1、案例分析題1、男性，65歲。晨起跑步中途突然出現胸骨后疼痛，伴嘔吐、冷汗 和瀕死感，持續1小時不緩解而急診入院。護理查體：T37.6 C,脈 搏40次/分，呼吸16次/分，血壓12.0/8.0kPa。大汗淋漓，面色蒼 白，口唇輕度發紺，痛苦表情。輔助檢查：血白細胞10.0 X109/L,中性67%，淋巴23%。ECG示II、III、aVF導聯ST段弓背向上抬 高，并有深而寬的Q波，I、aVL導聯ST段壓低，偶見室性早搏。(1) 該病人最可能的臨床診斷是什么？(2) 如果你是當班護士，應作何處理？答案：(1) 心肌梗死。(2) 指導患者絕對臥床休息，避免搬動；給予”中流量持續吸氧”; 進行心電監

2、護，密切監測血壓、呼吸、心率 /律變化，監測記錄 尿量、注意意識等改變；迅速建立靜脈通道抽取各種標本；通 知醫生遵醫囑給予抗心律失常藥物，擴容、鎮靜、止痛、溶栓治療 等治療；給病人及家屬心理安慰，指導其辦理住院手續通知病 區或介入室，做好下一步處置準備。病情平穩后，護送入CCU進一步觀察治療。2、某女性40歲，突然發冷、高熱、伴腰痛，尿頻、尿急、尿痛。腎 區有壓痛及叩擊痛。體溫 40度，尿蛋白(+ )。鏡檢：白細胞成堆, 白細胞管型可見，腎功能正常，中段尿培養有大腸埃希菌，菌落計數> 109/ml。(1)寫出可能的醫療診斷(2)寫出兩個主要的護理診斷(3) 制定護理措施答案：(1) 急性

3、腎盂腎炎(2) 護理診斷：體溫過咼：與急性尿路感染有關疼痛：尿痛、腎區痛與尿路感染有關護理措施：高熱護理：進行物理降溫，乙醇擦浴，冰袋放在大 血 管處，必要時可遵醫囑給予藥物降溫。 嚴密觀察病情：生命體征、出汗情況、神志，面色等 休息與飲食護理：臥床休息；多飲水，每天飲水量2000 ml，尿量增多可沖刷尿路，減少炎性分泌物對膀胱刺激；堿化尿液；給予高 蛋白、高維生素、清淡易消化飲食。 心理護理，分散病人注意力，聽 音樂、做松弛術以助減輕癥狀。 基礎護理：口腔護理、勤換衣物床單 藥物護理及：遵醫囑給予抗生素，注意觀察藥物不良反應，如口服 喹諾酮類藥物易發生胃腸道刺激癥狀， 飯后服用可減輕惡心、上

4、腹不 適等癥狀。 健康教育：向病人講解疾病知識、藥物不良反應，及預防措施；囑 咐病人癥狀消失、尿檢陰性后再服藥 35天，以防復發。3、患者李女士，21歲，已婚未避孕，已停經72天，無誘因出現陰 道不規則出血4天入院，無惡心嘔吐等反應，偶有下腹間歇性隱痛， 出血量不多，色鮮紅，未用藥。既往體健，平素月經規律，入院查體： 陰道少量淺褐色分泌物，子宮前位如孕3個半月大小，表面光滑，活 動好，雙側附件未見異常。輔助檢查：血白細胞計數 6.8 X109/L,血 小板249X109/L，血HCG750000U/超，子宮內充滿蜂窩狀回聲，余 為（-）。1、患者的最可能診斷是什么？2、如何對該病人進行健康與隨

5、訪指導？答案：1、葡萄胎2、 第一次葡萄胎刮宮術后每周隨訪一次血、尿HCG,正常后仍需每 周復查一次。3個月內如一直正常改為每半月檢查一次，共 3個月； 如連續為正常，改為每月檢查一次，持續半年，第二年起每半年一次， 共隨訪2年。在隨訪血、尿HCG的同時，應注意有無陰道異常流血、 咳嗽、咯血及其他轉移灶癥狀，定期做婦科、盆腔B超及X線胸片 檢查。在2年中做好避孕，避免選用宮內節育器及藥物避孕。4、患者女性，50歲，突發上腹部劇痛，并漸波及至全腹 2小時，惡 心、嘔吐胃內容物 1次而來診。體檢 T : 37.5 C, P118次/分， Bp14.3/9.33Kpa,急性病容，表情痛苦。腹平坦，腹

