1、XX年全國醫療質量萬里行檢查匯報材料尊敬的各位領導、各位專家、同志們：上午好！今天，全國醫療質量萬里行專家組一行蒞臨云南昆明，檢查指導我院醫療質量萬里行工作，我謹代表中共云南省婦幼保健院黨委、行政和全院職工，向各位領導和專家表示熱烈的歡迎和衷心的感謝！各位領導來我們云南省婦幼保健院檢查指導工作，這既是對我們工作的關心和支持，又是對我們工作的一種鞭策，將有力地推動我院的醫療工作。下面，我根據“醫療質量萬里行”活動方案的要求，將我們云南省婦幼保健院，在醫療質量萬里行方面所做的一些工作向各位領導作一簡要匯報。一、醫院簡介云南省婦幼保健院是云南省衛生廳直屬非營利性公益性醫療保健機構 , 是云南省婦幼衛

2、生業務技術指導醫院，集保健、臨床、科研、教學、信息管理、健康教育于一體的三級乙等婦幼保健機構。1996 年在省級醫療保健機構中首家成為“愛嬰醫院” ，1998 年建成三級乙等婦幼保健院， 是省、市醫療保險定點機構、省新型農村合作醫療定點機構、中國婦幼保健醫院云南培訓基地、衛生部乳腺病防治科普工程定點單位、昆明醫學院海源學院實習醫院，是云南省衛生廳 “文明婦幼保健院”、昆明市文明單位。現有在編在職人員139 人，其中各類專業技術人員 122 人；設置科室28 個，編制床位100 張。醫院始終堅持以貫徹執行母嬰保健法及其實施辦法、中國婦女發展綱要、 中國兒童發展綱要為重點，堅持“以保健為醫院，以保

3、障生殖健康為目的，保健與臨床相結合，面向群體、面向基層和預防為主”的婦幼衛生工作方針，秉承“兒童優先母親安全”的服務宗旨，以全省婦幼衛生技術指導工作為重點，院內婦女兒童保健診療服務為基礎，科研教學工作為先導，不斷提高綜合服務能力和科學管理水平，促進全省婦女兒童健康水平的提高。多年來，不斷拓展保健與臨床相結合的服務，探索出“健康教育、咨詢指導、保健服務、疾病診治”四位一體的婦幼保健院服務模式。開展了41 項保健與臨床結合的特色服務項目，如家庭式“溫馨病房”、中央及遠程胎心監護、優生遺傳咨詢、婦幼保健遺傳檢測項目、妊高癥監測、產前篩查、產前血型血清學檢查、無痛分娩、拉瑪澤減痛分娩、無痛可視人流、

4、艾滋病母嬰阻斷、產婦康撫、 婦科微創手術、乳腺保健、新生兒疾病篩查、新生兒聽力篩查、新生兒20項神經行為測定、新生兒撫觸、新生兒游泳、兒童早期智力開發與促進、兒童斜視弱視近視防治、兒童口腔保健、婦女兒童保健、婦女兒童心理及營養咨詢指導、小兒超聲心動圖檢查、頭發微量元素檢測、微量元素測定、心理測量、一滴血亞健康檢測、骨密度測定、化學發光免疫分析、液基薄層細胞學檢測、 HPV 基因分型檢測、抗心磷脂抗體檢測、陰道分泌物唾液酸酶測定、舌下特異免疫治療、超敏 C- 反應蛋白測定、胱抑素C 測定、微柱凝膠血型微量定性、低頻氦氖激光弱視治療、總IGE 及吸入性過敏原特異性IGE 體外檢查。承擔全省“降消”

5、項目暨農村孕產婦住院分娩補助、農村婦女宮頸癌及乳腺癌檢查、預防艾滋病母嬰傳播、上海宋慶齡基金會“母嬰平安”、兒童基金會等10 多個國際、國內婦幼衛生項目技術指導工作；負責全省婦幼衛生信息管理工作，統一了省、州、縣、鄉、村五級婦幼衛生工作臺帳，建立了全省婦幼衛生信息直報網絡和婦幼保健網站；負責全省婦幼衛生健康教育工作，制作健康教育材料，與昆明電視臺合辦“健康直通車”欄目，制作播出節目300 期，向全省編發云南省婦幼衛生動態 70 期，刊登稿件 1600 多篇。每年向基層舉辦多種類型的婦幼保健適宜技術培訓班，接收基層婦幼衛生人員進修學習。加大科研力度，開展科學研究。建院以來，共開展35項科研課題，

