1、XXX市中蒙醫院常見病及優勢病種胸痹心痛病（穩定性心絞痛）中醫診療方案 一、診斷(一) 疾病診斷 1.中醫診斷：參照中華人民共和國中醫藥行業標準中醫病證診斷療效標準(ZYT0011-94)、1990年中西醫結合心血管學會修訂的冠心病中醫辨證標準和1995年國家中醫藥管理局胸痹急癥協作組中醫心病診斷療效標準與用藥規范。（1）膻中或心前區憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、左上臂內側等部位。呈發作性或持續不解，常伴有心悸氣短，自汗，甚則喘息不得臥。（2）胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘而緩解。嚴重者可疼痛劇烈，持續不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可發生猝死。（3）多見于中年以

2、上，常因操勞過度，抑郁惱怒或多飲暴食，感受寒冷而誘發。（4）查心電圖、動態心電圖、運動試驗等可輔助診斷。根據病情可作心肌酶譜測定，心電圖動態觀察。（5）必要時行冠脈CT、心肌核素顯像或冠狀動脈造影檢查以明確診斷。2. 西醫診斷： 參照我國2007年中華醫學會心血管病學分會、中華心血管病雜志編輯委員會公布的慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南。3. 心絞痛分級標準 參照1972年加拿大心血管學會心絞痛分級標準。(二)證候診斷1. 心痛發作期（1）寒凝血瘀證：遇冷則疼痛發作，或悶痛，舌淡暗、苔白膩，脈滑澀。（2）氣滯血瘀證：氣滯血瘀證：胸悶胸痛，時痛時止，竄行左右，疼痛多與情緒因素有關，伴有脅脹，喜嘆息

3、，舌暗或紫暗、苔白，脈弦。2. 心痛緩解期（1）氣虛血瘀證：胸痛、胸悶，動則尤甚，休息時減輕，乏力氣短，心悸汗出，舌體胖有齒痕，舌質暗有瘀斑或瘀點、苔薄白，脈弦或有間歇。（2）氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸悶隱痛、時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈目眩，遇勞則甚，舌暗紅少津，脈細弱或結代。（3）痰阻血瘀證：胸脘痞悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短，肢體沉重，形體肥胖痰多，納呆惡心，舌暗苔濁膩，脈弦滑。（4）氣滯血瘀證：胸悶胸痛，時痛時止，竄行左右，疼痛多與情緒因素有關，伴有脅脹，喜嘆息，舌暗或紫暗、苔白，脈弦。（5）熱毒血瘀證：胸痛發作頻繁、加重，口干口苦，口氣濁臭，煩熱，大便秘結，舌紫暗或暗紅

4、，苔黃厚膩，脈弦滑或滑數。二、中醫治療方案 （一）辨證治療1. 心痛發作期治療（1）寒凝血瘀證治法：辛溫通陽，開痹散寒方藥：瓜蔞薤白湯加味瓜蔞25g、薤白10g、桂枝10g、細辛3g、檀香10g、良姜10g、元胡10g、郁金10g、枳殼10g、炙甘草10g臨證加減：短氣、面白、背冷，加仙靈脾10g、附片10g；大便溏泄者加干姜10g或炮姜10g。（2）氣滯血瘀證治法：活血化瘀，行氣止痛方藥：血府逐瘀湯加減當歸20g、熟地20g、桃仁15g、紅花15g、枳殼10g、白芍15g、柴胡20g、桔梗15g、川芎20g、川牛膝15g、元胡15g、桂枝10g、甘草10g臨證加減：噯氣頻頻，腹脹呃逆加竹茹1

5、5g，炒麥芽15g；脅痛明顯，加川楝子15g；食欲不振，納差，加焦三仙各15g，陳皮10g，雞內金10g；兼痰濁者加陳皮15g，半夏20g。2. 心痛緩解期治療緩解期本病多虛實并見，寒熱錯雜交相為患。故當標本兼治，通中予補，補中有通。此期可按以下幾種證型進行病證結合辨治。（1）氣虛血瘀證治法：益氣健脾，活血養心方藥：保元湯合桃紅四物湯加減人參15g（另煎兌入）或黨參20g、黃芪30g、白術15g、當歸20g、茯苓15g、阿膠20g、遠志15g、酸棗仁15g、木香15g、紅花15g、丹參20g、元胡15g、郁金15g、甘草10g臨癥加減：失眠多夢加夜交藤15g、合歡皮15 g；悶痛明顯，胸痛徹背

6、，加栝樓薤白桂枝湯溫通胸陽；頭暈耳鳴，加菊花20g，桑葉15g，夏枯草15 g；兼痰濁者加陳皮15g，半夏15g。（2）氣陰兩虛證治法：益氣養陰，活血通脈方藥：生脈散、當歸黃芪補血湯合丹參飲加減黨參25g、麥冬15g、五味子15g、黃芪30g、當歸15g、丹參15g、紅花15g、雞血藤20g、元胡15g、郁金15g臨證加減：口干欲飲，陰虛明顯者可加葛根15g，天花粉15g；舌苔黃膩，大便秘結，痰熱較盛者加大黃10g，枳實15g；頭暈耳鳴，頭痛頭脹，肝陽上亢者加菊花20g，珍珠母20g；失眠多夢，心煩急躁，心神不寧者加炒棗仁15g，合歡皮15g，夜交藤15g，生龍牡30g。（3）痰阻血瘀證治法：

