1、授課題目慢性咳嗽的診治思路授課對象全科規培學員 全科轉崗學員 （任選1打）教 師艾德惠職稱副主任醫師授課方式講座 示教學時1學時教學大綱住院醫師規范化培訓內容與細則（全科醫療科）教學目的要求1. 了解咳嗽的發病機理、分類以及常見病因；2. 掌握慢性咳嗽的定義,了解慢性咳嗽的常見病因；3. 掌握慢性咳嗽最常見疾病（上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流性咳嗽、嗜酸性粒細胞性支氣管炎、變應性咳嗽）的臨床表現、診斷要點；4. 了解慢性咳嗽常見疾病的治療措施原則及方法5.掌握慢性咳嗽的診斷流程；教學難點1. 常見慢性咳嗽疾病的診斷及鑒別診斷；教學重點1. 常見慢性咳嗽的臨床表現、診斷要點，2.

2、咳嗽變異性哮喘、上氣道綜合征、胃食管反流性咳嗽、嗜酸性粒細胞性支氣管炎、變應性咳嗽之間的鑒別要點。教學方法手段1. 方法：課堂講授1學時；2. 手段：多媒體（結合圖表、方案講述及重要內容的總結性表格，）課后作業等參考資料1. 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組咳嗽的診斷與治療指南(2015)中華結核和呼吸雜志，2016，39(5)：3233402. 中華醫學兒科學分會呼吸學組，中華兒科學雜志編委會.中華兒科雜志，中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂版）指導老師意見 指導老師簽字： 年 月 日 教案及講稿教學內容輔助手段時間分配【導課】PPT展示案簡要情況，展示題目、目錄。利用1個病案導入

3、本次的課程【咳嗽概述】一般介紹咳嗽是最常見的呼吸道癥狀之一咳嗽原因眾多，不僅限于呼吸系統診斷難度較大，誤診、誤治情況較多不明原因的慢性咳嗽占呼吸科門診的20%-30%規范的診治前提是明確診斷（咳嗽診療指南的發布、多次修訂） ( 社區全科醫生應重視慢性咳嗽的診斷) 【咳嗽的發病機理】一般介紹PPT以圖表形式展示咳嗽的病理機理，簡述咳嗽的作用及不良作用。咳嗽是一種神經反射過程。延腦呼吸咳嗽中樞咳嗽感受器存在于咽喉粘膜的快適應“刺激”感受器和存在于支氣管和肺泡壁的C纖維感受器。各種病因喉下、迷走、膈N迷走、三叉、舌咽N感受器效應器吸氣聲門關閉-膈肌、肋間肌收縮，胸腔內壓力聲門打開耳、鼻、咽、喉、支管

4、、肺、胸膜、膈肌聲門、膈肌、其他呼吸肌咳嗽反射性保護作用,保持氣道清潔通暢,清除痰液和異物,阻止氣道感染擴散嚴重咳嗽的副作用:尿失禁、大便失禁、嘔吐、頭暈、咽喉聲帶損傷、自發性氣胸、暈厥、肋骨骨折等。【咳嗽的分類及病因】一般介紹 PPT展示以圖表形式展示咳嗽按病程的分類及常見病因；口述其他的分類方式1.按病程分：急性咳嗽：<3周常見原因:感冒(最常見)過敏性鼻炎急性支氣管炎慢性支氣管炎急性發作支氣管哮喘急性發作肺炎等 亞急性： 3-8周 感染后咳嗽(最常見感冒后咳嗽)哮喘細菌性鼻竇炎 慢性： >8周 慢性咳嗽按X線胸片有無病灶分兩類:X線胸片有明確病灶者,如:肺炎、肺結核、肺癌等；

5、X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主要可唯一癥狀，即通常所說的不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）【慢性咳嗽的定義】簡單介紹強調慢性咳嗽的定義.。定義：是指以咳嗽為主要或唯一癥狀，咳嗽時間>8周，胸片無明顯異常, ,無反復呼吸道感染病史,經常規治療效果不佳.。即通常所說的不明原因的慢性咳嗽.。強調本課程講解按病程分類方式中X線胸片無明顯異常的慢性咳嗽（即以前的不明原因的咳嗽），簡稱慢性咳嗽。提醒學生對咳嗽的時間的評估,病史詢問的要點，與病因診斷有密切關系【慢性咳嗽的病因】簡要介紹重點慢性咳嗽的常見病因，強調相關的英文縮寫。強調多數慢性咳嗽被誤診,反復做檢查,使用抗菌素,導致誤診、誤治，增加了病人痛

