1、1月份個案查房；自發性氣胸；時間:2012.1.25；地點：普外科病房；參加人員：護士長孔秀蘭、包宏靜、主管護師黃小棟；責任護士伍倩倩、李純潔，護士齊淑明等；查房者（護士長）：“鄧先生，您好，昨晚睡得怎么樣；各位領導，同事下午好，現在我們進行個案護理查房，；護士長查體：洗手、擦腋下、測體溫、測血壓、查口腔；現在請責任護士介紹病人的病情及護理情況：；21月份個案查房自發性氣胸時 間 : 2012.1.25地 點：普外科病房參加人員：護士長孔秀蘭、包宏靜、主管護師 黃小棟責任護士伍倩倩、李純潔，護士齊淑明等。查房者（護士長）：“鄧先生，您好，昨晚睡得怎么樣？感覺好些嗎？”“憋氣好一些了。”“我們現

2、在對您疾病相關知識進行護理查房，以便更好地對您進行護理，希望得到您的配合，時間不會太長，大約2030分鐘左右，查房期間如果您有何不適，請您及時告訴我們。”各位領導，同事下午好，現在我們進行個案護理查房，此次查房的目的是：1、了解責任護士對病人護理問題的評估及護理措施的落實情況。2、健康宣教情況。護士長查體：洗手、擦腋下、測體溫、測血壓、查口腔、聽肺呼吸音、查刀口敷料、查四肢、（取體溫表）、翻身查受壓部位及周身情況是否感染，洗手。現在請責任護士介紹病人的病情及護理情況：25床，鄧軍，男性，54歲，主因：間斷性咳喘20年，加重5天。以“自發性氣胸”。于 2012年1月22日17：15由綜合內科轉入

3、我科。胸部X光片顯示左氣胸。患者既往體健，無藥物食物過敏史，無肝炎結核等傳染病史，無心腦血管病家族史，無飲酒嗜好，有吸煙史30年，每日約20支。患者已婚，育有1子，配偶及子女均體健，職工，有醫保，經濟條件一般。患者的母親已故，父親體健，有3兄，1姐，1弟健在，1妹已故。患者入院后的輔助檢查WBC:12.910 /L, GLU:7.82mmol/L。現患者入院后第4天，T 36.6 P84 次/分 R 18次/分BP130/65 mmHg遵醫囑給予一級護理，流食，半坐臥位，胸帶外固定，氧氣吸入，心電監護， 5%葡萄糖48ml,氨茶堿20ml每小時2ml泵入，美洛西林鈉3g Q8H靜點，每日兩次霧

4、化吸入。輔助檢查WBC：11.510 /L,GLU:5.66mmol/L.根據患者今日情況提出以下護理問題：1.氣體交換受損：1）給予半臥位。2）遵醫囑氧氣吸入1L/分。3）5%葡萄糖48ml,氨茶堿20ml每小時2ml泵入。【以上護理措施已實施】2.胸腔閉式引流管1） 妥善固定好引流管，保持引流管通暢，防止牽拉、扭曲、受壓、打折等；每1小時觀察1次胸腔閉式引流管的通暢情況，做好記錄。2） 保持胸腔閉式引流管的水平度，避免發生傾倒。對患者和家屬做好宣教。并根據醫囑嚴格無菌操作原則更換胸瓶。3） 觀察引液或氣體的顏色，性質，量，并做好記錄，如發現異常，及時報告醫生。4） 床上活動時，注意引流管的

5、長度，位置，固定情況，再行適當的活動。【以上護理措施已實施】3.焦慮1） 為病人提供有關疾病治療及愈后的相關信息2） 多與病人溝通交流，做好心理護理，樹立戰勝疾病的信心3） 尋求家室的支持，避免不良刺激4） 指導患者及家屬做好肢體康復訓練，增強戰勝疾病的信心，使其積極配合治療【以上護理措施已實施】4.知識的缺乏1） 給予患者及家屬提供有關疾病的治療及預后的信息2） 患者宜少食多餐，宜食溫熱、清淡、松軟的飲食，如稀粥，稀飯，油菜、苦瓜、柚子等粗纖維的食物，避免食用含油性較多的食物，忌煙，忌酒，忌生冷辛辣的食物，如蛋黃，肥豬肉，魚蝦蟹等，忌濃茶，少食豆類等脹氣食物。3） 注意休息，適當的鍛煉，保持

