1、 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分1中國心力衰竭診斷和治療指南中國心力衰竭診斷和治療指南2014吉林大學白求恩第二醫院心血管內科李淑梅 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分2引起心臟損傷、心力衰竭的因素引起心臟損傷、心力衰竭的因素心肌初始損傷因素心肌初始損傷因素是指引起心臟損傷的直接病因是指引起心臟損傷的直接病因 1 1）、心肌缺血：）、心肌缺血：急、慢性缺血引起心肌細胞壞死急、慢性缺血引起心肌細胞壞死（心肌梗死）、心肌損傷、暈厥、頓抑、冬眠、凋亡，（心肌梗死）、心肌損傷、暈厥、頓抑

2、、冬眠、凋亡，使得缺血區域心肌細胞丟失和功能喪失，而非缺血區使得缺血區域心肌細胞丟失和功能喪失，而非缺血區域心肌細胞負荷過重域心肌細胞負荷過重 2 2）血流動力學負荷過重：）血流動力學負荷過重：前負荷過重如心臟瓣膜前負荷過重如心臟瓣膜關閉不全等，主要為離心肥厚；后負荷過重如高血壓關閉不全等，主要為離心肥厚；后負荷過重如高血壓引起向心肥厚引起向心肥厚 3 3）心肌疾?。海┬募〖膊。焊鞣N心肌病、心肌炎癥等，引起心各種心肌病、心肌炎癥等，引起心肌細胞丟失和功能喪失肌細胞丟失和功能喪失 上述各種原因的上述各種原因的初始心肌損傷因素引起初始心肌損傷因素引起心肌結構和心肌結構和功能變化，導致心室泵血和（或

3、）充盈功能低下功能變化，導致心室泵血和（或）充盈功能低下 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分3 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分4 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分5 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分6 一、血流動力學：一、血流動力學： 治療原則是：治療原則是：改善血流動力學改善血流動力學 臨床應用藥物：臨床應用藥物：強心、擴張血管、利尿強心、擴張血管、利尿 二、神經

4、內分泌學說：二、神經內分泌學說： 神經內分泌及細胞因子過度激活是導致心力衰竭的因素。神經內分泌及細胞因子過度激活是導致心力衰竭的因素。 治療原則是：治療原則是：拮抗過度激活的神經內分泌及細胞因子。拮抗過度激活的神經內分泌及細胞因子。 已經獲得成功有：已經獲得成功有：RAS系統、交感神經兒茶酚胺系統、利尿劑等。系統、交感神經兒茶酚胺系統、利尿劑等。 新增加的是：新增加的是：鹽皮質激素受體拮抗劑鹽皮質激素受體拮抗劑(MRAs) ，依普利酮，依普利酮 （mineralocorticoid receptor antagonists ） 正在研究的是：正在研究的是： r-BNP 三、負荷心肌病學說：三、

5、負荷心肌病學說： 心力衰竭核心是心臟和心力衰竭核心是心臟和/或心肌細胞負荷過重引起心肌病樣改變，本質是或心肌細胞負荷過重引起心肌病樣改變，本質是 能量饑餓。能量饑餓。 治療原則是：治療原則是：改善能量代謝改善能量代謝 藥物很多，但是都缺乏循證醫學證據。藥物很多，但是都缺乏循證醫學證據。中醫中藥中醫中藥:芪藶強心膠囊芪藶強心膠囊 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分7 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分8 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、

6、領取學分9目目 錄錄慢性心衰慢性心衰 難治性終末期心衰難治性終末期心衰急性心衰急性心衰右心衰竭右心衰竭 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分10n 藥物治療藥物治療(一一)利尿劑利尿劑(二二)ACEI(三三) 受體受體阻滯劑阻滯劑(四四)醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑(五五)ARB(六六)地高地高辛辛(七七)伊伐布雷伊伐布雷定定(八八)神經內分泌抑制劑的聯合應用神經內分泌抑制劑的聯合應用慢慢性性HF-REF的的治治 療療 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分11藥物治療藥物治療-利尿劑

7、利尿劑p 適應證適應證: 有液體潴留證據的所有心衰患者均應給予利尿劑(類，C級)。p 應用應用方法方法: 從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體質量每天減輕1.0 kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，并根據液體潴留的情況隨時調整劑量。藥物藥物起始劑量起始劑量每天最大劑量每天最大劑量每天常用劑量每天常用劑量襻利尿劑襻利尿劑 呋塞米呋塞米20-40mg,1次/d120-160mg25-80mg布美他尼布美他尼0.5-1.0mg,1次/d6-8mg1-4mg托拉塞米托拉塞米10mg,1次/d100mg10-40mg噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑 氫氯噻嗪氫氯噻嗪12.5-25.