6、其中 30 項榮獲省、廳級科學技術進步獎等獎勵，獲獎項目多數屬于原始創新，填補了所屬領域的省內空白，部分項目填補了國內空白。針對醫院占地面積小，業務用房嚴重不足，制約單位長遠發展的實際，在省委、省政府及省衛生廳等相關部門的重視支持下，院領導班子帶領全院職工，通過艱苦努力，XX新院建設項目于XX年 9 月獲得了省發改委核準立項，XX 年12 月獲得省國土資源廳建設用地批復。項目用地150 畝，規劃總建設規模7.65 萬平方米，總投資估算2.4 億元。目前我院 XX新院建設已列入“云南省衛生橋頭堡建設專項規劃”的重大項目和“云南省衛生事業十二五發展規劃”的重大建設項目。二、醫療質量萬里行匯報根據云

7、南省衛生廳關于“醫療質量萬里行”活動的部署，我院對照云南省衛生廳關于 XX年“醫療質量萬里行”活動方案的通知的相關要求，結合醫院實際，深入開展以“持續改進醫療質量，保障醫療安全”為主題的“醫療質量萬里行”活動，不斷加強醫院醫療安全管理，保障醫療質量和醫療安全，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便的醫療衛生服務。、提高認識，全面動員部署按照全省衛生工作會議精神和衛生部、衛生廳有關要求，根據省衛生廳的統一部署，云南省婦幼保健院在 XX 年繼續深入開展“醫療質量萬里行”活動。醫院圍繞“持續改進醫療質量，保障醫療安全”的活動主題，緊密結合創先爭優、“三好一滿意”、醫藥購銷和醫療服務中突出問題專項治理

8、、抗菌藥物專項整治等活動，堅持糾建并舉、重在建設、注重實效的原則，扎實有序的推進“醫療質量萬里行” 活動的開展， 使醫療質量得到持續改進，醫療費用不合理增長得到有效控制，實現群眾滿意的目標。醫院要求各科室要進一步強化醫療質量安全管理，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度， 規范醫療行為。 同時，加強對醫療活動各個環節的安全自查，發現問題及時整改，切實消除安全隱患，防范醫療差錯，杜絕醫療事故的發生。、廣泛宣傳、強化培訓教育，提高醫務人員業務素質1 、針對我院具體實際由科教科組織，院長高清清、常務副院長郭海生分別對我院初、中、高級全體醫務人員進行了多場次的業務輔導，加強“三基”、“三嚴”培訓，從基

9、本理論到人性化服務，從高端理論的獲得到科研的推廣等涉及方方面面。強化了醫療服務理念，提高了醫療服務技能。2 、醫務科利用電子課件對全體醫、護、藥、技人員進行全員的醫療安全、醫療法律法規培訓，達18 場，內容包括病歷書寫基本規范、處方管理辦法、傳染病防治法醫療糾紛的防范、怎樣解決醫療糾紛等。院領導還親自出面邀請省衛生監督局書記李彩雪授課，提高了全員醫務人員醫療安全、醫療法律法規的思想意識，提高了醫務人員的職業素質。3 、醫務科重新補發了醫院的首診負責制度、三級醫師查房制度、會診制度、病歷討論制度等13 項核心制度。結合我院實際還制定了產、兒科25 條診療強化實施細則。為了將“制度”落到實處，成立

10、了我院工作質量考核機構，領導小組為班子全體成員，下設辦公室在人事科，經過運行效果很好，大大提高了服務質量和醫療安全保障。與此同時大力宣傳活動中涌現出的好人好事，提高醫療質量、創建和諧醫患關系的先進事例。4 、強化對重點部位的管理和監督力度，加強環節質量控制。醫院始終堅持業務查房與行政查房。業務查房由副院長帶隊，醫務科、質控辦、護理部、感染科、臨床藥學室等相關職能部門聯合進行，分別對病歷書寫、危重病人管理、院內感染、合理用藥、各項規章制度的落實進行全面檢查，對查出的問題，現場與科主任、護士長交換意見，并提出整改措施，限期改正；對圍手術期病人進行重點檢查、監測，確保各種知情告知、簽字、請示報告制度

11、落到實處。行政查房由主管院長帶隊，及時解決科室、病區存在的問題在的醫院中層干部會議上進行講評，通過查房對醫院管理起到了積極推動作用。、不斷完善各項制度和規程，認真執行醫療核心制度。1 、推行手術安全核對制度醫院根據衛生部下發的“手術安全核對制度”，及時按統一要求修訂醫院“手術安全核對表”。并專題召開會議，了解該制度的落實情況、實施中存在的問題，提出解決問題的措施。實施中，醫務科與護理部還專門到手術現場組織手術醫師、麻醉師、巡回護士，就核對形式、程序進行模擬演示，進一步保證該制度的有效實施。2、嚴格手術分級準入管理結合省衛生廳下發的“手術分級管理制度”和衛生部下發的“醫療技術臨床應用管理辦法”實

