1、38 例 肝動脈化療栓塞 (TACE) 的觀察和護理漯河市中心醫院供應室 李玉華 劉會杰 劉愛民摘要 目的：探討肝癌介入術后的觀察與護理。方法：對38 例肝癌患者介入治療術(TACE) 的觀察與護理，總結出術前 、 術 中、 術 后 的 護理 要 點和工作體會。結果： 38 例 TACE 患者經對癥處理及精心護理后，無嚴重并發癥出現，取 得 滿 意的療效。結 論；加強術前 、 術 中、 術 后的全面觀察和有效護理是患者治療成功的關鍵。 關鍵詞 肝癌；介入術；護理肝癌是消化系統常見的惡性腫瘤之一，具有惡性程度高、預后差、病死率高等特點，且 原發性肝癌發病隱匿， 一旦出現癥狀多為中晚期， 手術切除

2、率低 【1】 。 隨著介入放射學的迅 速發展，肝癌介人治療已得到了普及和提高，因為它有簡捷、安全、有效、創傷小、并發癥 少等優點，臨床主要以介入治療為主 【2】， 是目前微創手術治療的首選。我院自2010 年 3月-2011 年 4 月對 38 例肝癌病人進行了介人治療，利用介入放射學經股動脈穿刺進行肝動 脈灌注化療藥物和血管栓 (TACE) ，阻斷腫瘤供血使癌體嚴重缺血壞死而縮小，取得了滿意 的效果，有效改善了患者的生存質量，延長了生存時間， 并可逆轉部分患者肝癌分期， 使不 能切除的肝癌病例轉化為可切除的肝癌病例。現將護理體會介紹如下 :1 資料與方法1.1 一般資料本組 38例。男 :2

3、4例，女:18例，年齡 52一 70歲，平均年齡 61歲。其中結節型 30例， 巨塊型 3 例，彌漫型 5 例。分期都為中、 晚期， 所有患者均有不同程度右上腹痛， 食欲減退， 體重下降 .治療效果 : TACE 治療后病人肝癌病灶均不同程度縮小， 有 40%腫瘤體積縮小 50%78%。以上，血生化指標恢復正常，好轉出院，隨訪一年，生存率為1.2 方法與結果TACE 是采用 Seldinger 技術經股動脈穿刺插管先行腹腔動脈和腸系膜上動脈造影，了 解肝腫瘤位置、 數目、大小及血供情況。 然后選用微導管插管至肝葉或肝段動脈分支 先經 導管緩慢注入5 一 FU后，再注入超液態碘化油(36 ml)

4、和表阿霉素(20 30mg)制成的混 懸液， 最后予以明膠海綿條栓塞直至腫瘤供血動脈血流阻斷。拔出鞘級導管，穿刺處壓迫 止血后加壓包扎。本組 38 例肝癌患者介入治療后， 20 例出現了上腹部不適、惡心，嘔吐、 食欲不振等癥狀， 5例出現發熱、上腹明顯疼痛、大汗、嘔吐，其它未出現嚴重的并發癥。 遵醫囑給予對癥治療、 支持處理后均好轉。 其中三例患者肝臟包塊基本消失， 各類指標轉陰， 其他患者手術后至今仍存活，每年回院復查。2. 護理2.1 術前護理2.1.1 心理護理：介入治療是新興的邊緣學科， 大多數患者及家屬對其相關知識了解甚少，對治療效果心存疑慮，心理負擔較重，表現為焦慮及恐懼【 3】。

5、因此，首先治療前護理人員應制定周密的心理護理計劃， 用各種形式與患者及家屬交流談心， ，耐心詳細介紹介入治療 的安全性和優越性， 此項治療的作用、 目的、 效果、方法， 可能會出現的副作用和注意事項 , 耐心的回答患者提出的有關問題， 列舉目前病房治療效果較好的實際病例說服患者， 必要時 請其他已做過介入治療并恢復很好的病友作自身介紹體會，讓病人充分了解介入治療成功， 減輕或消除患者緊張恐懼心理， 避免不必要的精神壓力， 樹立戰勝疾病的信心， 使之處于良 好的心理狀態配合治療和護理，確保介入治療順利實施。2.1.2 術前準備2.1.2.1 有關檢查： 包括三大常規檢查， 出、凝血時間測定， 肝