8、0mg,1-2次/d100mg20-50mg美托拉宗美托拉宗2.5mg,1次/d20mg2.5-10.0mg吲達帕胺吲達帕胺2.5mg,1次/d5mg2.5-5.0mg保鉀利尿劑保鉀利尿劑 阿米洛利阿米洛利2.5mgb/5.0mgc,次/d20mg5-10mgb/10-20mgc氨苯蝶啶氨苯蝶啶25mgb/50mgc,1次/d200mg100mgb/200mgc血管加壓素血管加壓素V2受體拮抗受體拮抗劑劑 托伐普坦托伐普坦7.5-15.0mg,1次/d60mg7.5-30.0mg注:a吲達帕胺是非噻嗪類磺胺類藥物，b與血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）合用時的劑

9、量，c不與ACEI或ARB合用時的劑量。 慢慢性性HF-REF的的治治 療療 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分12藥物治療藥物治療-利尿劑利尿劑p 利尿劑利尿劑制劑的選擇制劑的選擇制劑的選擇:常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類利尿劑。首先襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的作用，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。 電解質丟失較常見，如低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥。低鈉血癥時

10、應注意區別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。利尿劑的使用可激活內源性神經內分泌系統，特別是RAAS系統和交感神經系統，故應與ACEI或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)以及受體阻滯劑聯用。出現低血壓和腎功能惡化，應區分是利尿劑不良反應，還是心衰惡化或低血容量的表現。p不良反應不良反應慢慢性性HF-REF的的治治 療療 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分13藥物治療藥物治療-ACEIACEI是被證實能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫學證據積累最多的藥物，是公認的治療心衰的基石和首選藥物。u 適應證適應證: 所有LV

11、EF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(類，A級)。階段A為心衰高發危險人群，應考慮用ACEI預防心衰(a類，A級)。u 應用應用方法方法: 從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量，一般每隔12周劑量倍增1次。滴定劑量及過程需個體化。調整到合適劑量應終生維持使用，避免突然撤藥。應監測血壓、血鉀和腎功能，如果肌酐增高30%，應減量，如仍繼續升高，應停用。u 不良反應：不良反應：常見有兩類:(1)與血管緊張素(Ang)抑制有關的 (2)與緩激肽積聚 有關的，如咳嗽和血管性水腫。藥物藥物起始量起始量目標劑量目標劑量卡托普利卡托普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利賴諾普利賴諾普利培

12、哚普利培哚普利雷米普利雷米普利貝那普利貝那普利6.25mg，3次/d2.5mg，2次/d5mg，1次/d5mg，1次/d2mg，1次/d2.5mg，1次/d2.5mg，1次/d50mg，3次/d10mg，2次/d2030mg，1次/d2030mg，1次/d48mg，1次/d10mg，1次/d1020mg，1次/d慢性慢性HF-REF常用的常用的ACEI及其劑量及其劑量慢慢性性HF-REF的的治治 療療 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分14藥物治療藥物治療- 受體阻滯劑受體阻滯劑適應癥適應癥應用方法應用方法不良反應不良反應結構性心臟病，伴

13、LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均可應用。有癥狀或曾經有癥狀的NYHA 級、LVEF下降、病情穩定的慢性心衰患者必須終生應用，除非有禁忌證或不能耐受。推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預后。LVEF下降的心衰患者一經診斷，癥狀較輕或得到改善后應盡快使用受體阻滯劑，除非癥狀反復或進展。 (1)低血壓:一般出現于首劑或加量的2448 h內，通常無癥狀，可自動消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時將ACEI減量。如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應將受體阻滯劑減量或停用，并重新評定患者的臨床情況。 (2)液體潴留和心衰惡化:用藥期間如心

14、衰有輕或中度加重，應加大利尿劑用量。如病情惡化，且與受體阻滯劑應用或加量相關，宜暫時減量或退回至前一個劑量。 (3)心動過緩和房室傳導阻滯:如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現二度或三度房室傳導阻滯，應減量甚至停藥。 由于長期持續性交感神經系統的過度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌1受體下調和功能受損，受體阻滯劑治療可恢復1受體的正常功能，使之上調。研究表明，長期應用(3個月時)可改善心功能，提高LVEF；治療412個月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構延緩或逆轉。慢慢性性HF-REF的的治治 療療 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯

15、學員免費學習、培訓、領取學分15藥物治療藥物治療- 受體阻滯劑受體阻滯劑 受體阻滯劑治療心衰要達到目標劑量或最大可耐受劑量。目標劑量是在既往臨床試驗中采用，并證實有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目標劑量的1/8，每隔 24周劑量遞增1次，滴定的劑量及過程需個體化。這樣的用藥方法是由受體阻滯劑治療心衰發揮獨特的生物學效應所決定的。該種生物學效應往往需持續用藥23個月才逐漸產生，而初始用藥主要產生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發和加重心衰，為避免這種不良影響，起始始劑量須小，遞加劑量須慢。藥物藥物初始劑量初始劑量目標劑量目標劑量琥珀酸美托洛爾琥珀酸美托洛爾比索洛爾比索洛爾卡維地洛卡維地洛酒石酸

16、美托洛爾酒石酸美托洛爾11.87523.750mg，1次/d1.25mg，1次/d3.1256.250mg，2次/d6.25mg，23次/d142.5190.0mg，1次/d10mg，1次/d2550mg，2次/d50mg，23次/d慢性慢性 HF -REF常用的常用的受體阻滯劑及其劑量受體阻滯劑及其劑量慢慢性性HF-REF的的治治 療療 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分16藥物治療藥物治療-醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑慢慢性性HF-REF的的治治 療療醛固酮對心肌重構，特別是對心肌細胞外基質促進纖維增生的不良影響獨立和疊加于Ang