12、施要求，制定了手術分級管理制度，對各科醫療技術進行了梳理，建立了一類技術分類目錄，重新審核了手術醫生分級手術資格，制定了風險預警制度和損害處置預案。鑒于臨床上對診斷性刮宮小手術存在把關不嚴的情況，還對小手術資質及把關情況進行了專項治理，收到了較好效果。3、認真落實術前討論制度，把好手術審批關針對實際工作中， 醫生由于工作量負荷大，對常見、單純的手術術前討論容易出現走過場的問題，專門下發通知，規定常見、單純的手術應有兩個以上診療小組長參與討論。生殖健康科還進一步完善交接班內容，在交接班時各組要交當天計劃手術病人情況，對單純手術病例進行討論；腫瘤科對三級手術病例討論形成了較規范的形式，為該科的質量

13、安全和技術水平提高起到了很好的作用。4、規范了宮腔鏡診療技術應用管理針對近年來醫院在宮腔鏡診療技術應用過程中出現的一些診療指南里沒提及的風險問題，如術前檢查項目沒涉及術后感染或術后懷孕等問題。專門修訂下發了“宮腔鏡診療常規”，明確了該技術應用的指征、適應癥、禁忌癥，保證了該項技術的安全使用。5、加強危重病人管理XX年，醫院繼續以產科危重癥審評制度為抓手，進一步規范了危重癥病人的管理。去年該院產科收治危重癥孕產婦數量較往年同比又有所增長，但未發生一例孕產婦死亡病例，病人投訴明顯下降。由于該制度效果顯著，省衛生廳將該院的做法在全省進行推廣，并先后在省衛生廳、衛生部會議上作經驗交流。在落實產科危重癥

14、審評制度的同時，醫院還根據有關要求，完善了“特殊情況下醫囑執行制度”、“危急值報告制度”、“醫療技術風險預警及技術損害處置預案”等管理制度，進一步規范了危重癥病人的管理。、加強病歷書寫質量管理規范病歷的書寫是減少醫療糾紛的重要環節之一，為保證住院病歷質量持續改進與提高，云南省婦幼保健院根據病歷書寫規范，結合醫院實際情況，采取多種措施狠抓病歷質量管理。成立由分管院領導、醫務科和質控科組成的病歷管理質控小組， 深入病房檢查， 提高醫生對病歷質量的重視程度，強化規范書寫的意識。強化工作職責，層層把關。嚴格按規范統一的病歷書寫模式進行分級審閱，使各級醫師有法可依、有章可循，科室主任逐份檢查病歷，及時給

15、予修改、糾正，嚴禁半成品和問題病歷出科室。加強病歷書寫質量培訓及考核。醫院采取開展講座、現場講解、試卷考核等形式進行培訓，尤其是強化新上崗醫務人員病歷書寫培訓，并且把病歷書寫質量納入“三基”考核，加大管理力度。加大督導力度。質控科根據規范要求，每天深入病房檢查病歷記錄完成的時限性和病歷內容的完整性、規范性，各項病歷內容有無漏項，報告單填寫是否完整、客觀、真實等。尤其加強病歷內涵質量的管理，諸如診斷質量、治療質量、手術質量等，詳細記錄查出的問題，對查出的缺陷加大處罰力度。我院通過運行病歷質量控制，促進了核心制度的貫徹落實，使病歷書寫缺陷得以及時控制、糾正，大大提高病歷質量，提高臨床醫師規范書寫病

16、歷的能力，減少醫療過程中的疏漏，降低醫療風險，有效保證醫療安全。、進一步加強護理工作醫院認真落實護理核心制度，嚴抓護理質量，堅持每天護理巡查、每季一次全院性的九大項護理質量檢查制度，及時發現質量偏差并分析原因，通知相關科室認真進行整改。為了規范護理行為，院護理部根據各科收治病種重新修訂了云南省婦幼保健院疾病護理常規，同時制訂了防范跌倒、墜床、壓瘡、輸液安全管理及圍手術期病人安全護理等管理制度或措施，以及對突發事件的應急預案，并組織培訓及考核。全面開展了 PICC 護理技術的應用，無一例發生感染等并發癥，有效地保證了護理質量與安全。醫院還著力加強了護理人員“三基三嚴”的培訓與考核，制定了護理臨床