6、苦和負擔，引起學生重視，仔細聽后面的常見病因的診治。慢性咳嗽的常見病因包括：(2009年修訂指南1. 咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma,CVA2.上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome,UACS)又稱后鼻滴流綜合征（postnasal drip syndrome ,PNDS)3.胃食管反流性咳嗽 （gastroesophageal reflux-related chronic cough, GERC)4.嗜酸性粒細胞性支氣管炎（eosinophilic bronchitis,EB)5.變應性咳嗽（atoptic cough ,AC) 6

7、.其非常見他病因（較少見，但涉及面廣） 氣管、支氣管結核 慢性支氣管炎 支氣管擴張癥 藥物相關性咳嗽（AECI誘發） 心因性咳嗽 肺間質疾病 心源性咳嗽 .國內外關于慢性咳嗽的病因構成 主要為：PNDS、CVA、GERC、EB、AC，但構成比不同：（廣州呼研所:EB 22%;日本:AC 35.8%;美國、歐洲：PNDS占首位；國內多數資料：CAV占首位）多數慢性咳嗽,被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”,大量使用抗菌素,反復檢查,增加痛苦和經濟負擔.。強調慢性咳嗽病因復雜，明確病因是治療成功的關鍵，多數慢性咳嗽與感染無關，不需要使用抗菌素。【咳嗽變異性哮喘的診斷思路】詳細介紹詳細介紹CVA的

8、臨床特點，重點是診斷要點、診斷標準。 1.定義: CAV是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，有氣道高反應性(AHR)。2.臨床表現：刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征。為慢性咳嗽的最常見原因。（在各地區、各國的統計中排位稍有差異）3.誘發因素：感冒、冷空氣、灰塵、油煙等易誘發或加重咳嗽。4.查體:肺部無明顯異常體征,無明顯哮鳴音5.診斷要點：咳嗽是首要的主訴癥狀具有晝夜節律性，常發生于夜間或凌晨部分患者具有特異質（變應原試驗或特異性IgE陽性)部分具有季節性(秋冬季）抗感染、鎮咳等常規治療效果不佳診斷性用支氣管舒張劑包括白三烯受體拮抗

9、劑）可使咳嗽緩解或消失6.診斷標準： 慢性咳嗽常伴有明顯夜間刺激性咳嗽； 支氣管激發試驗陽性或呼氣峰流速（PEF）晝夜變異率>20%； 支氣管擴張劑治療有效； 排除其原因引起的慢性咳嗽7.治療原則：與哮喘原則相同（了解）(1).ICS+LABA，或茶堿，很少需要口服激素；(2)糖皮質激素治療時間不少于8周(3)抗白三烯受體拮抗劑治療CVA可能有效，有過敏性鼻炎者（不推薦一線治療） 未經抗炎治療者，約1/3-1/2患者可進展為典型哮喘， 一旦停止治療 ，近50%在某種程度4年內復發咳嗽。強調CVA實質是特殊類型的哮喘，具備哮喘的共性，引導學生思考哮喘的臨床特點，幫助其記憶診治要點。【上氣道

10、咳嗽綜合征（UACS）】詳細介紹PPT展示簡要介紹定義，重點講解病因及臨床表現，特殊的體征。1.定義：鼻或鼻竇部疾病引起以咳嗽為主要表現，持續時間超過8周，伴或不伴有分泌物倒流鼻后和咽喉部的一組綜合征被（以前稱為PNDS）。2.病因：UACS是引起慢性咳嗽最常見一類綜合征，除了鼻部疾病外，UACS還與咽喉部的疾病有關，如變應性或非變應性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。3.共同臨床表現：（1）咳嗽、喘息、咽癢（2）鼻塞、鼻腔分泌物增加（3）頻繁清嗓、咽后粘液附著、咽部/鼻后分泌物滴流感（4）變應性鼻炎表現（5）鼻-鼻竇炎表現（6）咽炎：以咽癢、陣發性刺激性咳嗽（7）非變應性咽炎：常有咽

11、痛、咽部異物感或燒灼感順帶提及少數無癥狀（隱匿型號PNDS）4.體征：（1）變應性鼻炎：鼻粘膜蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕（2）非變應性鼻炎：鼻粘膜多表現為粘膜肥厚或充血樣改變（3）部分口咽部粘膜可見卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物5.輔助檢查： 慢性鼻竇炎影像學表現：鼻竇粘膜增厚、鼻竇內出現液平面6.診斷：（1）發作性或持續性咳嗽，以白天為主，入睡后較少咳嗽（2）鼻后滴流感和（或）咽后壁粘液附著感（3）有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎病史（4）檢查發現咽后壁有粘液附卵石樣（5）經針對性治療后咳嗽緩解注意有無合并下氣道疾病、GDRC等復合病史的情況7.治療：依據導致PNDS的基礎

