1、中華醫學會腸外腸內營養學分會-護理學組 建立腸內營養護理小組項目書（草擬稿）提案單位：中華醫學會腸外腸內營養學分會-護理學組二零一五年項目提綱：一、項目背景以及意義3二、項目概述3三、組織實施4四、考核內容.4五、附件表格 申報書.6 篩腸內營養輸注流程.12 篩腸內營養配置流程.14 鼻腸（胃）管固定規范.15 篩查表.20 胃殘留量測定.21腸內營養耐受性分級.22吞咽評估.24 腸內營養護理考核標準 .25 工作總結表26 資質考核表28一、 背景及意義近年來，國內外文獻報道外科住院患者入院時約有30-40%處于營養不良，并且，住院期間營養不良可能因原發疾病而加重。有研究表明，患有營養不

2、良者易發生院內感染并發癥，并對住院費用有顯著影響。對已有營養不良和營養風險的患者進行腸內腸外營養支持，可以改善其臨床預后，縮短住院時間。顯然，決定患者是否接受營養支持的一個重要因素，就是該患者是否已有營養不良或者具有營養風險，同時，也直接面臨醫護人員給予正確、規范營養支持的評價方法。在營養治療中，營養配方確定后，下一步的工作均由護士完成。它包括：導管的置入及維護；營養液的配置技術；營養液的輸注技術；腸內營養相關并發癥預防；建立患者的心理治療及相關知識的宣教；營養監測及信息庫建立與管理等。因此，規范化、標準化的發展腸外腸內營養護理領域，培養臨床腸外腸內營養護理人員，充分發揮護士在腸內腸外營養工作

3、中的作用，是腸內腸外營養護理領域的當務之急。因此，領域發展順利、規范、標準就必須有專業、專科、專職護士。只有專業（職）護士工作，才能達到患者腸內腸外營養治療的預期目標，降低治療中并發癥，減少住院費用，減少醫患糾紛。0而腸內營養指因消化功能障礙或部分障礙而不能耐受正常飲食的病人，通過口服、管飼或造瘺的方式經胃腸道提供代謝所需的特殊營養制劑的一種治療方式。與普通飲食相比腸內營養液具有量小、營養素全面、成分明確、只需部分消化或不需消化即直接吸收等優點。近年來，對腸道功能的重新理解，使我們認識到腸內營養治療對臨床各類病人救治的重要作用，尤其是急危重癥患者，腸內營養治療更是無可取代。腸內營養是否能夠實施

4、得當，精心準確護理才是關鍵所在。鑒于此，中華醫學會腸內腸外營養學分會-護理學組將在全國建立40個腸內營養護理小組，該小組覆蓋危重癥領域；神經內、外科領域；消化道疾病領域；老年、腫瘤疾病等領域，旨在培養腸內營養專科（職）護士。二、 項目概述 1.項目名稱：建立腸內營養護理小組及培訓計劃2.活動時間：2015年1月-2015年12月3.主辦單位：中華醫學會腸外腸內營養學分會-護理學組4.活動內容：Ø 護理小組項目啟動會：全國專家組成立，擬定入選小組條件及活動安排Ø 確定會：全國40家意向護理小組單位參會，確定個性化標準內容及流程Ø 工作落實階段：40家意向單位成立腸內

5、營養護理小組，遞交資質申請書Ø 審核：專家組成員實地考察、準核并頒發相應資質，授牌Ø 跨科室、跨區域交流：由已獲得資質單位向第二批次意向單位經驗交流，并幫助其建立腸內營養護理小組。5.活動時間安排時間項目負責人1-2月護理小組項目立項；工作內容和操作規范確定彭南海2-3月各地提交申請書黃迎春3-4月首批護理小組確定5-7月各地護理小組落實實際工作8月評審并頒發資質9-11月籌備第二批護理小組12月護理小組總結會彭南海三、 組織實施專家組成員：l 組長：彭南海 l 秘書：黃迎春四、 考核內容a) 申請書b) 工作匯報表c) 實地考核操作流程（腸內營養護理考核標準）d) 工作內