17、技能培訓考核計劃，組織護理人員就護理安全管理、實習帶教、護患溝通、疑難病癥、死亡病歷等進行討論，不斷提高護理人員的應對能力和業務水平。特別是通過護患溝通互動會的形式，以情景演示的模式再現護理工作當中處理不當的事例，讓護理人員進行換位思考，這在臨床實際工作中取得了明顯成效，護理質量得到顯著提升。、健全落實手術安全核查制度為落實衛生部手術安全核查制度，保障手術質量與安全，由院領導帶隊，組織院辦、醫務科、護理部、院感科、質控辦、醫院手術室及各臨床手術科室負責人到醫院手術室進行行政查房。查房中，與會人員圍繞新制度的要求以及執行過程中遇到的情況等，各抒己見，提出了工作中存在的幾點問題和不足。并針對這些問

18、題提出了部分解決方案：一是建立監管制度，保障手術安全核對制度的落實；二是手術室實行彈性工作制，手術醫師合理、緊湊地安排工作，提高工作效率，保證手術開臺時間；三是安排有資質的醫師先進手術室進行術前核對；四是雙休日加臺手術要在確保醫療安全的前提下進行，高風險的擇期手術不能在周末加臺手術，不允許值班醫師上加臺手術。進一步強調了貫徹落實手術安全核查制度的重要性，并對各科室提出了三點要求：一是狠抓落實。各科室要將手術安全核查制度作為醫療質量和安全管理的重要抓手來抓，認真對照執行，相關手術人員必須在上午 9 時前到位開始手術，以確保制度落實到位；二是明確責任。各手術科室負責人和手術室負責人是核查制度的第一

19、責任人，要在帶頭執行制度的同時嚴格科室管理，保證制度在本科室的落實；三是加強督查。醫務科要將對制度落實情況的檢查列入工作日程中，進行經常性的督查、考核，及時掌握工作信息，發現問題，立即抄告整改。隨著病人的不斷增多，醫院各類手術臺次也在逐年增加，醫務人員的工作任務將更加繁重。在醫院繼續加大投入，不斷為醫務人員創造更好的工作環境和學習環境的同時，希望醫務人員也要不斷增強工作責任心，嚴格執行各項醫療制度，提高工作效率，切實保障醫療質量與醫療安全。作為年手術臺次過萬臺的大型婦幼保健專科醫院，我院歷來非常重視手術安全，自制定了院內手術安全核查制度并在全院全面開始執行后，收到了良好的效果。衛生部出臺的核查

20、制度，作為一項在全國統一執行的制度，已在醫院逐步實施，進一步確保了手術安全。、加強處方管理，促進臨床合理用藥云南省婦幼保健院為進一步加強藥物臨床使用管理，確保合理用藥，制定了藥物臨床應用管理制度和管理實施辦法，對臨床給藥過程，進行嚴格的控制。每月藥劑科通過藥事查房，查看運行病歷，對抗生素合理使用，圍術期用藥以及止血藥品的使用進行了嚴格的監控。制定了醫院抗生素的分線使用的比例，通過藥事查房檢查抗生素是否嚴格按細菌培養和藥敏試驗的結果進行使用，醫院對三線抗生素實現院領導審批制，嚴格控制三線抗生素的使用。對不合理用藥的現象，在院周會上進行通報并和勞務補貼掛鉤，對不合理使用的個人，由院領導進行警示談話

21、。醫院每季度對價格相對比較貴的抗生素類、 抗腫瘤類、生物制劑類、止血藥類藥品臨床使用的情況進行了監控和分析。對出現異常情況的藥品和不合理使用藥品的醫生進行通報，藥品進行限量。醫院對門診處方加強監控，規定門診處方原則上不能超過 70 元，每周抽查 500 張處方，對不合格、不合理處方，特別是無指征用藥以及超劑量用藥的處方，包括超適應癥用藥，該停藥而未及時停藥，針對性不強的的聯合用藥等處方在周會上通報，對嚴重的不合理處方，由分管院長警示談話。、強化醫院感染管理1 、進一步健全醫院感染管理組織嚴格按照醫院感染管理辦法的規定設立醫院感染管理組織， 落實相應工作人員， 相關人員必須接受專業培訓，具有高度

22、的責任心和專業水平。要建立醫院感染管理工作責任追究制，并嚴格執行，重點落實臨床科室主任和護士長的醫院感染管理責任。按照醫院感染控制有關規定和技術規范的要求，要制定并落實醫院感染管理的各項規章制度和工作規范，將控制醫院感染工作作為醫療質量管理的主要內容，認真組織實施，定期檢查通報。2 、全面落實醫院感染防控措施全面落實醫院感染管理各項措施。要嚴格按照醫院感染管理規范要求合理布局科室，優化服務流程。嚴格執行消毒、隔離等有關措施，規范使用和處置一次性無菌醫療器械。嚴格遵守醫療廢物管理的相關規定，按規范處置醫療廢物，防止院內外環境污染。加強醫院感染監測工作，建立有效的醫院感染監測制度，分析醫院感染的危