17、的作用。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴重程度成正比。長期應用ACEI或ARB時，起初醛固酮降低，隨后即出現“逃逸現象逃逸現象”。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對心衰患者有益。適應證適應證 LVEF35% 、NYHA 級的患者；已使用ACEI(或ARB )和受體阻滯劑治療，仍持續有癥狀的患者(I類，A級)；AMI后、LVEF40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者(I類，B級)。應用方法應用方法從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內酯不推薦用大劑量:依普利酮，初始劑量12.5 mg、l次/d，目標劑量2550 mg、l次/d；螺內酯，初始劑量1020 mg、l次/d，目

18、標劑量20 mg、l次/d。注意事項注意事項血鉀5.0mmol/L、腎功能受損者肌酐221mol/L (2.5 mg/dl)，或eGFR30 ml min-11.73 m-2不宜應用。使用后定期監測血鉀和腎功能，如血鉀5.5 mmol/L，應減量或停用。避免使用非甾體類抗炎藥物和環氧化酶-2抑制劑，尤其是老年人。 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分17 ARB可阻斷可阻斷Ang與與Ang的的1型受體型受體(AT1R)結合，從而阻斷或改善因結合，從而阻斷或改善因AT1R過度興奮過度興奮導致的不良作用，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生，膠原沉積

19、、促進細胞壞死和凋導致的不良作用，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生，膠原沉積、促進細胞壞死和凋亡等，這此都在心衰發生發展中起作用。亡等，這此都在心衰發生發展中起作用。ARB還可能通過加強還可能通過加強Ang與與Ang的的2型受體型受體結合發揮有益效應。結合發揮有益效應。 藥物治療藥物治療-ARB慢慢性性HF-REF的的治治 療療藥物藥物起始量起始量目標劑量目標劑量坎地沙坦坎地沙坦纈沙坦纈沙坦氯沙坦氯沙坦厄貝沙坦厄貝沙坦替米沙坦替米沙坦奧美沙坦奧美沙坦4mg，1次/d2040mg，1次/d25mg，1次/d75mg，1次/d40mg，1次/d10mg，1次/d32mg，1次/d8060mg，2次/

20、d100150mg，1次/d300mg，1次/d80mg，1次/d2040mg，1次/d注：所列藥物中坎地沙坦、纈沙坦和氯沙坦已有臨床試驗證實可降低心衰患者病死率注：所列藥物中坎地沙坦、纈沙坦和氯沙坦已有臨床試驗證實可降低心衰患者病死率適應證適應證基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者(I類，A級)。也可用于經利尿劑、ACEI和受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者(b類，A級)。應用方法應用方法小劑量起用，逐步將劑量增至目標推薦劑量或可耐受的最大劑量。注意事項注意事項與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；開始應用及改變劑

21、量的12周內，應監測血壓（包括不同體位血壓)、腎功能和血鉀。此類藥物與ACEI相比，不良反應(如干咳)少，極少數患者也會發生血管性水腫。 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分18地高辛地高辛伊伐布雷定伊伐布雷定洋地黃類藥物通過抑制衰竭心肌細胞膜Na+/K+-ATP酶，使細胞內Na+水平升高，促進Na+-Ca2+交換，提高細胞內Ca2+水平，發揮正性肌力作用。目前認為其有益作用可能是通過降低神經內分泌系統活性，發揮治療心衰的作用。該藥是心臟竇房結起搏電流(If)的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結發放沖動的頻率，

22、從而減慢心率。由于心率減緩，舒張期延長，冠狀動脈血流量增加，可產生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。適應證適應證適用于慢性HF-REF已應用利尿劑、ACEI(或ARB )，受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF45 %，仍持續有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合(a類，B級)。適用于竇性心律的HF -REF患者。使用ACEI或ARB、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然70次/min，并持續有癥狀(NYHA 級)，可加用伊伐布雷定(a類，B級)。不能耐受受體阻滯劑、心率70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定(b類，C級)。應用方法應用方法用維持量0

23、.1250.25 mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半。控制房顫的快速心室率，劑量可增加至0.3750.50 mg/d。應嚴格監測地高辛中毒等不良反應及藥物濃度。起始劑量2.5 mg、2次/d，根據心率調整用量，最大劑量 7.5 mg、2次/d，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。不良反應不良反應心動過緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應等，均少見。藥物治療藥物治療-地高辛、地高辛、伊伐布雷定伊伐布雷定慢慢性性HF-REF的的治治 療療 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分19神經內分泌抑制劑的聯合應用神經內分

24、泌抑制劑的聯合應用慢慢性性HF-REF的的治治 療療兩藥合用稱之為“黃金搭檔”，可產生相加或協同的有益效應，使死亡危險性進一步下降。CIBIS 研究提示，先用受體阻滯劑組較之先用ACEI組，臨床結局并無差異，還可降低早期心臟猝死發生率。因此，兩藥孰先孰后并不重要，關鍵是盡早合用，才能發揮最大的益處。ACEI與與ARB聯用聯用和和受體阻滯劑的聯用受體阻滯劑的聯用臨床研究證實，兩者聯合進一步降低慢性心衰患者的病死率(類嚴密監測血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以避免發生高鉀血癥?，F有臨床試驗的結論不一致，兩者能否合用治療心衰，仍有爭論4，36。兩者聯合使用時，不良反應如低血壓、高鉀血癥、血肌酐水平升高

