1、管理式醫療保險是把提供醫療服務與提供醫療服務所需資金（保險保障）結合起來，通過保險機構與醫療服務提供者達成的協議向投保者提供醫療服務。管理式醫療模式的核心就是保險與醫療服務提供者成為利益共同體，這也是管理式醫療保險模式能夠有效控制風險，降低費用的根本原因。主要內容一、醫療服務籌資和醫療服務提供有機結合,管理醫療組織與診所和醫院簽訂合同或者風險共負、費用分擔；計量和評估。同時管將 疾病保險轉化為健康管理 式醫療保險實現了直接擁有自己的醫院和診所；二、采取多種費用支付方式使醫療服務提供方與第三方利益共享、三、成立第三方協會負責對醫療服務提供方的醫療質量進行監督、理式醫療保險除了提供醫療服務以外，還

2、將預防和保健也加入其中，保險，這樣可以促進健康，降低患病風險，從而減少疾病支付費用。成功控制醫療費用和保證醫療服務質最，滿足醫療需求的目標。起源管理式醫療保險起源于上世紀60年代的美國，即藍盾與藍十字計劃。它是一種集醫療服務提供和經營管理為一體的醫療保險模式，關鍵在于保險公司直接參與醫療服務體系的管理。簡而言之可以概括為，在傳統的醫療保險模式下，作為承保方的保險公司處于第三方位置，只是在客戶得到醫療服務后承擔支付相應醫療費的責任，這樣勢必導致醫療費用的不可控。而在管理式醫療保險中，當醫療提供者同意以一筆事先約定的固定費用負責滿足一個客戶全部的醫療服務時，他就接受和承擔了相當大的一部分經濟風險。

3、通過醫療機構承擔以固定預付金提供并滿足客戶所需醫療服務這樣一種風險，在兼顧醫療資源的利用和控制醫療費用二者之間就會更富有成效。美國管理式醫療保險的主要做法：美國擁有世界上最先進的醫療技術和專業素質一流的醫護人員，病人在選擇醫療服務方面擁有極大自由。但美國醫療體制缺陷也十分明顯，素以高投入、低產出而聞名于世。無論是衛生總費用、人均醫療費用或總費用占國內生產總值的比例，美國均為全世界最高。但衡量衛生事業產出的人均壽命等國民健康指標卻不盡如人意。盡管美國推出了各種扶持弱勢群體的醫療補助計劃，但仍有多達15%勺人被排除在醫療保險體制之外。整個醫療體制效率低、浪費大，公平性較差、分配不合理，這些問題多年

4、來困擾美國社會。由于沒有全國性的醫療健康制度，美國大多數人看病都是通過雇主或自行購買醫療保險，生病后到醫療服務機構就醫，而醫療費用則由醫療保險組織向醫療服務機構支付。一過程中，醫療費用的支付在這方式以及對醫療服務的管理極大程度上左右著醫療體系的效率。由于缺乏統一協調管理，這種體制造成了極大的資源浪費和嚴重的公平性欠缺。為了減少和解決這些問題，美國從上世紀70年代開始興起了管理式醫療這種新型的醫療保險計劃，并取得了一些成效。病人按規定程序找指定在管理式醫療計劃中，由醫療保險組織為病人指定醫生和醫院。在做一些重大手術或為病人提供額外服務之前需要得到保險組織的批準。次看病的費用設有上限，病人獲得的額

5、外服務將從有限的額度中扣除從本質上說，管理型醫療是一種集醫療服務提供和經費管理為一體的醫療模式，保險組織直接參與醫療服務機構的管理保險參加者組成的醫療體系中，管理型醫療發揮了一定的協調作用。可享受優惠。醫療保險組織將對醫生的行醫過程進行復查，醫生同時，每個病人每特點是O在美國這種由醫療服務機構、醫療保險組織和醫療50 個州當中，至個州的半數以上人口都成為管理式醫療公司的客戶，而在其中的更是超過了70%。在目前不領取國家醫療補助的美國人當中，從尼克松執政時代起，管理式醫療在美國得到了迅速發展。目前美國少有2516個州，這一比例大約有四分之三（1.25億人）已經加入了各種管理式醫療計戈嘰對我國的啟

6、發1、 當前社會醫療保險機構直接管控醫院，建立醫院不向病人收取一定額度的費用的制度。現在企業和職工都按比例向社會醫療保險機構繳納醫療保險、農村社區采取新的合作醫療保險的模式。這樣醫生在看病時不直接向病人收取費用，先由醫院和醫療保險機構簽訂合同，規定一定比例金額不用參保人付，超過的額度由保險機構直接向參保人收取，醫院不得向病人收取。2、 控制用藥成本，檢查成本。首先學習美國式的醫療、醫藥、檢測檢查三分開制度。三個社區建立一個醫療所（看病）、四個社區建立一個檢查檢測中心，五個社區建立一個藥品中心，實行三分立，三個機構單獨核算。衛生主管單位監管醫療、藥品監督管理機構監督藥品，藥監的醫療器械監管檢查中

7、心。（醫院的診治設備仍在醫院）3、 建立轉診制度。分流公立醫院的人，財、物到上面提到的三個機構。把目前的大醫院分流。社區醫療所負責診斷小病（建立大病轉診制度，規定哪些病到社區看，哪些病到醫院看。4、 醫院與保險機構的合同關系，社保是國家辦的，公立醫院也由國家辦。由社保機構每年與醫院簽訂合同，把請病人分成幾種標準，如嚴重、稍嚴重、不嚴重等，按不同標準在合同規定病人的醫療治療費用轉付（由社保機構直接轉交醫院，醫院不直接向病人收）標準,超出標準由醫院自負，且病人必須治好）醫院必定會節藥成本，按最經濟辦法治好病人。5、 藥的報銷。由于醫藥分開，則藥品也須由保險機構與藥店簽訂合同，規定藥品報銷上限。醫藥

