科病人，建議的外科病人，建議術前術前5天天停用。停用。（ 1 C ） 術后

10、術后VKA恢復時機：當凝血機制正常，推薦恢復時機：當凝血機制正常，推薦術后術后12-24小時恢復使用小時恢復使用VKA（即術日當晚或次日早晨）。（即術日當晚或次日早晨）。（ 2 C ） VKA中斷期間是否需要抗凝橋接中斷期間是否需要抗凝橋接 ？ 機械瓣膜、房顫患者或機械瓣膜、房顫患者或VTE患者有患者有高危血栓栓塞（高危血栓栓塞（TE）風險）風險，推薦，推薦橋接抗凝橋接抗凝治療優于沒有橋接抗凝。治療優于沒有橋接抗凝。（ 2 C ） 如果發生血栓栓塞（如果發生血栓栓塞（TE）的風險低，推薦不橋接抗凝治療。）的風險低，推薦不橋接抗凝治療。（ 2 C ） LOGO 接受治療劑量接受治療劑量 LMWH

11、 橋接抗凝的患者，推薦橋接抗凝的患者，推薦術前術前24小時最后小時最后一次使用一次使用LMWH，而非術前，而非術前12小時。小時。（ 2 C ） 如果行高出血風險的手術，推薦如果行高出血風險的手術，推薦術后術后48-72小時小時 恢復恢復LMWH ，而非術后而非術后24小時恢復。小時恢復。（ 2 C ）圍手術期圍手術期抗凝抗凝 - -低分子肝素橋接抗凝低分子肝素橋接抗凝高危高危TETE風險風險LOGO 放置冠脈支架且接受雙聯抗血小板治療的患者行外科手術，推薦放置冠脈支架且接受雙聯抗血小板治療的患者行外科手術，推薦裸支架裸支架植入植入6周后、藥物涂層支架植入周后、藥物涂層支架植入6個月后個月后再

12、行選擇性外科手術。再行選擇性外科手術。（1C） 裸支架植入裸支架植入6周內、藥物涂層支架植入周內、藥物涂層支架植入6個月內個月內需行外科手術的患需行外科手術的患者者，圍圍手術期推薦繼續雙聯抗血小板治療手術期推薦繼續雙聯抗血小板治療，而非術前，而非術前7-10天停用抗血天停用抗血小板小板藥物藥物。（。（2C）Remarks: Patients who are more concerned about avoiding the unknown, but potentially large increase in bleeding risk associated with the periopera

13、tive continuation of dual antiplatelet therapy than avoiding the risk for coronary stent thrombosis are unlikely to choose continuation of dual antiplatelet therapy. 放置冠脈支架的患者圍手術期抗凝放置冠脈支架的患者圍手術期抗凝LOGO 接受接受ASA治療的具有治療的具有中中-高風險高風險心血管事件的患者，行非心臟心血管事件的患者，行非心臟手術，推薦手術，推薦繼續使用繼續使用ASA。（2 C ） 如果是如果是低風險低風險心血管事件的

14、患者，行非心臟手術，推薦心血管事件的患者，行非心臟手術，推薦術前術前7-10天停用天停用ASA。（ 2 C ） 接受接受ASAASA治療的患者圍手術期抗凝治療的患者圍手術期抗凝LOGO.Preoperative management for noncardiac surgeryLOGO病例病例168歲女性，長期口服華法林治療復發性歲女性，長期口服華法林治療復發性DVT（最近發生在（最近發生在1年前），年前），需需行皮膚脂肪瘤切除術行皮膚脂肪瘤切除術。患者擔心出血患者擔心出血.VKA該不該停用？何時停？該不該停用？何時停？LOGO方案：方案：VKA繼續使用，并加用口服止血劑繼續使用，并加用口服止

15、血劑；或；或術前術前2-3天停用天停用VKA 依據：依據：ACCP 9th-小手術的圍手術期抗凝 行小的口腔科手術，推薦行小的口腔科手術，推薦VKA繼續使用，并加用口服止血劑，繼續使用，并加用口服止血劑，或術前或術前2-3天停用天停用VKA。（。（2C） 行皮膚科小手術，推薦繼續使用行皮膚科小手術，推薦繼續使用VKA，注意優化局部止血措施。，注意優化局部止血措施。（2C） 行白內障手術，推薦繼續使用行白內障手術，推薦繼續使用VKA。（。（2C）LOGO病例病例 254歲男性，機械二尖瓣膜置換術后，長期口服華法林，準備行歲男性，機械二尖瓣膜置換術后，長期口服華法林，準備行全髖關節置換術。全髖關節