7、通陽泄濁，豁痰活血方藥：栝蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減栝蔞25g、薤白15g、半夏15g、桂枝10g、陳皮15g、茯苓20g、枳殼15g、丹參20g、川芎15g、紅花15g、桃仁15g、茯苓15g、白術15g、神曲10g、甘草10g臨證加減：咳嗽痰多，胸悶氣短者，加杏仁15g，紫菀15g，冬花15g；腹脹便溏納差者，加焦白術15g，炒山藥30g，焦三仙各15g；舌苔黃，心煩，內有熱者，加黃連；乏力，氣短，脈沉細，舌質淡，加黃芪30g，黨參20g，山藥30g。（4）氣滯血瘀證治法：活血化瘀，行氣止痛方藥：血府逐瘀湯加減當歸20g、熟地15g、桃仁15g、紅花15g、枳殼15g、白芍15g、柴胡2

8、0g、桔梗15g、川芎20g、川牛膝15g、元胡15g、桂枝10g、甘草10g臨證加減：噯氣頻頻，腹脹呃逆，加竹茹15g，炒麥芽15g；脅痛明顯，加川楝子15g；食欲不振，納差，加焦三仙各15g，陳皮15g，雞內金15g；兼痰濁者加陳皮15g，半夏15g。中成藥：冠心丹參滴丸、地奧心血康、復方丹參滴丸等。（5）熱毒血瘀證治法：清熱解毒，活血化瘀方藥：丹參20g、赤芍15g、川芎25g、紅花15g、虎杖20g、黃連15g、毛冬青20g、生地20g、大黃10g、玄參15g、丹皮15g（二）辯證選擇靜脈注射劑1.心絞痛發作期：選擇具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如舒血寧注射液、復方丹參注射液、

9、丹紅注射液、血栓通注射液、銀杏達莫注射液、注射用丹參多酚酸鹽、冠心寧注射液等。2.心絞痛緩解期：可辯證選擇生脈注射液、燈盞細辛注射液、燈盞花注射液、苦碟子注射液、舒血寧注射液、復方丹參注射液、丹紅注射液、血栓通注射液等。三、難點分析1、以往的臨床研究側重于選擇輕中度病情的患者，對重癥患者缺乏研究。患者出現急性心梗、嚴重心律失常、心衰等嚴重并發癥時，主要采用西醫診療方法，中醫藥治療目前仍停留在一方一藥對一癥的狀況，對群體患者缺乏通用的治療方案，遠期療效不確定，缺乏大范圍、大樣本的分析研究。2、由于中醫診治存在個體差異性，使本方案還沒有完全適應臨床要求。3、老年人體質虛弱，脾胃功能差，對中藥療效反

10、應慢，易出現胃腸道反應。4、某些證型采用單一中藥治療難以達到理想的效果，需中西醫結合才能取得較好的療效。5、一些中醫治療措施、治療設備尚沒有廣泛普及，部分患者對其不熟悉，神志不能接受，需要今后加強宣傳。四、療效評價（一）評價標準1.疾病療效評定標準參照1993年中華人民共和國衛生部制定的中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導原則進行心絞痛、心電圖療效評定。療效評定主要項目為心絞痛發作頻率和程度及心電圖。（1）心絞痛癥狀療效評定顯效：癥狀消失或基本消失；有效：疼痛發作次數、程度及持續時間有明顯減輕；無效：癥狀基本與治療前相同；加重：疼痛發作次數、程度及持續時間有所加重。（2）心電圖療效評

11、價顯效：靜息性缺血性ST段心電圖恢復正常或大致正常；改善：缺血性ST段回升達0.05mV以上，但未恢復到正常，在主要導聯倒置T波變淺達25%以上，或T波由平坦變為直立，房室或室內傳到阻滯改善；無效：缺血性ST段不變；加重：心電圖表現惡化（缺血性ST段較治療前降低0.05mV以上，在主要導聯倒置T波加深達25%以上，或直立T波變為平坦，或平坦T波為倒置，以及出現異位心律）。2.中醫證候療效判定標準根據積分法判定中醫證候療效：療效指數（n）=（療前積分-療后積分）/療前積分X100%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少30%<70%。

12、無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。加重：臨床癥狀、體征均有加重，證候積分減少<0。（二）評價方法1.臨床癥狀的評價發作期采用心絞痛癥狀計分表進行觀察和比較；緩解期采用心絞痛癥狀計分表、中醫癥狀計分表、血瘀證后積分表進行觀察和比較。2.生存質量評價采用西雅圖心絞痛量表進行評價。3.遠期療效評定遠期療效通過隨訪方式評定心血管終點事件，如心血管死亡、心肌梗死、腦卒中、需要行血運重建術（包括冠脈搭橋術）、因不穩定心絞痛或TIA住院等。五、護理1.一般護理（1）按中醫內科一般護理常規進行。（2）床邊監測，配備必要的搶救設備和用物。（3）臥床休息，協助日常生活，適量運動，限制探視，防止情緒波動。（4）保持大便通暢，必要時遵醫囑給予緩瀉劑。2 .病情觀察，做好護理記錄（1）密切觀察胸痛的部位、性質、時間及放射的部位。（2）觀察患者心率、心律、血壓，及有無頸靜脈怒張。（3）觀察患者心電圖變化，發現異常波型時，報告醫師并配合處理