6、容檢查（請參考附件表格）e) 典型病例匯報（PPT）五、 附件表格1. 申報書2. 腸內營養液輸注流程3. 腸內營養液配置流程4. 鼻腸（胃）管固定規范5. 篩查表6. 胃殘留量測定方案7. 腸內營養耐受性分級和管理8. 吞咽評估9. 腸內營養護理考核標準10. 工作總結表11. 資質考核表1.申請書編號：腸內營養護理護理小組申報書申報單位（蓋章）： 主管部門： 申報日期： 中華醫學會腸外腸內營養學分會護理學組項目總則一、學組介紹：營養護理學組是一個全國性護理學術組織，在中華醫學會腸外腸內營養學分會的指導下共有44名來自全國醫院的護理同仁，現任學組組長為南京軍區總醫院普通外科研究所總護士長彭南

7、海。學組成立以來致力于臨床營養支持護理相關的工作，并于2012年10月出版«臨床營養護理指南»（腸內部分）。二、項目目的：通過開展“腸內營養護理小組”項目，加強對腸內營養護理工作的重視，規范腸內營養護理操作流程，讓病人獲益。三、入選標準：1.三級甲等醫院2.綜合重癥醫學科 專科監護病房 2.1重癥監護床位大于10張；2.2有經專業基地培訓持資質證書營養專科護士或預有培訓人員計劃；2.3有營養風險篩查與評估；2.4腸內營養輸注導管及體外導管均需有標識貼；2.5有專用喂養泵，泵床比>70%；專用泵管輸注；2.6科室有培養訓練計劃和持續質量改進的措施；2.7營養支持健康宣教

8、；3.普通病房：神經內外科、普通外科 老年科 消化科、腫瘤科等3.1有腸內營養治療的患者 床位1/33.2有營養風險篩查與評估；3.3有腸內營養輸注導管標識及體外導管標識貼3.4有專用喂養泵和專用泵管輸注3.5科室有培訓計劃和持續質量改進的措施； 3.6有營養支持健康宣教。4.如為醫院護理部組織的營養護理小組，需符合入選標準1和2或1和3四、小組職責范圍：五、填寫項目要求：1.準確填寫醫院名稱、醫生姓名、科室名稱、聯系電話。一、申報科室基本情況所在醫院名稱醫院類別醫院等次地 址郵政編碼聯系電話傳真電話科室床位數床護比營養支持人數腸內例/年腸外例/年二、申報負責人基本情況申報負責人所在科室職 務

9、學 歷職 稱聯系電話主要工作經歷近五年發表相關學術論文獲 獎 情 況承擔課題情況三、近五年來科室腸內營養護理工作情況（一）（二）三、護理小組成員基本情況護理小組副組長護理小組秘書護理小組成員護理小組組織架構四、審批（一）主管部門意見： 負責簽字人： （單位公章）年 月 日（二）學組初評意見：負責簽字人： （學組公章） 年 月 日2. 腸內營養液輸注流程腸內營養液輸注流程一 評估1. 核對醫囑2. .掌握腸內營養輸注的時間和要求3. 掌握腸內營養的名稱、濃度，及需要加入的藥物1 保存在冰箱內的營養液必須在輸注前30min-1h取出2向腸內營養液中加藥，必須碾碎，并現配現輸二 物品準備 1配置醫囑

10、濃度的腸內營養液，按醫囑在營養液中加入電解質等藥物2 .腸內營養輸注泵、專用輸注管，治療巾，20ml注射器1付，紗布2塊、溫開水，有條件時備加溫器向病人及家屬解釋腸內營養的目的和途徑，名稱，可能出現的不良反應和處理方法以及需要配合的注意事項三 解釋 1洗手,戴口罩2備齊用物至患者床邊 3 雙向核對4 解釋, 取得合作適當的體位可以有效的防止返流，誤吸的發生四 體位 根據病情協助患者取半臥位、斜坡位若病人主訴腹脹等不適，先匯報醫生，適當用藥、暫停或減慢速度。 五 定位 1將治療巾鋪于患者導管下2輸注前先詢問患者有無腹脹，若無不適，即可開始輸注腸內營養 確認導管在位通暢后方可輸注營養液六 輸注 1