12、疾病而定.非變應性鼻炎和普通感冒：治療首選抗組胺藥（A）和減充血劑（D）。變應性鼻炎：鼻腔激素噴劑+抗組胺藥（二代）細菌性鼻炎：抗感染+吸入糖皮質激素+抗組胺劑3周+鼻周減充血劑1周，必要時手術。給學生強調UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎疾病，癥狀及體征差異較大，且很多無特異性，難以單純通過病史及體格檢查作出明確診斷；經學生強調，病因未明時，經驗性治療（A/D）。咳嗽改善或緩解是臨床診斷UACS的重要因素。【胃食管反流性咳嗽- （GERC）】 詳細介紹 PPT展示，簡要介紹定義，臨床表現，重點講解診斷標準，簡要介紹治療。 因基層醫院無條件做相關檢查，強調樹立轉診明確診斷的意識。

13、1.定義： 因胃酸和其他胃內容物反流進入食管,導致以咳嗽為突出臨床表現,屬于胃食管反流病（GERD）的一種特殊類型。GERC出現食管外表現的相關機制有兩個觀點：一種是微量胃內容物補吸入；另一種是食管-支氣管反射引起的氣道神經源性炎癥，兩者均可引起氣道高反應。2.臨床表現：強調典型的與進食有關的咳嗽表現為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等，但不少患者以咳嗽為唯一表現。3.診斷標準(1)慢性咳嗽，以白天為主,與進食有關的咳嗽(2)24小時食管PH值監測Demeester積分>12.70(國內標準,歐美為14.72,和(或)反流與咳嗽癥狀相關概率(SAP >75%);(3)排除CVA、E

14、B、UACS等疾病；(4)抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。合并或以非酸反流為主的患者，可通過食管阻抗檢測或膽汁反流監測協助 診斷4.診斷性治療： 對于沒有食管PH監測的單位或經濟條件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者：(1)有明顯的進食相關的咳嗽,如餐后咳嗽、進食咳嗽等；、(2)伴有GERC癥狀,如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等；(3)排除CVA、EB、PNDS等疾病，或按這些疾病治療效果不佳；(4)抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。5.治療：(1)調整生活方式：減重，少食多餐，低脂飲食，戒煙。禁止攝入降低LSP的食物如（巧克力、咖啡、；乙醇），高枕臥位，升高床頭30度左右。(

15、2)抑酸藥：質子泵抑制劑（PPI）首選；時間>3個月以上，一般需要2-4周方顯療效，(3)促胃動力藥；(4)胃粘膜保護劑：需要根除幽門螺桿菌(5)手術治療:內科治療失敗的嚴重反流患者,可考慮胃折疊術。大部分基層醫院無條件做食管PH測定和食管鏡檢查檢查，在基層醫院診斷性治療也是一種常用方法，但應治療時間相對較長，故要強調，一定做好醫患溝通。在基層接診臨床考慮是GERC時，一定及時轉診到上級醫院做相關檢查。治療方面強調生活方式的干預，仔細講解。【嗜酸粒細胞性支氣管炎】詳細介紹PPT展示，簡要介紹EB的定義、臨床表現，重點是介紹診斷標準，強調與哮喘的區別，糖皮質激素治療有效，支氣管護張劑治療無

16、效。1.定義：一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎2.臨床表現：EB臨床表現缺乏特征性,部分表現類似CVA。3.診斷標準： 慢性刺激性咳嗽，多為干咳嗽，可伴少許粘痰，無呼吸困難、喘息， 部分對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感； X線胸片正常； 肺通氣功能正常，AHR檢測陰性（吸入SABA FEV1改善<12%，PEF變異率< 20%），PEF日間變異率正常； 痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例>3%； 排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病； 口服或吸入糖皮質激素有效。3.治療ICS治療，持續4周以上。丙酸倍氯米松（每次250-500ug）或等效劑量的其他糖皮質激素，每天2次，推薦

17、使用干粉吸入劑；初始治療可聯合應用潑尼松口服，每天10-20mg，持續3-7天支氣管擴張劑治療無效；【變應性咳嗽（AC）】詳細介紹PPT展示, 1定義：有特應癥，抗組胺藥及糖皮質激素有效，不能診斷為哮喘、變應性鼻炎或EB等的一類慢性咳嗽。2.診斷：目前尚無公認的標準，以下標準供參考；(1)多為陣發性刺激性干咳嗽;，常伴咽癢，油煙、灰塵、冷空氣、講話等易誘發， (2)肺通氣功能正常,支氣管激發試驗陰性;(3)具有下列指征之一:有過敏性疾病史或過敏物質接觸史;（既往及家庭中我常有除哮喘外的其他過敏性疾病變應原皮試陽性;血清總IgE或特異性IgE增高；咳嗽敏感性增高.不能診斷為CVA、哮喘、變應性鼻

