1、胡蜂蜇傷診療原則（2013年10月1日）一、胡蜂蜇傷的機(jī)理。胡蜂（Vespoidea）隸屬于昆蟲(chóng)綱膜翅目細(xì)腰亞目針尾組，亦名馬蜂、黃蜂、草蜂等，目前全世界已知約有5000多種。胡蜂毒素中包括生物源胺（如組胺、多巴胺等）、激肽、肥大細(xì)胞脫粒多肽、神經(jīng)毒蛋白、磷脂酶A2、透明質(zhì)酸酶等多種成分，被胡蜂蜇傷后局部傷口可出現(xiàn)疼痛、紅腫、丘疹及紅斑，或黑釘頭似的壞死性病灶，可伴有循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等全身多系統(tǒng)的損害，嚴(yán)重中毒者可死亡。二、胡蜂蜇傷后的一般表現(xiàn)。（一）蟄傷部位的表現(xiàn)：蟄傷后出現(xiàn)疼痛、腫脹，12-48小時(shí)加重，波及范圍擴(kuò)大，可潰破形成不同大小的潰瘍面。（二）過(guò)敏反應(yīng)：出現(xiàn)在蟄傷后數(shù)分

2、鐘到數(shù)小時(shí)，表現(xiàn)為迅速擴(kuò)大的皮疹、憋悶、呼吸困難、惡心嘔吐，部分患者可出現(xiàn)腹瀉。部分可出現(xiàn)過(guò)敏性休克，是早期致死的主要原因。（三）溶血：尿呈茶色到醬油色，腰痛、腎功能改變，后期可表現(xiàn)不同程度貧血。（四）腎臟損傷：可因毒素直接作用于腎小管或因溶血造成，表現(xiàn)為全身水腫、少尿、腎功能改變。（五）肝損傷：多由于免疫復(fù)合物沉積致肝細(xì)胞壞死，表現(xiàn)為肝損傷相關(guān)的血清酶升高。（六）神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)影響：不同毒素所致的改變不同。三、一般處理原則。（一）局部處理：胡蜂不留刺在人體，蜜蜂有可能將刺留在體內(nèi)。如有刺應(yīng)用黏性大的膠帶拔除，清水徹底沖洗。冰敷對(duì)減輕局部反應(yīng)有效。過(guò)敏嚴(yán)重者，可用0.1%腎上腺素0.5m

3、l皮下注射。局部可敷用水調(diào)的季得勝蛇藥。（二）腎上腺糖皮質(zhì)激素：在有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)、溶血時(shí)使用，對(duì)蜂蜇傷的其他影響也有減輕的作用。（三）血液凈化治療：血液灌流能較好清除血中毒素。重癥患者可連續(xù)2次灌流治療。（四）對(duì)癥支持治療：根據(jù)患者表現(xiàn)及病情，采取相應(yīng)的對(duì)癥支持措施四、主要預(yù)防方法。夏秋季是胡蜂活動(dòng)較多的季節(jié)，多分布在野外植物茂盛的區(qū)域，到郊外游玩或去野外工作，要穿長(zhǎng)袖衣褲。如與蜂群相遇應(yīng)盡快躲避，不要主動(dòng)拍打和驅(qū)趕。一旦招惹蜂群，要馬上采取保護(hù)措施，如躲進(jìn)建筑內(nèi)關(guān)好門(mén)窗、就地趴下減少暴露面積，用衣物或其他膜狀物覆蓋身體，尤其做好面部、手等暴露部位的保護(hù)。如被蜂蜇，檢查有無(wú)皮膚內(nèi)的毒刺，發(fā)現(xiàn)毒

4、刺應(yīng)拔除，用清水沖洗傷口。非專(zhuān)業(yè)人員不要觸動(dòng)馬蜂巢。五、重癥救治原則。（一）具有以下情況可初步評(píng)定為重癥患者，需盡早收住院。生命體征不穩(wěn)定；器官功能障礙，需要密切監(jiān)測(cè)和（或）器官功能支持治療；基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，蜂蟄傷或其并發(fā)癥可能影響基礎(chǔ)疾病治療。（二）各臟器系統(tǒng)功能狀態(tài)評(píng)價(jià)。1建議采用序貫性器官衰竭評(píng)分(SOFA)系統(tǒng)評(píng)價(jià)心血管、呼吸、凝血、肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟功能（表）。2評(píng)價(jià)臟器系統(tǒng)功能狀態(tài)的其他表現(xiàn)。影響循環(huán)功能各種類(lèi)型的心律失常；播散性血管內(nèi)凝血(DIC)；橫紋肌溶解及肌紅蛋白尿；上消化道出血。表  SOFA評(píng)分系統(tǒng)SOFA評(píng)分1234呼吸  

5、  PaO2/FiO2, mmHg<400<300<200<100凝血    血小板, x 103/mm3<150<100<50<20肝臟    膽紅素, mg/dl1.2-1.92.0-5.96.0-11.9>12.0心血管    低血壓平均動(dòng)脈壓<70 mmHg多巴胺5或多巴酚丁胺（任何劑量）a多巴胺>5或腎上腺素0.1或去甲腎上腺素0.1多巴胺>15或腎上腺素>0.1或去甲