11、先回抽，見有消化液抽出，即先注入溫開水10ml（3537 oC）無腸內營養泵的科室，可用一次性輸液器直接滴注，速度根據營養液總量和病人的適應程度，從10滴/min開始逐漸增加2將腸內營養接專用泵管排氣，接于腸內營養泵，預設總量，調至所需速度，與胃腸造口管相連，按start鍵開始輸注 3將加溫器夾于輸注管路上，距離體表入口處3040cm左右，勿燙傷可通過調節加溫器離體內管入口處的距離來調節溫度七 觀察1. 詢問病人有無不適2. 整理床單位八 記錄 1再次洗手 2記錄好營養液的名稱、劑量和濃度3巡視、觀察和記錄病人不良反應3. 腸內營養液配置流程腸內營養配制流程攪拌機、無菌巾、彎盤、50ml注射器

12、、漏斗等用物準備配液前30分鐘開啟層流室或層流臺，同時用紫外線燈消毒20min，用75%乙醇擦拭臺面彎盤環境準備操作流程戴口罩、帽子、穿消毒衣，洗手或使用手消毒液核對姓名、床號、藥名、配液濃度與劑量將無菌注射用水300500ml倒入消毒處理后的攪拌容器中再加入所需的營養粉劑將攪拌容器蓋旋緊，打開開關，攪拌2分鐘用50ml無菌注射器抽吸電解質、維生素等，注入到容器中將配制好的營養液經漏斗倒入無菌（瓶）中暫時不用的營養液置于4冰箱內保存，24h內用完清潔與消毒配制容器消與臺面，地面進進行清潔處理后用0.5%84消毒液消毒。營養液按病區分類，并再次核對4. 鼻腸（胃）管固定規范鼻腸（胃）管固定規范【

13、要求】牢固 美觀 舒適 清潔 通暢【固定方法】1. 分叉交織法 取抗過敏透氣彈性膠布，按膠布背面刻度剪出7cm×3cm膠布1塊，延縱向正中剪開至4cm處，修邊角至美觀。鼻胃（腸）管留置成功后，擦凈鼻部分泌物，用未剪開的3cm(此長度可根據患者鼻的情況而定)的膠布縱向固定于整個鼻部，剪開的一條沿胃管在鼻孔處順時針螺旋形纏繞數圈，將導管稍向鼻內插入0.5cm，目的使得導管和鼻子之間插入些膠布，減少導管對鼻子的刺激，再將另一條逆時針螺旋形纏繞。2. 碟翼法選擇一條長15cm的寬膠布，將膠布從中間剪開10cm，將未剪開的一端貼于鼻頭上，將剪開的部分纏繞在鼻飼管上。將鼻飼管外露部分用皮膚膜或寬

14、膠布貼于病人的臉頰上。 3. 吊線法 選擇10×1.5cm的寬膠布，纏繞胃管2圈后固定于鼻部，取1長約10cm的裝訂線將胃管出鼻孔處系死扣，注意勿過緊過松，雙線捻成1股后向上固定于額頭，用3×4寬膠布固定。（圖5）4. 固定帶法用專用固定帶或自制固定帶將鼻胃管粘貼于固定帶上，再將固定帶固定于腦后。（如圖6、7所示） 5. 掛耳法選擇一條長15cm的寬膠布，將膠布從中間剪開10cm，將未剪開的一端貼于鼻頭上，將剪開的部分纏繞在鼻飼管上。將鼻飼管外露部分用線繩掛于病人的耳朵上。(見圖8、9) 空腸造口管的固定螺旋法 取抗過敏透氣彈性膠布，按膠布背面刻度剪出14cm×5