23、險因素，及時采取有針對性的防控措施。3 、加強對重點部門、重點環節的管理加強對重點部門、重點環節的管理，消除主要危險因素。要特別重視對新生兒病房、重癥監護病房、產科、口腔科、檢驗科、手術室、消毒供應室等部門的醫院感染預防與控制。嚴格執行消毒隔離制度，加強對重復使用的器械、設備等清洗、消毒、滅菌的規范管理。要特別重視新生兒、產房使用的物品和器具的消毒管理。4 、認真組織人員培訓工作集中時間和精力，組織開展全院醫院感染知識培訓，督促廣大醫務人員學習醫院感染管理辦法、傳染病防治法、醫療廢物管理條例、突發公共衛生事件應急條例、醫療衛生機構醫療廢物管理辦法、消毒管理辦法等法律法規以及相關技術規范，切實提

24、高醫務人員醫院感染風險意識、責任意識。5 、切實抓好監督檢查工作開展醫院感染管理的自查工作，特別加強對產科、新生兒科、產房、手術室等重點部門的檢查，及時發現安全隱患，進行整改。對于違法違規、疏于管理造成醫院感染嚴重后果的，要依據相關規定嚴肅處理。各級衛生行政部門近期要對轄區婦幼保健機構醫院感染管理工作進行一次督導檢查，重點查找醫院感染管理工作中的薄弱環節，查處違規的行為和事件。各地要將婦幼保健機構醫院感染管理考核納入機構管理評審、重點專科建設、愛嬰醫院管理等工作中，逐步增強各級婦幼保健機構對醫院感染工作重要性的認識，促進我省婦幼保健機構醫院感染管理水平的進一步提高。、加強輸血管理，杜絕安全隱患

25、輸血科是大型綜合性醫院的組成部分，它擔負著為臨床各科提供醫療用血和指導輸血的重要任務，其工作性質不僅與病人生命息息相關，而且是整個醫療質量過程中的重要環節。因此，省婦幼保健院把保障病人用血及時、合理、安全、有效作為輸血質量管理的頭等大事。1、加強管理教育，強化法律意識。該院認真組織醫務人員學習獻血法、 醫療機構臨床用血管理辦法、臨床輸血技術規范 和醫療事故處理條例 等法律法規。通過相關法律的學習，每一位醫務人員都熟習掌握相關法律知識，并逐一落實。2、建立建全各項規章制度。建立輸血科管理制度技術操作規程、工作制度、血液貯存制度、用血登記制度、血液報廢制度、血液核對制度、血庫儀器管理制度、患者資料

26、與標本保管制度等。加強配血、發血、檢驗等環節質量控制，保證輸血安全。認真簽署輸血治療同意書，建立患者輸血不良反應匯報、 輸血傳染病登記報告制度。 做到有章可依、有規可循，保證工作質量，嚴把用血安全關，杜絕醫療事故和輸血糾紛的發生。3、面向臨床一線，把好服務關。輸血科深入科室了解用血情況，指導成分輸血，解決疑難問題，提出合理用血建議，積極有效地配合臨床搞好危重病人搶救和特殊用血要求。良好的服務態度，熟練的專業技術，贏得了臨床科室和病人的一致好評。、暢通急救綠色通道，提升急救質量急診科是救死扶傷的前沿陣地，是高風險科室，承擔著門診的搶救任務，是醫院第一線的前哨，是真正體現時間就是生命和治病救人的場所，是直接關系到人民的生命安全，也是醫院管理、醫療技術和服務水平的集體反映的重要標志。近年來，省婦幼保健院把狠抓急診科建設和管理作為突破口，下大力氣將急診科的建設和管理作為醫院的重中之重優先發展，使醫院在醫療市場競爭中，充分發揮“第一窗口”的作用。牢固樹立“以人為本”的服務理念。該院要求急診醫務人員以最好的技術、最好的態度服務于病人。為提高工作效率，站在病人角度，一次性開完該做的相關檢查，幫病人設計好路線圖，使其在最短時間得到處理。在無家屬或處理重癥病人時，由護士護送檢查，將人性化服務滲透到急診科的每個角落。實行無障礙救治。做到急診搶救病人到院后5 分鐘內即處置，搶救病人做到