6、式呼吸消失，未 見腸型及蠕動波，全腹肌緊張如板狀，壓痛和反跳痛陽性，以上腹為 著，肝脾觸診不滿意，肝濁音界消失，移動性濁音可疑，腸鳴音減弱。 診斷性腹穿刺抽出含食物殘渣的混濁液體約1ml。實驗室檢查：血白細胞計數12X109/L,中性粒細胞87%。既往史：十二指腸球部潰瘍 史4年。1、患者的初步診斷是什么？2、如需手術，術后的護理措施答案：1、患者的初步診斷是十二指腸球部潰瘍急性穿孔2、( 1)嚴密觀察病情變化 密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、神志、膚色、尿量、切口滲液情況(2) 體位 術后取平臥位，血壓平穩后取半臥位，減輕腹部切口張力，減輕疼痛，有利于呼吸和循環(3) 禁食、胃腸減壓 注意妥

7、善固定胃腸減壓管，保持胃管通暢， 觀察引流液顏色，保持口腔清潔，做好口腔護理，待患者肛門排氣后 及時拔出胃管（4）鎮痛術后適當應用止痛劑（5）輸液、應用抗生素 維持水與電解質平衡，抗感染治療（6）腹腔引流管的護理 保持腹腔引流管通暢，注意觀察引流出液 體的量、顏色（7 ）飲食護理 胃腸功能恢復后，停胃腸減壓當天，可試行少量飲 水，如無不良反應，次日可給適量流質飲食，每日5-6次，每次100-200ml，順利情況下，術后第5-6日可以開始改為半流質飲食， 術后2周可以增加一些固體食物，主要是淀粉和蛋白質，應限制脂類。（8）注意觀察有無術后并發癥（9）活動 鼓勵患者術后早期活動，臥床期間每 2小時

8、翻身1次。5、患者王某因車禍大失血需緊急輸血，護士為盡快將血輸入，將血 袋放入熱水中加溫15分鐘后給患者輸入，10分鐘后，患者出現頭部 脹痛，四肢麻木，腰背部劇烈疼痛的癥狀，請回答下列問題；1、患者可能出現了什么問題？原因是什么？2、如何進行搶救？答案：1、患者可能出現了溶血反應，原因是將血袋在熱水中加了溫，血漿 蛋白凝固變性2、（ 1）立即停止輸血，并通知醫生；獎余血、患者的血標本和尿標 本送化驗室進行檢驗（2）給與氧氣吸入，建立靜脈通道，遵醫囑給予升壓藥或其他藥物 治療（3）兩側腰部封閉，并用熱水袋熱敷兩側腎區（4）靜脈注射碳酸氫鈉堿化尿液（5）密切觀察生命體征和尿量，并做好記錄（6）若出

9、現休克癥狀，應進行抗休克治療（對癥治療）（7）必要時進行換血療法（8）安慰患者，消除其緊張、恐懼心理6、女，25歲，患糖尿病12年，一直注射胰島素治療，近半個月因 與男友不和，情緒不佳停用胰島素；三天來納差、惡心嘔吐，多尿， 煩躁，逐步昏迷，血壓90/60mmHg，呼吸40次/分，昏迷狀態，皮 膚干燥，雙眼球下凹，心率100次/分，尿糖（+ ），尿酮體腔陽 性，血糖460mg/dl，血pH7.30。依據病例：1、寫出糖尿病的并發癥2、寫出兩個主要護理診斷及護理措施答案：1、糖尿病酮癥酸中毒，昏迷2、問題：急性意識障礙：昏迷 與酮癥酸中毒有關體液不足：脫水 與酮癥酸中毒引起脫水有關措施：1、患者

10、臥床休息，注意保暖，按昏迷患者進行護理，定時翻身拍背， 保持呼吸道通暢。2、病情觀察：意識狀態、瞳孔大小、對光反射、生命體征3、輸液、用藥護理：遵醫囑大量輸液及靜滴胰島素4、糾正酸中毒及電解質紊亂：遵醫囑給予碳酸氫鈉及補充鉀鹽5、有關檢查護理：在治療中遵醫囑 2-3小時送檢血糖、血鉀、二氧 化碳結合力、尿糖、尿酮檢查，結果出來及時通知醫生。7、患者男性，55歲，因1小時前于進食后大量嘔血不止，量約1500ml 而急診入院。體檢；T35. 9 °C ,P125 次/分，Bp70/50mmHg , R24 次/ 分。患者意識尚清楚，表情淡漠，面色蒼白呈貧血貌，皮膚濕冷，胸 前有蜘蛛痣。腹