25、，甚至腎功能損害發生率增高(ONTARGET試驗)，應慎用。AMI后并發心衰的患者亦不宜合用。隨著晚近的臨床試驗結果頒布，醛固酮受體拮抗劑的應用獲得積極推薦，在ACEI和受體阻滯劑黃金搭檔之后優先考慮加用，故一般情況下ARB不再考慮加用，尤其禁忌將ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑三者合用。不能耐受ACEI的患者，ARB可代替應用。此時，ARB和受體阻滯劑的合用，以及在此基礎上再加用醛固酮受體拮抗劑，類似于“黃金搭檔”和“金三角”。ACEI與醛固酮與醛固酮受體拮抗劑聯用受體拮抗劑聯用ARB與與受體阻滯劑或醛受體阻滯劑或醛 固酮受體拮抗劑聯用固酮受體拮抗劑聯用 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員

26、免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分20有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物慢慢性性HF-REF的的治治 療療p 在慢性心衰的治療中無證據支持應用直接作用的血管擴張劑或在慢性心衰的治療中無證據支持應用直接作用的血管擴張劑或受體阻滯劑。常合用硝酸酯類以緩受體阻滯劑。常合用硝酸酯類以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀，對治療心衰則缺乏證據。解心絞痛或呼吸困難的癥狀，對治療心衰則缺乏證據。p 我國各地應用中藥治療心衰已有一些研究和報道，一項以生物標記物為替代終點的多中心、隨機、我國各地應用中藥治療心衰已有一些研究和報道，一項以生物標記物為替代終點的

27、多中心、隨機、安慰劑對照的研究表明在標準和優化抗心衰治療基礎上聯合應用該中藥，可顯著降低慢性心衰患者安慰劑對照的研究表明在標準和優化抗心衰治療基礎上聯合應用該中藥，可顯著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。水平。p GISSI-HF PUFA以及以及GISSI-Prevenzione研究表明研究表明1 g/d的的n-3 PUFA可降低心血管死亡率，但不降低心衰可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率。但住院率。但OMEGA研究表明研究表明n-3 PUFA對對AMI后患者的作用不明確。后患者的作用不明確。血管擴張劑血管擴張劑中藥治療中藥治療n-3多不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸(n-3PUFA)

28、醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分21p 心衰患者特別是長期應用利尿劑時會導致維生素和微量元素的缺乏。心肌細胞能量代謝障礙在心心衰患者特別是長期應用利尿劑時會導致維生素和微量元素的缺乏。心肌細胞能量代謝障礙在心衰的發生和發展中可能發揮一定作用。衰的發生和發展中可能發揮一定作用。p 該藥是直接腎素抑制劑，最新臨床試驗該藥是直接腎素抑制劑，最新臨床試驗(ASTRONAUT)顯示慢性失代償性心衰患者使用阿利吉侖治顯示慢性失代償性心衰患者使用阿利吉侖治療后心血管病死率及心衰住院率與安慰劑對照組相比無顯著改善，且增加高鉀血癥、低血壓、腎功療后心血管

29、病死率及心衰住院率與安慰劑對照組相比無顯著改善，且增加高鉀血癥、低血壓、腎功能衰竭的風險，尤其不推薦在伴糖尿病患者中使用。能衰竭的風險，尤其不推薦在伴糖尿病患者中使用。p 慢性慢性HF -REF患者應避免使用大多數患者應避免使用大多數CCB，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負性肌力作用的非二氫，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負性肌力作用的非二氫吡啶類吡啶類(如維拉帕米和地爾硫如維拉帕米和地爾硫)，因為其不能改善患者的癥狀或提高運動耐量，短期治療可導致肺水，因為其不能改善患者的癥狀或提高運動耐量，短期治療可導致肺水腫和心原性休克，長期應用使心功能惡化，死亡危險增加。腫和心原性休克，長期應用使心功能

30、惡化，死亡危險增加。有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物慢慢性性HF-REF的的治治 療療能量代謝藥物能量代謝藥物腎素抑制劑阿利吉侖腎素抑制劑阿利吉侖 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑(CCB) 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分22有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物慢慢性性HF-REF的的治治 療療p 目前不推薦此類藥用于治療心衰。但如慢性心衰患者的病因或基礎疾病為冠心病，或伴其他狀目前不推薦此類藥用于治療心衰。但如慢性心衰患者的病因或基礎疾病為冠心病，或伴其他狀