6、腎上腺素>0.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)    格拉斯哥昏迷評(píng)分13-1410-126-9<6腎臟    肌酐, mg/dl1.2-1.92.0-3.43.5-4.9>5.0a 腎上腺素能藥物至少輸注1小時(shí)（劑量為g/kg/min）（三）治療原則。. 基礎(chǔ)治療措施。盡快拔除蜂刺；皮膚局部的酸性液（如食醋）處理；充分水化；有專(zhuān)家建議當(dāng)蟄傷皮膚紅腫明顯時(shí)，可使用氫化可的松200 mg/日，療程3  5天。目前尚無(wú)法證實(shí)上述治療的有效性，建議根據(jù)患者病情謹(jǐn)慎使用。循環(huán)系統(tǒng)的支

7、持治療：適應(yīng)癥：對(duì)于組織低灌注的患者，建議根據(jù)定量治療方案進(jìn)行復(fù)蘇治療。組織低灌注定義為初始液體復(fù)蘇治療后持續(xù)低血壓或血乳酸水平 4 mmol/L。復(fù)蘇治療的目標(biāo)：最初6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)當(dāng)包括以下所有內(nèi)容：中心靜脈壓(CVP) 812 mmHg、平均動(dòng)脈壓(MAP)  65 mmHg、尿量 0.5 ml/kg/hr、中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度(ScvO2)  70%，或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)  65%復(fù)蘇治療的措施：充分液體復(fù)蘇：初始液體復(fù)蘇治療宜使用晶體液( 30 ml/kg)；當(dāng)患者需要

8、大量晶體液復(fù)蘇時(shí)，可考慮使用白蛋白；由于人工膠體液顯著增加患者發(fā)生急性腎損傷、腎臟替代治療甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)，建議不要使用或充分考慮風(fēng)險(xiǎn)及獲益后謹(jǐn)慎使用。適時(shí)使用升壓藥物：經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇治療后若患者仍持續(xù)低血壓，可以考慮使用升壓藥物，如去甲腎上腺素；如選擇使用多巴胺，應(yīng)警惕多巴胺引起的快速性心律失常。必要時(shí)強(qiáng)心治療：如果患者血管內(nèi)容量充足，平均動(dòng)脈壓滿(mǎn)意，但仍存在持續(xù)低灌注表現(xiàn)，可以考慮使用多巴酚丁胺或在升壓藥物的基礎(chǔ)上（若已經(jīng)使用）加用多巴酚丁胺。當(dāng)血管內(nèi)容量充足或沒(méi)有組織低灌注表現(xiàn)時(shí)，可以考慮限制液體入量，避免不必要的容量負(fù)荷過(guò)多。.呼吸系統(tǒng)的支持治療。若患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS

9、)或其他導(dǎo)致急性呼吸功能衰竭的情況時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情積極開(kāi)始氧療，并及時(shí)評(píng)估患者的治療反應(yīng)。若需要使用有創(chuàng)機(jī)械通氣，目標(biāo)潮氣量應(yīng)設(shè)置為6 ml/kg（理想體重）。監(jiān)測(cè)患者的平臺(tái)壓力：被動(dòng)吸氣患者初始平臺(tái)壓力應(yīng)30cmH2O；對(duì)于ARDS患者，推薦采用允許性高碳酸血癥策略；為減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，接受機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)保持床頭抬高30°。根據(jù)患者病情變化，應(yīng)根據(jù)脫機(jī)治療方案，定期進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，以盡快撤離機(jī)械通氣。.血液制品輸注。一旦組織低灌注得以糾正，且病情沒(méi)有心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或乳酸酸中毒等特殊情況，成年患者的血紅蛋白< 7.0 g/dL可考慮輸注紅細(xì)胞。若

10、沒(méi)有出血或沒(méi)有計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作，無(wú)需輸注新鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常。當(dāng)血小板計(jì)數(shù) 10,000/mm3 (10 x 109/L)時(shí)，即使沒(méi)有明顯出血，也應(yīng)預(yù)防性輸注血小板；如果患者有明顯的出血風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)20,000/mm3 (20 x109/L)時(shí)，應(yīng)預(yù)防性輸注血小板；存在活動(dòng)性出血、手術(shù)或有創(chuàng)操作時(shí)建議維持更高的血小板水平( 50000/mm3 50 x 109/L)。.血糖控制。應(yīng)根據(jù)治療方案管理血糖，控制血糖水平<10 mmol/L,采用毛細(xì)血管血進(jìn)行床旁檢測(cè)可明顯高估血糖水平，需要謹(jǐn)慎解讀。.營(yíng)養(yǎng)支持治療。應(yīng)根據(jù)患者耐受情況，盡可能在48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始經(jīng)消化道喂養(yǎng)；急性期可實(shí)施低熱卡喂養(yǎng)；僅當(dāng)無(wú)法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)且預(yù)計(jì)7天內(nèi)無(wú)法恢復(fù)時(shí)，方可考慮進(jìn)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)。.應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防。當(dāng)患者具有明顯的凝血功能障礙并長(zhǎng)時(shí)間使用機(jī)械通氣時(shí)，有指征進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防；優(yōu)先選擇組織胺H2受體阻滯劑。.腎臟支持治療。橫紋肌溶解患者應(yīng)充分水化并堿化尿液；出現(xiàn)急性腎臟功能衰竭，嚴(yán)重酸堿和（或）電解質(zhì)紊亂，利尿治療無(wú)效的充血性心力衰竭，是腎臟替代