15、cm膠布1塊，延縱向正中剪開三條至7cm處，中間一條寬1cm，邊上兩條分別為寬2cm，修邊至美觀（見圖10）。空腸造口管首先用縫線固定于周圍皮膚，在造口管處覆蓋2cm×2cm開口無菌紗布，消毒并擦凈周圍皮膚，用未剪開的7cm端膠布粘貼于導管上方皮膚，將剪開的正中一條1cm寬膠布纏繞于造口管上數周至牢固，膠布末端內折稍許，兩邊的兩條并排貼于導管下方的皮膚上（如圖11所示）。隔日消毒導管口并更換膠布。經皮內鏡下胃/空腸造口管（PEG/J）的固定高舉平臺法 取抗過敏透氣彈性膠布，按膠布背面刻度剪出12cm×4cm和10cm×3cm膠布2塊。調整好PEG/J導管的松緊度，

16、將固定卡鎖住，在離開導管口5cm處下方皮膚橫向貼一條12cm×4cm的膠布，再將導管置于膠布表面中央，用另一條10cm×3cm固定于導管之上，兩條膠布方向相同，將導管粘牢，并在導管下方將膠布對粘約0.5cm（見圖12）后再將兩邊粘貼于原先的12cm×4cm的膠布上（如圖13所示），膠布被污染、卷邊、松脫隨時更換。5.篩查表NRS2002營養風險篩查表（2008版）姓名：性別：年齡身高 cm現體重： kgBMI：疾病診斷：科室： 住院日期手術日期：測評日期：NRS2002營養風險篩查： 分 疾病評分：評分1分：髖骨折 慢性疾病急性發作或有并發癥者 COPD 血液透析

17、 肝硬化 一般惡性腫瘤患者 糖尿病 評分2分：腹部大手術 腦卒中 重度肺炎 血液惡性腫瘤 評分3分：顱腦損傷 骨髓移植 大于APACHE10分的ICU患者小結： 疾病有關評分 營養狀態：1、BMI（kg/m2） 小于18.5（3分） 注：因嚴重胸腹水、水腫得不到準確BMI值時，無嚴重肝腎功能異常者，用白蛋白替代（按ESPEN2006）_(g/l)（<30g/L,3分）2、體重下降>5%是在 3個月內（1分） 2個月內（2分） 1個月內（3分）3、一周內進食量：較從前減少 25%-50%（1分）51%-75%（2分）76%-100%（3分）小結：營養狀態評分 年齡評分：年齡>7

18、0歲（1分） 年齡70歲（0分）小結：年齡評分 對于表中沒有明確列出診斷的疾病參考以下標準，依照調查者的理解進行評分。1分：慢性疾病患者因出現并發癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。蛋白質需要量略有增加，但可通過口服補充來彌補。2分：患者需要臥床，如腹部大手術后。蛋白質需要量相應增加，但大多數人仍可以通過腸外或腸內營養支持得到恢復。3分：患者在加強病房中靠機械通氣支持。蛋白質需要量增加而且不能被腸外或腸內營養支持所彌補。但是通過腸外或腸內營養支持可使蛋白質分解和氮丟失明顯減少。總分值3分：患者存在營養風險，需要制定營養支持計劃。總分值3分：每周復查營養風險篩查。適用對象：18-90歲，住院1天以

19、上，次日8時未行手術者，神知情者。不適用對象：18歲以下，90歲以上，住院不過夜，次日8時前行手術者，神智不清者。6. 胃殘留量測定胃殘留量測定方案GRV <250 ml, 按喂養方案開始輸注6 h GRV <500 ml按喂養方案繼續6h GRV<500 mlat 8 hr is 500 ml接下來每24h評估一次GRV胃復安10mg qid，繼續喂養，第二天早晨評估GRV每天早晨評估，GRV<250ml第三次評估，GRV<250ml否保持當前喂養速度，直到24h后GRV的再次評估開始腸外營養是否是胃復安10mg qid，減速喂養，第二天早晨評估GRV6h GR

