1、慢性穩定性心絞痛診斷治療指南一、慢性穩定性心絞痛定義心絞痛是由于暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的最常見表現。通常見于冠狀動脈至少一支主要分支管腔直徑 狹窄在50%以上的患者，當體力或精神應激時， 冠狀動脈血 流不能滿足心肌代謝的需要，導致心肌缺血，而引起心絞痛 發作，休息或含服硝酸甘油可緩解。慢性穩定性心絞痛是指 心絞痛發作的程度、頻度、性質及誘發因素在數周內無顯著 變化的患者。二、診斷和危險分層的評價（一）、病史及體格檢查I病史：對胸痛患者的評估，病史是最重要的第一步，醫生需詳細了解胸痛的特征，包括如下幾個方面：部位： 典型的心絞痛部位

2、是在胸骨后或左前胸，范圍常不局限，可 以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及左手 指內側，也可以放射至其他部位，心絞痛還可以發生在胸部 以外如上腹部、咽部、頸部等。每次心絞痛發作部位往往是 相似的。性質：常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、 胸憋、胸悶或有窒息感、沉重感，有的患者只述為胸部不適， 主觀感覺個體差異較大，但一般不會是針刺樣疼痛，有的表 現為乏力、氣短。持續時間：呈陣發性發作，持續數分鐘，一般不 會超過10分鐘，也不會轉瞬即逝或持續數小時。誘發因 素及緩解方式：慢性穩定性心絞痛的發作與勞力或情緒激動 有關，如走快路、爬坡時誘發，停下休息即可緩解，多發生 在勞力當時而不是之

3、后。舌下含服硝酸甘油可在25分鐘內迅速緩解癥狀。在收集與胸痛相關的病史后，還應了解冠心病相關的危 險困素：如吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、早發 冠心病家族史等。心絞痛嚴重度的分級參照加拿大心血管學會（CCS）心絞痛嚴重度分級（表1）I級級in級IV級注：處理指南一般體力活動不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續用力可引起心絞痛的發作日常體力活動稍受限制。快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風中行走、情緒激動可 發作心絞痛或僅在睡醒后數小時內發作。在難常 情況下眥一般速度平地步行200 m以上或登一層以上的樓梯受限日常體力活動明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行10

4、0 200 m或登一層樓梯時可發作 心絞痛輕微活動或體息時即可以出現心絞痛癥狀此表引自 Acc/AHA/ ACP-ASIM慢性穩定性心絞痛2體格檢查：穩定性心絞痛體檢常無明顯異常，心絞痛發作時可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時可聞及 第四心葺、第三心音或舟馬律，或出現心尖部收縮期雜音， 第二心音逆分裂，偶聞雙肺底啰！音。體檢尚能發現其他相關情況，如心臟瓣膜病、心肌病等非冠狀動脈粥樣硬化性疾 病，也可發現高血壓、脂質代謝障礙所致的黃色瘤等危險因 素，頸動脈雜音或周圍血管病變有助于動脈粥樣硬化的診 斷。體檢尚需注意肥胖（體重指數及腰圍），以助了解有無代 謝綜合征？。（二）、基本實驗竄檢杳1

5、了解冠心病危險因素： 空腹血糖、血脂檢查，包括Tc、HDL c、LDL一 c及TG 必要時查糖耐量試驗。2 了解有無貧血（可能誘發心絞痛）：血紅蛋白。3甲狀腺：必要時檢查甲狀腺功能。4. 行尿常規、肝腎功能、電解質、肝炎相關抗原、人 類免疫缺陷病毒（H IV）檢查及梅毒血清試驗，需在冠狀動脈 造影前進行。5. 胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白（cTnT或cTnl）、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB），以與急性冠狀動脈 綜合征相鑒別。（三）、心電圖檢查1所有胸痛患者均應行靜息心電圖檢查。2在胸痛發作時爭取心電圖檢查，緩解后立即復查。靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛，但如果有ST-T改變符

6、合心肌缺血時，特別是在疼痛發作時檢出，則支持心絞痛 的診斷。心電圖顯示陳舊性心肌梗死時，則心絞痛可能性增加。靜息心電圖有ST段壓低或T波倒置但胸痛發作時呈 “假 性正常化”，也有利于冠心病心絞痛的診斷。24小時動態心電圖表現如有與癥狀相一致ST-T變化，則對滲斷有參考價值。靜息心電圖ST T改變要注意相關鑒別診斷。靜息心電圖無明顯異常者需進行心電圖負荷試驗。（四）、胸部x線檢查胸部x線檢查對穩定性心絞痛并無診斷性意義，一般情況都是正常的，但有助于了解心肺疾病的情況，如有無充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等（五）、超聲心動圉、核素心室造影對疑有慢性穩定性心絞痛患者行超聲心動圖或核素心室造影的

7、建議。I類：（1）有收縮期雜音，提示主動脈擗狹窄、二尖瓣反流或 肥厚型心肌病的患者。（2） 評價有陳舊性心肌梗死、病理性Q波，癥狀或體 征提示有心力衰竭或復雜心律失常患者的左室功能。可根據左室功能進行危險分層（3） 對有心肌梗死病史或心電圈異常 Q波者評價左心室 節段性室壁運動異常，無心肌梗死病史者非缺血時常無異常。但缺血發作 30分鐘內可觀察到局部收縮性室壁運動異 常。并可評估心肌缺血范圍 ？。n b類：超聲心動圖可用于有喀喇音或雜音診斷為二尖瓣脫垂的患者 川類：心電圈正常、無心肌梗死病史，無癥狀或體征提示有心 力衰竭。若只為心絞痛診斷則無必要常規行超聲心動圖或核 素心室造影檢查。(六) 、負荷試驗對有癥狀的患者，各種負荷試驗有助于慢性穩定性心絞 痛的診斷及危險分層。但必須配備嚴密的監測及搶救設備。(一)心電圖運動試驗。1 .適應證。I類：(1) 有心絞痛癥狀懷疑冠心病，可行運動試