6、樂觀情緒，注意保暖，預防感冒。4） 一旦發生胸腔閉式引流管滑脫，立即揑閉傷口，協助病人保持半臥位，不可活動，通知醫生進行相應處理。5） 有效咳嗽咳痰：指導患者深呼吸訓練。深吸一口氣后，屏氣3-5秒，身體前傾從胸腔進行2-3次短促有力的咳嗽，咳嗽的同時收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。【以上知識患者已掌握】5.皮膚組織的受損性1） 觀察穿刺部位的皮膚情況有無滲出和漏氣，敷料是否清潔干燥，有無脫落，必要時更換2） 每班觀察穿刺部位的皮膚情況，發現異常及時通知醫生，做相應的處理。3） 給予微波理療2次/日，促進傷口愈合。【患者的穿刺部位的敷料干燥，無滲出漏氣及污染】6.氧氣吸入1）2）3）4

7、） 保持用氧濕化，每日更換濕化水一次 每三日更換氧氣濕化瓶一個 確保氧氣管道的通暢 加強宣教，病室內禁止使用明火，以防引起爆炸【以上護理措施已實施】7.心電監護1）2） 保持導線通暢，防止牽拉 密切觀察心電監護示波的數值，以便及時發現異常，及時對癥處理并做好記錄每一小時巡視一次3） 觀察電極片處皮膚情況，定時更換，防止損傷局部皮膚【以上護理措施已實施】8.留置針的護理1） 嚴格執行無菌操作，規范手衛生2） 留置針時間不超過72小時，如有紅，腫，熱，痛及時更換3） 無菌貼膜每三日更換一次，如有潮濕，破損，脫落及時更換4） 留置針側肢體勿劇烈運動，避免下垂，保持輸液通暢【以上護理措施已實施】9.有

8、呼吸衰竭的危險：1）評估患者的呼吸形態，如呼吸節律、頻率、深淺的變化。2）嚴密監測生命體征及血氧飽和的變化。3）遵醫囑給予氧氣吸入1L/分。【以上護理措施已實施】10.有肺部感染的危險1）2）3）4） 病室清潔溫度適宜，通風每日2次，每次30分鐘 保持呼吸道通暢，有效咳嗽排痰 鼓勵患者床上活動 遵醫囑給予霧化吸入每日2次5） 抗生素美洛西林鈉3g Q8H靜點【以上護理措施已實施，無肺部感染的發生】11.有發生靜脈炎的危險1） 盡量選擇較粗的血管進行輸液，2）3）4） 不要反復使用同一根血管 輸入刺激性較強的藥物可適當放慢速度 留置留置針，減少穿刺次數5） 每次輸液前觀察穿刺部位有無紅、腫、滲出

9、等【患者未發生靜脈炎】12.有管路滑脫的危險1） 妥善固定引流管2） 做好宣教，講解防止滑脫的重要性及注意事項3） 護理病人時注意引流管的保護【患者未發生管路滑脫】討論：護士長：下面請各位護士結合病人目前病情狀態，補充相關的護理問題。包宏靜護士：清理呼吸道無效:1）嚴密觀察呼吸狀態，血氧飽和度情況。2)指導病人每兩小時進行一次服式深呼吸運動，協助病人翻身。3)指導病人行有效咳嗽，并在咳嗽時用手按壓胸部，減輕疼痛。4）保證室內正常的溫、濕度，保證每日的液體攝入量。黃小棟護士：胸帶：1）選擇合適型號的胸帶。2）胸帶的松緊度要適宜，以放入一個手指為宜，過松起不到作用，過緊則引起病人的不適、甚至影響呼吸。3）每天要觀察胸帶的位置是否正確。保持胸帶干凈 ， 如有滲出液、血液污染應及時更換。4）觀察胸帶接觸處皮膚情況，接觸胸帶的皮膚會出現瘙癢、皮疹等不良反應，報告醫生做好對癥處理。伍倩倩護士：注射泵1） 建立注射泵巡視記錄表。2） 使用