20、V500 mlat 8 hr is 500 ml是否7. 腸內營養耐受性分級腸內營養耐受性分級和管理指標嚴重度定義處理嘔吐（發生）>1次/12小時檢查鼻胃管是否在位減少輸注速度的50%建議應用藥物治療腹脹 /腹內壓輕度or/IAP 12-15mmHg既往史和體格檢查保持EN輸注速度6小時復評中度or/IAP 16-25mmHg既往史和體格檢查減少輸注速度的50%腹部平片，排除腸梗阻6小時復評，持續腹脹24小時，改為12小時評估，根據病情使用胃動力藥重度or/IAP >25mmHg既往史和體格檢查停止EN輸注，腹部平片，評估腸梗阻考慮實驗室檢驗和腹部CT掃描腹瀉度大便次數<4次

21、/D，量<500ml，輕微濕軟保持或增加輸注速度度大便次數4-6次/D，量500-1000ml，大便較濕且不成形保持輸注速度，6小時復查度大便次數7次/D，量>1000ml，稀便或水樣便減少輸注速度的50%通過喂養管給予止瀉藥10ml q6h，評估原因，回顧藥物治療，記錄抗生素，其他胃腸藥物糞便常規，毒素化驗持續48小時，更改配方或停用度腹瀉伴血流動力學改變，危機生命停止輸注EN，藥物治療，24小時復查腸鳴音腸鳴音<4次/分鐘或>5次/分鐘腸鳴音亢進，>10次/min腸鳴音消失，及1/3-5min停止輸注EN，藥物治療，2小時復查胃殘留（測量）僅經胃喂養或置胃管減

22、壓者>1000mk/12小時及時轉為在小腸內置管喂養使用紅霉素或胃復安，12h評估誤吸呼吸道吸出胃內容物為營養液成分停止EN，纖維支氣管鏡治療8.吞咽評估洼田飲水試驗分級讓患者端坐，喝下30ml溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況：1級能夠順利的1次咽下2級分2次以上，能夠不嗆的咽下3級能1次咽下，但有嗆咳4級分2次以上咽下，也有嗆咳5級全量咽下困難，頻繁嗆咳評級評價者：評價時間：9. 腸內營養護理考核標準腸內營養護理考核標準題目作業標準分值輸注前的準備護士準備護士熟練掌握腸內營養的適應癥、禁忌癥、不良反應3護士熟練掌握腸內營養泵的適應癥、使用方法3護士掌握病人的意識、病情、胃腸功能狀態及營養

23、狀況指標，如：身高、體重、血常規、肝腎功能、血漿蛋白指標等3護士掌握病人腸內營養的制劑類型、日輸注量、喂養管置入途徑、深度、通暢性、上次喂養時間、胃內有無潴留物3病人喂養管通暢、位置正確、固定妥善物品準備： 腸內營養液、營養泵及泵管；灌注器、溫開水、一次性紙杯、腸內營養專用標識4輸注時洗手，核對病人、醫囑2取半臥位（抬高床頭30°45°）3檢查喂養管在位情況及深度、固定情況、通暢性及胃出血、胃潴留情況、有人工氣道患者評估氣道分泌物性質、量、氣囊壓4溫開水3050ml脈沖式沖洗管腔3連接電源，打開腸內營養輸液泵電源開關2將配置好的腸內營養液連接腸內營養輸液泵管，排盡泵管內空氣

24、，漏斗壺內液面至標記線，安裝在腸內營養泵內2根據各營養泵的操作要求及病人情況，正確設置參數，再次核對4正確識別報警，及時排除故障4健康宣教 病人了解腸內營養的目的、可能出現的并發癥，取得配合2翻身時防止管道滑脫、移位2要求懸掛腸內營養警示標識牌，與靜脈輸液分開放置2使用腸內營養泵及專用泵管，每24小時更換泵管或喂食袋1次2密閉式腸內營養液（根據說明書）可懸掛輸入24小時 2開封后瓶裝腸內營養液懸掛輸注時間應少于8小時腸內營養液現配現用， 24小時用完2配置完暫未使用的腸內營養液應放置于4冰箱內，輸注前復溫2喂養管給藥前后用3050ml溫開水脈沖式沖管 3預防堵管：連續飼食時，每隔4小時用30ml溫開水脈