31、況而需要常規和長期應用他汀類藥物，仍是可以的。況而需要常規和長期應用他汀類藥物，仍是可以的。p 如心衰患者伴其他基礎疾病，或伴各種血栓栓塞的高危因素，視具體情況應用抗血小板和如心衰患者伴其他基礎疾病，或伴各種血栓栓塞的高危因素，視具體情況應用抗血小板和(或或)抗抗凝藥物，應用方法參見相關指南。凝藥物，應用方法參見相關指南。p 噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類(格列酮類格列酮類)降糖藥可引起心衰加重并增加心衰住院的風險，非甾體類抗炎藥和降糖藥可引起心衰加重并增加心衰住院的風險，非甾體類抗炎藥和環氧化酶環氧化酶-2抑制劑可引起水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重，均應避免使用。抑制劑可引起水鈉潴留、腎功能惡化和

32、心衰加重，均應避免使用。他汀類藥物他汀類藥物抗凝和抗血小板藥物抗凝和抗血小板藥物不推薦的不推薦的藥物藥物 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分23藥物藥物推薦推薦推薦類別推薦類別證據水平證據水平ACEI所有慢性HF-REF患者均必須使用，且需終生使用，除非有禁忌證或不能耐受A受體阻滯劑受體阻滯劑所有慢性HF-REF，病情相對穩定，以及結構性心臟病且LVEF40%者，均必須使用，且需終生使用，除非有禁忌癥或不能耐受A醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑所有已用ACEI（或ARB）和受體阻滯劑治療，仍持續有癥狀（NYHA-級）且LVEF35%的患者

33、，推薦使用AAMI后LVEF40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者，推薦使用BARBLVEF40%，不能耐受ACEI的患者，推薦使用ALVEF40%，盡管用了ACEI和受體阻滯劑仍有癥狀的患者， 如不能耐受醛固酮受體拮抗劑，可改用ARBbA利尿劑利尿劑有液體潴留證據的心衰患者均應給予利尿劑，且應在出現水鈉潴留的早期應用C地高辛地高辛適用于已應用ACEI（或ARB）、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和利尿劑治療，仍持續有癥狀、LVEF45%的患者。尤其適用于心衰合并心室率快的房顫者aB適用于竇性心律、LVEF45%、不能耐受受體阻滯劑的患者bB伊伐布雷定伊伐布雷定竇性心律，LVEF35%，已使用ACE

34、I（或ARB）和醛固酮受體拮抗劑（或ARB）治療的心衰患者，如果受體阻滯劑已達到指南推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然70次/min，且持續有癥狀（NYHA -級），應考慮使用aB如不能耐受受體阻滯劑、心率70次/min，也可考慮使用bC NYHA 級慢性級慢性HF-REF患者明確適用的藥物患者明確適用的藥物慢慢性性HF-REF的的治治 療療 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分24 慢性HF -REF(NYHA 級)藥物治療流程慢慢性性HF-REF的的治治 療療 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培

35、訓、領取學分25n 非非藥物藥物治療治療慢慢性性HF-REF的的治治 療療心衰患者心電圖上有心衰患者心電圖上有QRS波時限延長波時限延長120 ms提示可能存在心室收縮不提示可能存在心室收縮不同步。對于存在左右心室顯著不同步的心衰患者，同步。對于存在左右心室顯著不同步的心衰患者，CRT治療可恢復正常治療可恢復正常的左右心室及心室內的同步激動，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改的左右心室及心室內的同步激動，減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能。中到重度心衰善心功能。中到重度心衰(NYHA 級級)患者應用患者應用CRT，或兼具，或兼具CRT和置和置入式心臟轉復除顫器（入式心臟轉復除顫器（ICD）

36、兩者功能的心臟再同步化治療除顫器）兩者功能的心臟再同步化治療除顫器(CRT-D)的臨床研究，均證實可降低全因死亡率和因心衰惡化住院的風險，改善的臨床研究，均證實可降低全因死亡率和因心衰惡化住院的風險，改善癥狀、提高生活質量和心室功能癥狀、提高生活質量和心室功能(CARE-HF和和COMPANION試驗試驗)。心臟再同步化治療心臟再同步化治療(CRT ) 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分26慢慢性性HF-REF的的治治 療療適應證適應證處理要點處理要點適用于竇性心律，經標準和優化的藥物治療至少36個月仍持續有癥狀、LVEF降低，根據臨床狀

37、況評估預期生存超過1年，且狀態良好，并符合以下條件的患者。 NYHA 或a級患者:(1)LVEF35%，且伴LBBB及QRS150 ms，推薦置入CRT或CRT-D (類，A級)。(2)LVEF35%，并伴以下情況之一: 伴LBBB且120 msQRS150 ms，可置入CRT或CRT-D(a類，B級)；非LBBB但QRS150 ms，可置入CRT/CRT-D (a類，A級)；(3)有常規起搏治療但無CRT適應證的患者，如LVEF35%，預計心室起搏比例40 %，無論QRS時限，預期生存超過1年，且狀態良好，可置入CRT (a類，C級)。 NYHA級患者:(1)LVEF30%，伴LBBB及QR