6、功能、 腎功能、 B 超、 CT、心電圖檢查。如有凝血機制障礙、出血傾向、 重度腎功能不全、心臟病及劇烈咳嗽等應延遲 或停止介入治療。2.1.2.2 術前一天做碘、青霉素過敏試驗，并記錄于病例上。2.1.2.3 雙側腹股溝區上至臍部，下至大腿上 1/ 3，包括會陰部備皮并清洗，預防術后并 發感染。術前病人術前8h禁食，4h禁水。2.1.2.4 術前 2 天開始訓練患者床上大小便， 防止術后不習慣床上排便，導致尿潴留。2.1.2.5 術前囑患者排空大小便，遵醫囑備好術中藥品的準備：包括化療藥物、止痛藥、 常用藥物、急救藥品。手術用物的準備：各種消毒敷料包、器械包，一次性無菌物品、常用 導管、無水

7、酒精、球囊、微導管，血壓計、聽診器、心電監護儀、吸引器、氧氣處于備用狀 態。2.2 術中配合及護理病人進入導管室做好三查七對， 并查看術前是否肌肉注射安定1 Omg, 立即建立靜脈通道連接心電監護，注意觀察病人生命體征的變化，如有異常立即通知醫生即時處理。 開通靜脈通道常規滴注恩丹思瓊注射液以預防術中惡心嘔吐。2.2.2 介人治療是在患者清醒下進行的， 精神緊張、 恐懼易增加發生動脈痙攣、 藥物反應 等異常情況的可能， 從而導致插管操作失敗， 因此手術成功與患者精神狀態有很大關系。 患 者進入導管室， 由于環境陌生、 氣氛嚴肅、其家屬又不能陪伴身邊等因素， 患者往往存在心 理緊張。要主動與之友

8、好交談，讓患者感到親切、輕松，得到心理安慰。取舒適體位，充分 暴露穿刺部位，松開衣領、腰帶。室內溫度適宜，避免患者著涼。對于效果不理想者，避免 與之交談過多，以免增加心理負擔。2.2.3 打開無菌敷料包，將消毒好的器械、藥物、所有導管、導絲等一次性用物送到手術臺上。 在手術過程中嚴格執行無菌操作， 熟悉手術操作步驟， 正確傳遞醫療器械， 認真仔細 按要求配置需要的化療藥物及栓塞劑，密切切觀察病人面色、意識、呼吸、血壓、心率、心 律的變化， 重視病人的主訴。 明顯嘔吐者協助頭偏向一側防止嗆咳， 肝區脹痛明顯的遵醫囑給予布桂嗪7 5mg或嗎啡1 Omg肌肉注射，觀察用藥后的效果及反應， 配合醫生做

9、好各項工作，關注手術進展，隨時配合搶救，盡量縮短手術時間。3. 術后護理31 生命體征、 神志意識的觀察與護理： 密切觀察患者的生命體征，術后患者平車送回 病房后，給予床邊心電監護 24 小時，監測血壓、呼吸、心率、血氧飽和度的變化。3.2 發熱護理： 化療藥物可導致腫瘤細胞壞死而引起機體反應， 行介入治療的患者術后多數均出現不同程度的出現發熱反應【4】。術后密切觀察患者體溫的變化，每日測體溫4 次，連測3天。體溫38.3C左右的應鼓勵患者多飲水，必要時給物理降溫，可用50%乙醇擦拭腋窩、腘窩、肘窩及四肢部位，3 5 d可自然緩解，一般1周可恢復正常。體溫在 39C以上者， 除給予物理降溫外，

10、應遵醫囑給予解熱鎮痛劑。出汗較多時及時更換衣被，并記錄出入量。補充液體， 防止體液喪失過多引起水電解質紊亂。 持續高燒不退者， 應考慮并發感染， 通知醫生及時給予抗菌藥物治療處理。3.3 觀察穿刺點的局部情況 : 肝硬化患者凝血機制下降， 拔管后穿刺點壓迫不當、 壓迫時間過短等，穿刺局部出血是術后常見并發癥之一。介人治療后，穿刺點壓迫15 -20 分鐘后加壓包扎，返回病房后患者常規取平臥位，絕對臥床24h，術側肢體伸直制動 12小時，穿刺側肢體避免彎曲， 防止穿刺口包扎敷料松動移位。 穿刺點用繃帶加壓包扎后用 1 公斤沙帶 壓迫止血 6 小時， 注意觀察穿刺出處有無滲血， 局部保持清潔干燥。