16、置換術。問題：華法林何時停用？是否需要橋接抗凝？問題：華法林何時停用？是否需要橋接抗凝？LOGO擔心橋接抗凝術中、術后擔心橋接抗凝術中、術后出血出血LOGO方案：方案：術前術前5天停用天停用VKA，以治療劑量的，以治療劑量的LMWH 過渡抗凝；過渡抗凝；術前術前24小時最后一次使用小時最后一次使用LMWH；術后術后48-72小時小時 恢復恢復LMWH 。LOGOACCP 9th：TE高危患者行大手術的圍手術期抗凝高危患者行大手術的圍手術期抗凝 術前需要暫時停用術前需要暫時停用VKA的外科病人，建議的外科病人，建議術前術前5天天停用。停用。（1C） VKA中斷期間的抗凝橋接中斷期間的抗凝橋接 機

17、械瓣膜、房顫患者或機械瓣膜、房顫患者或VTE患者有患者有高危高危血栓栓塞（血栓栓塞（TE）風險，推薦風險，推薦橋接抗凝治療優于沒有橋接抗凝橋接抗凝治療優于沒有橋接抗凝。（。（2C） LOGO 圍手術期橋接圍手術期橋接 LMWH的停用時機的停用時機 接受治療劑量接受治療劑量 LMWH 橋接抗凝的患者，推薦橋接抗凝的患者，推薦術前術前24小時小時最最后一次使用后一次使用LMWH，而非術前，而非術前12小時。（小時。（2C） 術后橋接術后橋接LMWH 的恢復時機的恢復時機 接受治療劑量接受治療劑量 LMWH橋接抗凝的患者，行高出血風險的手術，橋接抗凝的患者，行高出血風險的手術，推薦推薦術后術后48-

18、72小時小時 恢復恢復LMWH ，而非術后，而非術后24小時恢復。（小時恢復。（2C）ACCP 9th：圍手術期如何橋接抗凝？：圍手術期如何橋接抗凝？LOGO病例病例369歲男性，慢性房顫、高血壓，歲男性，慢性房顫、高血壓， CHADS2 Vasc評分評分 = 2，長期口服華法林，準備行胃癌根治術。長期口服華法林，準備行胃癌根治術。問題：華法林何時停？問題：華法林何時停？ 是否需要橋接抗凝？是否需要橋接抗凝？LOGO方案：方案：術前術前5天停用天停用VKA；無需橋接抗凝無需橋接抗凝 ；術后術后12-24小時恢復使用小時恢復使用VKA 。注：注：VKA停止后，停止后，INR恢復到正常一般需恢復到

19、正常一般需5天，所以無需天，所以無需LMWH橋接；如果病人原先橋接；如果病人原先是以是以LMWH預防預防VTE，那么術前，那么術前24小時停用小時停用LMWH。LOGO 機械心臟瓣膜、房顫或機械心臟瓣膜、房顫或VTE患者，如果發生血栓栓塞（患者，如果發生血栓栓塞（TE）的風險低，推薦的風險低，推薦不橋接抗凝不橋接抗凝治療。（治療。（2C） 術后術后VKA恢復時機：當凝血機制正常，推薦術后恢復時機：當凝血機制正常，推薦術后12-24小小時恢復使用時恢復使用VKA（即術日當晚或次日早晨）。（即術日當晚或次日早晨）。（2C）注：如果病人術后安置胃腸減壓管，不能服用注：如果病人術后安置胃腸減壓管，不能

20、服用VKA，可于術后，可于術后2-3天啟用天啟用LMWH抗凝抗凝。 ACCP 9th：TE低危低危患者行大手術是否需要橋接抗凝？患者行大手術是否需要橋接抗凝？LOGO病例病例464歲男性，歲男性，5個月前因非個月前因非ST段抬高型心肌梗死行段抬高型心肌梗死行冠脈藥物涂冠脈藥物涂層支架層支架植入術，植入術， 準備行腮腺腺癌根治術。準備行腮腺腺癌根治術。目前口服阿司匹林目前口服阿司匹林100mg qd，氯吡格雷，氯吡格雷75mg qd其他危險因素：其他危險因素：12年前行冠脈旁路術，高血壓，年前行冠脈旁路術，高血壓，2型糖尿病型糖尿病LOGO擔心冠脈支架內血栓形成擔心冠脈支架內血栓形成.問題：是否需要停用問題：是否需要停用ASA及氯吡格雷？及氯吡格雷？ 需不需要橋接抗凝？需不需要橋接抗凝？LOGO方案：方案：圍手術期推薦繼續雙聯抗血小板治療。圍手術期推薦繼續雙聯抗血小板治療。LOGO 放置冠脈支架且接受雙聯抗血小板治療的患者行外科手術，推放置冠脈支架且接受雙聯抗血小板治療的患者行外科手術，推薦薦裸支架裸支架植入植入6周后、藥物涂層支架植入周后、藥物涂層支架植入6個月后再行選擇性外科個月后再行選擇性外科手術。（手術。（1C） 裸支架植入裸支