38、S150 ms，推薦置入CRT，最好是CRT-D (類，A級)。(2)LVEF30%，伴LBBB且130msQRS150 ms，可置入CRT或CRT-D(a類，B級)。(3)LVEF30%，非LBBB但QRS150 ms。可置入CRT或CRT-D (b類，B級)。非LBBB且QRS150 ms，不推薦(類，B級)。 NYHA I級患者:LVEF30%，伴LBBB及QRS150 ms，缺血性心肌病，推薦置入CRT或CRT-D (b類，C級)。 永久性房顫、NYHA 或a級，QRS120 ms、LVEF35% ，能以良好的功能狀態預期生存大于1年的患者，以下3種情況可以考慮置入CRT或CRT-D:

39、固有心室率緩慢需要起搏治療(b類，C級)；房室結消融后起搏器依賴(b類，B級)；靜息心室率60次/min、運動時心率90次/min(b類，B級)。但需盡可能保證雙心室起搏，否則可考慮房室結消融。應嚴格掌握適應證，選擇適當治療人群，特別是有效藥物治療后仍有癥狀的患者。要選擇理想的左心室電極導線置入部位，通常為左心室側后壁。術后優化起搏參數，包括AV間期和VV間期的優化。盡量維持竇性心律及降低心率，盡可能實現100%雙心室起搏。術后繼續規范化藥物治療。n 非非藥物藥物治療治療 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分27 有癥狀的慢性有癥狀的慢性H

40、F -REF( NYHA 級級) 非藥物治療流程非藥物治療流程a:NYHA IV級不是適應證；對缺血性心衰，僅用于AMI大于40 d 的患者，推薦級別為I類A級，對于非缺血性心衰推薦級別為I類B級；b: QRS 150 ms時推薦級別為I類 A級，120 msQRS150 ms時推薦級別為a類B級；c:NYHA 級時推薦級別b類B級，NYHA 級或非臥床的級時推薦級別為a類 A級；d:QRS 150 ms時推薦級別為I類 A級，130 ms QRS150 ms時推薦級別為a類B級。ICD:埋藏式心臟復律除顫器，LBBB:左束支傳導阻滯，CRT:心臟再同步化治療，CRT-D:心臟再同步化治療除顫

41、器慢慢性性HF-REF的的治治 療療n 非非藥物藥物治療治療 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分28慢慢性性HF-PEF的的治治 療療 HF-PEF通常被稱為舒張性心衰舒張性心衰，其病理生理機制尚不明確，目前認為本病是由于左心室舒張期主動松弛能力受損和心肌順應性降低，即僵硬度增加(心肌細胞肥大伴間質纖維化)，導致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末期壓增高而發生的心衰。u HF-PEF的診斷標準的診斷標準 主要臨床表現主要臨床表現其他需要考慮的因素其他需要考慮的因素有典型心衰的癥狀和體征；LVEF正常或輕度下降(45%) ，且

42、左心室不大；有相關結構性心臟病存在的證據( 如左心室肥厚、左心房擴大)和(或)舒張功能不全；超聲心動圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸潤性)心肌病等。應符合本病的流行病學特征:大多為老年患者、女性，心衰的病因為高血壓或既往有長期高血壓史部分患者可伴糖尿病、肥胖、房顫等。BNP和(或)NT -proBNP測定有參考價值，但尚有爭論。如測定值呈輕至中度升高，或至少在“灰區值”之間，有助于診斷。u 輔助檢查輔助檢查超聲心動圖參數診斷左心室舒張功能不全準確性不夠、重復性較差，應結合所有相關的二維超聲參數和多普勒參數，綜合評估心臟結構和功能。二尖瓣環舒張早期心肌速度(e)可用于

43、評估心肌的松弛功能，E/e值則與左心室充盈壓有關。左心室舒張功能不全的超聲心動圖證據可能包括e減少（e平均9cm/s)，E/ e值增加(15) ，E/A異常(2或1)，或這些參數的組合。至少2個指標異常和（或）存在房顫，增加左心室舒張功能不全診斷的可能性。 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分29慢慢性性HF-PEF的的治治 療療u 治療要點治療要點HF-PEF的臨床研究的臨床研究 ( PEP -CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve、J-DHF等研究等研究)均未能證實對均未能證實對HF-REF有效的藥物如有效的藥物如

44、ACEI、ARB、受體阻滯劑等可改善受體阻滯劑等可改善HF-PEF患者的預后和降低病死率?；颊叩念A后和降低病死率。VALIDD試驗試驗提示對伴有高血壓的心衰患者降壓治療有益。針對提示對伴有高血壓的心衰患者降壓治療有益。針對HF-PEF的癥狀、并存疾病及危險因素，采用的癥狀、并存疾病及危險因素，采用綜合性治療。綜合性治療。1、積極控積極控制血壓制血壓2、應用利應用利尿劑尿劑3、控制和治療其他基礎疾病和控制和治療其他基礎疾病和合并癥合并癥4、血運重建治療血運重建治療5、如同時如同時有有 HF-REF，以治療后者以治療后者為主為主目標血壓宜低于單純高血壓患者的標準，即收縮壓130 /80 mmHg(