8、要經常溝通，保險機構建立個人參保人保險報銷平臺，控制費用。6、 病人如得大病，則由建立的大病統保來解決。超出保險機構規定的報銷數，多由病人自己解決。或追加保費。醫保合作1、健康保險需要得到國家立法、稅收等方面的支持。國家政策應當明確商業健康醫療保險的法律地位，稅收政策，劃清社保和商保的界限。比如：在德國的法律就規定補充醫療保險必須由商業保險公司提供，社會醫療保險組織不得提供補充醫療保險，因此，盡管德國社會醫療保險覆蓋人群達全國人口的90%但商業醫療保險仍十分發達。因此國家政策的扶持是發展的前提。2、通過健康管理組織嫁接醫療服務和健康保險。健康管理是一個對個人的健康危險因素進行全面管理的過程。這

9、幾年，健康管理在我國發展很快，高收入群體開始逐步認同和接受。具體地說，健康管理主要由3部分組成：首先是收集個人的健康信息，包括目前的身體狀況、生活方式和習慣、疾病家族史以及進行體格檢查等。然后，根據所收集的健康信息進行健康評價，又稱為疾病預測。最后，是健康改善過程，即醫生在健康評估的基礎上對個人進行有針對性的指導，改善健康狀況。通過實施健康管理，保險公司可以將被動的事后理賠轉變為全過程的健康管理服務。這樣，通過實施對被保險人的健康教育和預防保健等風險控制措施，能夠達到有效降低被保險人的發病率，減少醫療費用支出的目的。健康管理是從被保險人的角度出發，通過降低被保險人的疾病發生率來控制賠款，從源頭

10、上堵住醫療費用。這是一個完整的健康保障體系，類似于財產保險中保險人實施的風險管理。3、保險公司可參股醫療機構。通過建立保險公司參股或出資投資醫療機構，將保險公司和醫療機構形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險人被動受制于醫院、醫院與被保險人合謀的道德風險。比如：因體檢結果直接影響到客戶要交納的保險費用，如果客戶有影響保單費用升高的身體健康問題，保險業務員或客戶本人都會積極尋找關系刪去記錄，幫助客戶降低保費，業務員不愿丟掉任何作單的機會，醫院的醫生朋友給他們提供了這種機會，最后受損的將是保險公司。但是如果保險公司參股醫療機構，受到共同利益約束，醫院會積極參與控制道德風險的發生。同時，通過這種

11、方式，醫療機構能夠更好地幫助保險公司收集保險數據資料，利于保險公司獲得被保險人的完整的健康信息檔案，穩定保險客源。除此之外，還可以實現一些保險公司的附加值服務，如向客戶提供健康教育和預防保健等一系列的健康服務。4、采用醫療費用包干模式。保險公司不用投資設立醫療機構，而是和醫院建立相對較淺層次的合作，同樣是以利潤共享為主導。具體做法是將投保人交納給保險公司的保費的一定比例預先支付給醫療機構，然后由醫院完全承擔被保險人的健康風險，醫療費用超支的部分由醫院自己承擔，贏余歸醫院所有，從而達到控制醫療費用的目的。另外，醫院能夠提前得到費用支付，則會樂意采納這種合作方式，比較積極主動地與保險公司建立合作關

12、系。但費用包干模式的實行需要保險公司進行科學測算應分給醫療機構的保費，以及對醫療服務機構長期合作的選擇和合作細節。（這類似于我國基本醫保所實行的總額預付或總額控制）名義賬戶制名義賬戶制就是把社保賬戶變成一個銀行賬戶，有清楚的個人繳費記錄，將現在個人繳納的工資的8好口企業配比的20驗都記入個人賬戶。但是，正如銀行將吸納的存款貸給哪家企業與儲戶無關一樣，國家做不做實賬戶也與個人無關，只需保證個人退休后能按時足額拿到錢。"名義繳費確定型"模式或稱"名義賬戶”制，它既有某些"待遇確定型現收現付制”的特征，又有"繳費確定型積累制”的某些特征，所以，&qu

13、ot;名義賬戶”制既可被稱為”繳費確定型的現收現付制"模式，也可以被認為是"待遇確定型現收現付制”的某種變型，從本質上講，是現收現付制與積累制、待遇確定型與繳費確定型的混合模式，即DC+DB=NDC1 ?從融資的方式來看，"名義賬戶”制是建立在現收現付制的基礎之上，即社會繳費直接用于支付當前的退休者，但它又不同于傳統的待遇確定型的現收現付制，因為在"名義賬戶"制度下，每個工人建立的個人賬戶是”名義上"和"模擬的"積累制，而不是真正意義上即"資本化”的積累制，可以說是事實上的啡積累制"或稱啡基金式”；這種"名義賬戶”制的賬戶系統僅僅是一種”記賬"的管理方式，而不需實際存入資金。2 ?從養老金給付的條件和規則來看，雖然個人賬戶中的資產是"名義"性質的，但退休金的給付標準原則上卻是嚴格按”繳費確定型積累制"規則運行的，就是說，在退休領取養老金的時候個人賬戶中的&qu