18、炎或EB等其他引起的慢性咳嗽（4）外周血嗜酯粒細胞升高（但常不侵犯氣道，誘導痰嗜酯粒比例不高）（5）抗組胺藥物和/或糖皮質激素治療有效3.治療：抗組胺藥物治療有一定效果,可加用吸入或嚴重者口服強的春20-30mg/D (1-2周)支氣管擴張劑無效。以列表形式比較CVA、EB、典型哮喘的特點，引導學生總結、加強理解CVA、EB、哮喘和記憶。重點強其鑒別要點。各種病因可交叉重疊存在。【其他原因的慢性咳嗽】簡要介紹1.氣管-支氣管結核：在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚,但在因內并不罕見,主要癥狀為慢性咳嗽 ,甚至是唯一臨床表現,X線胸片無明顯改變,臨床上極易誤診及漏診.診斷方法：痰檢:找抗酸桿菌肺

19、部高分辨CT;支氣管鏡檢查是確診氣管-支氣管結核的主要手段治療：全身性抗癆+局部治療、介入治療2.ACEI誘發的慢性咳嗽：有明確的使用ACEI類藥物的病史，發生率約10-30%，占慢性咳嗽病因的1-3%，停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕，可能ARB替代。3.心因性咳嗽:由于患者嚴重心理問題或有意清喉引起小兒相對較常見,咳嗽原因中占3%-10%表現為日間咳嗽,專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失, 常伴隨焦慮癥狀,需要排除其他器質性或功能性咳嗽治療: 鎮咳藥無效,支持及鼓勵，行為矯正，心理治療。【慢性咳嗽病因的診斷流程和注意事項】重點講解PPT以圖表、圖片形式展示咳嗽的診斷流程，慢性咳嗽的診斷流程，引

20、導學生一起總結本次課程的主要內容，強化記憶。1 咳嗽的診斷流程（見圖表1）X線胸片慢性咳嗽感染后咳嗽(感冒后咳嗽)支氣管哮喘細菌性鼻竇炎常見原因:感冒(最常見)過敏性鼻炎急性支氣管炎慢性支氣管炎急性發作 支氣管哮喘急性發作 肺炎等亞急性咳嗽急性咳嗽評估咳嗽時間無明確病變變無明確病變CAVUACSEBGERC支氣管擴張癥支氣管內膜結核AC心因性咳嗽有明確病變變CAV UACS EBGERC支氣管擴張癥支氣管內膜結核AC心因性咳嗽肺炎肺結核肺癌COPD其他 2總結慢性咳嗽的常見病因（表2） 強調可多種病因交叉存在。3.慢性咳嗽的診斷思路慢性咳嗽的診斷基本思路全面仔細(職業、吸煙史、ACEI類服藥史

21、）詢問病史全面全面仔細(包含耳鼻喉、消化系統方面檢查)體檢檢查有針對性,由簡到繁輔助檢查同步或順序進行診斷治療疑難者條件有限 及時轉診4.要求學生結合開篇的病案，歸納病史特點，提問互動，按慢性咳嗽的診斷流程，引導學生思考還需要補充的病史，按全科醫師的思維方式，提出下一步的診療計劃。3也可留為課后作業，鞏固課堂內容。社區醫生： 咳嗽時間超3月余，咳嗽為唯一癥狀，夜間咳嗽， 查體：咽部稍充血，雙肺無異常，未 見胸片無異常 無過敏性疾病 常規抗感染、止咳嗽治療無效 目前初步診斷考慮什么？ 還需要補充哪些病史？ 擬定做哪些進一步檢查？ 診療方案？ 轉診上級醫院還是經驗性治療？ 社區醫生： 結核相關檢查陰性（痰、血）， 雙肺CT無異常發現，因條件有限，無法做進一步其他檢查 考慮不除外GERC,給予PPI+胃促動劑經驗性治療1周效果不明顯, 轉診到某三甲醫院。三甲醫院: 胸部高分辨CT無發現明顯異常， 通氣功能正常，支氣管激發試驗+舒張試驗陰性. 纖支鏡檢查做支氣管檢查及刷檢肺泡灌洗，查痰中嗜酸性粒細胸明顯增多，達到3.5%.未找到抗酸桿菌、霉菌 胃鏡, 食道未見明顯反流樣改變.外周血無異常 最后診考慮嗜酸性粒細胞性支氣管炎,給予小劑量I