45、 I類，A級)。5大類降壓藥均可應用，優選受體阻滯劑、ACEI或ARB。消除液體潴留和水腫十分重要，可緩解肺淤血，改善心功能。但不宜過度利尿，以免前負荷過度降低而致低血壓(類，C級)。控制慢性房顫的心室率（類，C級），可使用受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB（地爾硫或維拉帕米）。如有可能，轉復并維持竇性心律，對患者有益（b類，C級）。積極治療糖尿病和控制血糖。肥胖者要減輕體質量。伴左心室肥厚者，為逆轉左心室肥厚和改善左心室舒張功能，可用ACE1、ARB、受體阻滯劑等（b類，C級）。地高辛不能增加心肌的松弛性，不推薦使用。由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，冠心病患者如有癥狀或證實存在心肌缺血，應作

46、冠狀動脈血運重建術（a類，C級）。 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分30急性心衰急性心衰定義定義：急性心衰是指心衰癥狀和體征迅速發生或惡化。臨床以急性左心衰最為常見。急性左心衰急性左心衰：急性發作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮 力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環壓力突然升高、周圍循環阻力增加，從而引起肺循環充血而出現急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心原性休克的一種臨床綜合征。 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分31急性心衰臨床評估及檢測急性心衰臨

47、床評估及檢測評估時應盡快明確：（1）容量狀態：（2）循環灌注是否不足：（3）是否存在急性心衰的誘因和（或）合并癥。 (一一) 無創性監測（無創性監測（I類，類，B級）：級）：床邊監護儀，測心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、體溫、動脈血氣、心電圖等(二二) 血液動力學監測血液動力學監測1、適應癥：、適應癥：血液動力學狀態不穩定，如伴肺水腫（或）心原性休克患者2、方法、方法：（1）右心導管：呼吸窘迫或灌注異常，但不能判斷心內充盈壓力（I類，C級）患者在標準治療后仍持續有癥狀伴以下情況之一：容量狀態、灌注或肺血管阻力情況不明，收縮壓持續降低，腎功能進行性惡化，需靜脈血管活性藥物維持，考慮機械輔助循環

48、或心臟移植（IIa類，C級）（2）外周動脈插管（a類，B級）：持續監測動脈血壓，抽取動脈血樣標本檢查。（3）肺動脈插管（a類，B級）：不常規應用 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分32(三三) 生物學標志物檢測生物學標志物檢測1、利鈉肽利鈉肽（1）有助于急性心衰診斷和鑒別診斷（）有助于急性心衰診斷和鑒別診斷（I類，類，A級）級）： BNP100 ng/L、NT-proBNP300ng/L為排除急性心衰的切點。診斷急性心衰時NT-proBNP水平應根據年齡和腎功能不全分層：50歲以下的成人血漿NT-proBNP濃度450 ng/L，50歲以

49、上血漿濃度900ng/L，75歲以上應1800ng/L，腎功能不全（腎小球濾過率60ml/min）時應1200ng/L。（2）有助于評估嚴重程度和預后（）有助于評估嚴重程度和預后（I類，類，A級級）：）：NT-proBNP5000 ng/L提示心衰患者短期死亡風險較高；1000 ng/L提示長期死亡風險較高。（2）灰區值）灰區值：定義為介于“排除”和按年齡調整的“納入”值之間，評估其臨床意義需綜合考慮臨床狀況，排除其他原因。 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分33（二）一般處理（二）一般處理 1、體位：、體位：臥位或端坐位，雙腿下垂以減少

50、回心血量，降低心臟前負荷。 2、吸氧：、吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度90%的患者。無低氧血癥的患者不應常規應用。3、出入量管理：、出入量管理：肺淤血、體循環淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度。 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分34（三）、藥物治療（三）、藥物治療1、基礎治療、基礎治療： 阿片類藥物，如嗎啡，可減少急性肺水腫患者焦慮和呼吸困難引起的痛苦 (a類，C級)。應密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應。伴明顯和持續低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用。洋地黃類能輕度增加心輸出量、降低左心室

51、充盈壓和改善癥狀(a類，C級)。伴快速心室率房顫患者可應用毛花甙0.4 mg緩慢靜脈注射，24h后可再用0.2 mg。 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分352、利尿劑（、利尿劑（類，類，B級）級）（1）襻利尿劑應用指征和作用機制：）襻利尿劑應用指征和作用機制：適用于急性心衰伴肺循環和(或)體循環明顯淤血以及容量負荷過重的患者。短時間里可迅速降低容量負荷，臨床上應用十分普遍，但尚無評估療效的大樣本隨機對照試驗。（2）襻利尿劑種類和用法：）襻利尿劑種類和用法：常用呋塞米，先靜脈注射2040 mg，繼以靜脈滴注540 mg/h，總劑量在起初6

52、h不超過80 mg，起初24 h不超過160 mg。亦可應用托拉塞米1020 mg靜脈注射。 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分36（3）托伐普坦：）托伐普坦：推薦用于充血性心衰、常規利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關癥狀，且無明顯短期和長期不良反應。 （4）利尿劑反應不佳或利尿劑抵杭：）利尿劑反應不佳或利尿劑抵杭：增加利尿劑劑量靜脈推注聯合持續靜脈滴注 2種及以上利尿劑聯合使用應用增加腎血流的藥物:小劑量多巴胺或小劑量多巴胺或rhBNP,改改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注（善利尿效果和腎功能、提高腎