11、觀察足背動脈搏動有無 減弱或消失， 皮膚顏色是否蒼白及皮溫是否下降， 以及肢體感覺有無異常等。 對于發生穿刺 處出血或皮下血腫患者，應立即更換敷料并壓迫出血點上方15 -20 分鐘，以雙手掌疊加方式按壓股動脈穿刺處待出血停止后重新予以加壓包扎。此外，術后心電、 血壓、氧飽和度監 護，密切觀察脈搏、血壓及尿量等變化，及時評估循環血容量。臥床期間，協助患者做好基礎護理。3.4疼痛的護理：肝癌介入術后疼痛多發生于術后27 d，常常呈肝區持續性脹痛或燒灼樣隱痛。 是因為栓塞組織缺血栓塞后的器官缺血、水腫壞死、腫瘤細胞壞死，臨近肝組織 水腫， 體積增大，刺激肝包膜緊張而致肝區疼痛有關。由于腫瘤患者心理壓

12、力較大，加之對 介入治療期望值較高， 一旦術后出現身體不適， 疼痛加劇， 容易產生疑慮、 憂郁和恐懼心理， 家屬也會感到焦慮和恐懼。 多與患者及其家屬溝通， ，向患者說明疼痛的原因及緩解的時間、 方式，解除患者的恐懼心理。談論輕松的話題，聽舒緩音樂以松弛、暗示等方法，分散患者 對疼痛的注意力， 從而緩解疼痛。 對疼痛劇烈的患者應及時報告醫生， 遵醫囑給肌注度冷丁 或強痛定肌注，以緩解疼痛。3.5 胃腸道反應的觀察與護理：胃腸道反應的發生與化療藥物、造影劑、栓塞劑返流至胃左右動脈引起迷走神經興奮性升高有關【 5】，高濃度化療藥物可刺激胃腸道，引起胃腸反應。 術后患者一般都有不同程度的程度的惡心嘔

13、吐等胃腸道反應。 介入治療后， 常規給予 止吐藥和抑酸藥保護胃黏膜，注意觀察嘔吐的次數、嘔吐物的內容、顏色。當患者發生嘔吐 時，予以安慰并囑其深呼吸、將頭偏向一側，以防嘔吐物窒息及吸人性肺炎等相關并發癥。此外， 術后鼓勵患者多飲水，少食多餐， 以促進體內殘留化療藥物排除。肝硬化患者容易合 并食管胃底靜脈曲張， 嘔吐時易誘發上消化道出血， 因此術后需嚴格控制消化道反應， 及時 給與鎮吐劑應用。病人3.6 飲食護理：改善全身情況，增強機體抵抗力，加強營養至關重要，合理膳食，給予 高熱量、 高蛋自、高營養易消化的食物。 肝癌患者因肝臟解毒功能下降， 宜多食用保肝食物； 凝血功能較差的肝癌患者，應多食

14、用有補血、止血作用的食物；腹水患者，給予低鹽飲食； 肝性腦病的患者，應嚴格限制蛋白的攝入，待癥狀緩解后再適量增加蛋白質。3.7 預防感染：肝癌患者免疫功能低下，化療后易發生感染，術后應加強支持治療， 進行治療和護理時嚴格遵守無菌技術操作規程，做好口腔護理及皮膚護理。4. 討論隨著醫學診療手段及手術技術提高，肝癌的發現率、存活率明顯提升，但仍有部分肝癌 患者發現較晚或早期即有肝內擴散， 加之個別患者年齡偏大、 合并其他疾病等限制， 削弱了 臨床肝癌手術切除率。 在肝動脈內灌注化療藥物， 由于化療藥物直接注入腫瘤供血區域及阻 斷腫瘤的動脈血供， 提高了局部的藥物濃度， 提高了局部的治療效果， 減少了藥物對全身的 不良反應， 成為不能切除肝癌非手術療法中的首選方法， 。術前充分準備， 術后須嚴密觀察， 針對治療后可能出現的并發癥做到早發現、早診斷、早處理， 保證介入治療的效果，才能保 證手術成功，促進患者心理及疾病的康復，有效提高患者生活質量，延長生存期。參考文獻1 王秀玲，崔桂霞。 王宇肝癌介入治療