11、軟，肝肋下未觸及，脾腫大，移動性濁音（-）,實驗室檢查：血白細胞計數3X109/L,既往史：乙型肝炎史15年。1、該患者的醫療診斷是什么？2、非手術治療期間的可能護理診斷答案：1、失血性休克、消化道大出血2、體液不足：與上消化道大量出血有關活動無耐力：與失血性周圍循環衰竭有關營養失調：低于集體需要量與攝入不足及消耗增加有關組織灌流量改變：與出血導致血容量減少、急性周圍循環衰竭有關知識缺乏：缺乏有引起上消化道出血的疾病及其防治的相關知識恐懼：與生命與健康受到威脅有關&患者，男，24歲，因頭部受傷18小時來診，親屬敘述患者傷后 即不省人事，持續約3小時，以后蘇醒，說頭痛，要小便，請人攙扶

12、起床小便一次。2小時前，病人再次不省人事，煩躁不安，頻繁嘔吐， 呈噴射性。體格檢查：病人處于深昏迷狀態，右側瞳孔散大，對光反 射消失，左側下肢病理征陽性。查看受傷當時 CT示：顱蓋骨折，骨 折線通過腦膜中動脈溝，但未發現血腫。1、該病人入院診斷是顱內血腫，是哪類型的血腫？2、護士接診后應采取哪些措施？答案：1、該病人是急性硬腦膜外血腫2、（ 1）立即開放靜脈通路，給20%甘露醇250ml靜脈滴注，在20-30 分鐘內滴完，地塞米松10mg靜脈注射，降低顱內壓，以防病人死于 腦疝，為手術贏得時間（2）盡快剃頭、查血型、配血，做好手術前準備（3）準備氣管插管器械、吸引器、呼吸機和腦室穿刺用品，以備

13、緊急搶救。9、患者男性，50歲，于2007年6月始感疲乏無力，夜間失眠，怕 熱多汗，食欲亢進。2周后出現低熱，體重下降，突眼，經醫院門診 各項有關檢查，診斷為 甲狀腺功能亢進”，予以硫脲類藥物治療，癥 狀漸趨好轉。同年9月因其子意外事故死亡而悲痛欲絕， 次日出現惡 心、嘔吐，煩躁不安，心動過速，高熱、出汗，即急診入院。護理體 檢：T39.6 C, P128 次/分，R24 次/分，Bp25.3/13.3Kpa。神清，緊 張帽，鞏膜無黃染。甲狀腺腫大，眼球突出，兩肺（-）,心律齊，心 率128次/分，心尖部有H級收縮期雜音，第一心音增強，腹部（-）,神經系統（-）。請問1、目前患者發生了什么情況

14、？是什么原因而誘發？2、應采取哪些緊急護理措施？答案：1、甲狀腺危象，誘發原因：其子意外事故死亡所造成嚴重精神創傷2、（ 1）絕對臥床休息，呼吸困難時取半臥位，立即給氧，迅速建立 靜脈通路（2） 及時準確按醫囑使用PTU、復方碘溶液、腎上腺素受體阻 滯劑，氫化可的松等藥物。使用丙硫氧嘧啶及碘劑時應注意觀察病情 變化，嚴格掌握碘劑的劑量，并觀察中毒或過敏反應。準備好搶救物品，如鎮靜劑、血管活性藥物、強心劑等（3） 密切觀察病情變化：定期測量生命體征，準確記錄24h出入 量，觀察神志的變化(4 )對癥護理：體溫過高者給予冰敷或酒精擦浴以降低體溫；躁 動不安者使用床欄保護病人安全；昏迷者加強皮膚、口腔護理，定時 翻身，防止壓瘡、肺炎的發生。10、孫某，女，26歲。被汽車撞傷1小時來診。主訴右側胸痛難忍。 檢查：意識清，口唇紫紺，呼吸急促，煩躁不安，脈搏細速，四肢濕 冷。體溫36.5 C,脈搏104次/分，呼吸25次/分，血壓11/8Kpa。 右側胸壁軟組織損