53、灌注（ b類，類，B級）。級）。糾正低氧，酸中毒，低鈉、低鉀等，尤其注意糾正低血容量。 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分373、血管擴張藥物、血管擴張藥物 （1）應用指征：）應用指征：用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標。收縮壓90 mmHg，禁止使用，可能增加急性心衰患者的病死率。此外，HF-PEF患者因對容量更加敏感，使用血管擴張劑應小心。（2）主要作用機制：）主要作用機制：降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，降低收縮壓，從而減輕心臟負荷 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免

54、費學習、培訓、領取學分38（3）藥物種類和用法：）藥物種類和用法：主要有硝酸酯類、硝普鈉及萘西立肽(重組人BNP)等，不推薦應用CCB。血管擴張劑應用過程中要密切監測血壓，根據血壓調整合適的維持劑量。 硝酸酯類藥物（a類，B級)：適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量510g/min，每510 min遞增510 g/min，最大劑量為200 g/min；亦可每1015 min噴霧1次(400 g)，或舌下含服0.6 mg/次。硝酸甘油及其他硝酸酯類藥物長期應用均可能發生耐藥。 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分39

55、硝普鈉硝普鈉(b類，類，B級級)：適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。宜從小劑量0.3 gkg -1min -1開始，可酌情逐漸增加劑量至5 gkg -1min -1，療程不要超過72 h。由于其強效降壓作用，應用過程中要密切監測血壓，調整合適劑量。停藥應逐漸減量，并加用口服血管擴張劑，以避免反跳現象。 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分40萘西立肽萘西立肽(重組人重組人BNP)(（a類，類，B級）：級）：主要藥理作用是擴張靜脈和動脈(包括冠狀動脈)，從而降低前、后負荷，故將其歸類為血管擴張劑。實際上該藥并非單純的血管

56、擴張劑，而是一種兼具多重作用的兼具多重作用的藥物，有一定的促進鈉排泄和利尿作用；還可抑制有一定的促進鈉排泄和利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經系統和交感神經系統。VMAC，PROACTION以及國內的一項國內的一項期臨床期臨床研究表明，該藥的應用可以帶來臨床和血液動力學的改善，推薦用于急性失代償性心衰。ASCEND-HF研究表明，該藥在急性心衰患者中應用安全。應用方法：應用方法：先給予負荷劑量2 g/mg靜脈緩慢推注，繼以0.01 gkg -1min -1靜脈滴注；也可不用負荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d。 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓

57、、領取學分41ACEI：該藥在急性心衰中的應用仍有諸多爭議。急性期、病情尚未穩定的患者不宜應用(b類，C級)。AMI后的急性心衰可試用(a類，C級)，但起始劑量宜小。在急性期病情穩定48 h后逐漸加量(類，A級)。 正在研究的藥物:重組人松弛素-2(serelaxin)是一種血管活性肽激素，具有多種生物學和血液動力學效應，治療急性心衰可緩解患者呼吸困難，降低心衰惡化病死率，耐受性和安全性良好，但對心衰再住院率無影響. 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分42 4.正性肌力藥物正性肌力藥物（1）應用指征和作用機制：）應用指征和作用機制：適用于

58、低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓 (85 mmHg) 或 CO降低伴循環淤血患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血液供應。（2）藥物種類和用法）藥物種類和用法:多巴胺多巴胺(a類，類，C級級)：小劑量(3gkg -1min -1) 可選擇性擴張腎動脈、促進利尿；大劑量(5gkg -1min -1)有正性肌力作用和血管收縮作用。可引起低 氧血癥，應監測SaO2 ,必要時給氧。 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分43多巴酚丁胺多巴酚丁胺(a類，類，C級級)：短期應用可增加心輸出量，改善外周灌注，緩解癥狀。對于重癥心衰患者，連續靜脈

59、應用會增加死亡風險。常見不良反應有心律失常、心動過速，偶爾可因加重心肌缺血而出現胸痛。且不宜與受體阻滯劑同時使用。磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑(b類，類，C級級) ：主要為米力農，首劑2575 g/kg靜脈注射(10min) ，繼以0.375 0.750gkg -1min -1 靜脈滴注。常見不良反應有低血壓和心律失常，OPTIME-CHF研究表明米力農可能增加不良反應事件和病死率 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分44左西孟旦左西孟旦(a類，類，B級級)：鈣增敏劑，通過結合于心肌細胞上的 TnC促進心肌收縮，還通過介導ATP敏感的鉀

60、通道而發揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應。用法：首劑12 g/kg靜脈注射 (10min)，繼以0.1gkg -1min -1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。應用時需監測血壓和心電圖，避免血壓過低和心律失常的發生。 醫匯繼續教育醫匯繼續教育 醫匯學員免費學習、培訓、領取學分醫匯學員免費學習、培訓、領取學分45（3） 注意事項：注意事項：急性心衰患者應用此類藥需全面權衡：是否用藥不能僅依賴1、2次血壓測量值，必須綜合評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現血壓降低伴低心輸出量或低灌注時應盡早使用，而當器官灌注恢復和(或)循環淤血減輕時則應盡快停用藥物的劑量和靜脈滴注速度應根據患者的臨床反應作調