1、第十章 其他疾病相關性腦病第二節 心肺驟停后缺血缺氧性腦病溫州市中心醫院 尤榮開（手機心臟驟停即心臟機械活動的突然停止（可為循環征象消失所證實），經歷心臟驟停的幸存者，由于全身性缺血與再灌注的影響，在自主循環恢復后極易發生廣泛的組織器官損傷。此即所謂心臟驟停后綜合征（PostCardiac Arrest Syndrome，PCAS）。1972年Negovsky首先注意到心臟驟停后機體出現的某些明顯異常現象，并稱之為“復蘇后疾病”。從病理生理學角度看，PCAS可以分為：心臟驟停后腦損傷；心臟驟停后心肌功能不全；系統性缺血與再灌注反應；持續性病理狀況（原已存在的）。心臟驟

2、停后腦損傷即為心肺驟停后缺血缺氧性腦病（Cardiopulmonary arrest after hypoxic ischemia encephalopathy，CPAAHIE）。【CPR后腦血流動力學改變】1腦組織生理 大腦是人體的重要器官，重12001400克，占體重的2%左右，其耗氧量卻占全身耗氧量的20%，是全身肌肉靜止時耗氧的20倍。由于腦組織的呼吸商（QR）近于1（糖的Q·R=1；脂肪Q·R=0.7；蛋白質Q·R=0.8），說明腦組織能量來源主要靠葡萄糖的氧化。但是腦組織幾乎無糖元和糖貯備，氧的貯備也只夠十幾秒使用。因此，腦組織所需要的糖、氧氣全部要靠

3、血液源源不斷地從腦外遠來。據測量人腦每分鐘需要7501000ml血液運來。5060ml氧氣及75100ml葡萄糖，若以24小時計算，人腦需血液1727L/24h、葡萄糖144g/24h、氧氣72L/24h。由于大腦對血液、氧氣需要量很大，也說明大腦對缺氧、缺血的耐受性極低。試驗證明腦供血一旦停止，腦內所貯存的氧812秒鐘耗盡，腦組織貯存的能量（ATP、磷酸肌酸等）3分鐘左右電量耗竭，5分鐘左右大腦皮層神經細胞開始死亡。大腦對單純缺氧的耐受性要比對缺血、缺氧的耐受性要強些。試驗證明人動脈血氧分壓（PaO2）降至85mmHg時暗適應能力延遲；降至70mmHg時復雜的學習能力減退；降至55mmHg時

4、近記憶下降；降至45mmHg時判斷力下降；降至30mmHg時意識喪失、昏迷。2腦血流量改變 研究表明，CPR后腦血流量（cerebral blood flow，CBF）改變經歷以下幾個階段：（1）無灌流期：CPR后立即出現的多灶性無灌流。（2）高灌流期：持續約1530min。由于循環停止期間的酸中毒，使腦血流量自動調節功能衰竭，腦血管處于擴張狀態，因此，在心肺復蘇后有一個短暫的高灌流期，腦血流量高于正常23倍。（3）低灌流期：低灌流期一般26小時或更長，遲發性全腦或多灶性持續低灌流。由于腦內不同區域血流量不均勻，有些區域無血流灌注，故又稱奢侈灌流，這種低灌流現象的程度和持續時間也隨心臟停博的時

5、間延長而加重。低灌流的原因：血液粘滯性增強：血液內水分進入細胞內和組織間，引起血液濃縮；紅細胞水腫，變形能力下降；血小板凝聚性增加等；細胞內水腫：腦毛細血管內皮細胞外面的星形膠質細胞水腫、腫脹，機械地壓迫微血管，使管腔變窄，阻礙循環；腦毛細血管內皮細胞因缺氧和再灌流而產生泡疹，電鏡下可見泡疹像肥皂泡一樣，充滿血管，大小不一，大的比紅細胞還大，有的從內皮細胞上脫落下來阻塞通道；血管活性物質增多引起微血管痙攣；腦小動脈平滑肌上鈣的積聚，前列腺素、5-羥色胺、白三烯、血栓素等活性物質均引起小動脈痙攣。低灌流期間腦不同區域損害不均衡，損傷嚴重區域由于自動調節麻痹或小血管對刺激不敏感，而正常或損傷輕的區

6、域存在不同程度的自動調節，血管尚可舒縮。當組織CO2量增加（PCO2增高）時，損傷輕的部分血管對CO2仍敏感而擴張，但損傷重的區域對CO2無反應，血管未擴張。因此血液流經正常或損傷輕的區域多，而流經損傷嚴重的區域較少，稱這種現象為盜血現象。而當PCO2下降（即當組織內CO2含量低）時，損害輕或正常區域的血管因PCO2下降而痙攣，而損害嚴重區域血管因麻痹未能收縮，故而，血液流經損害嚴重區域多，稱這種現象為反盜血現象，在臨床上治療時要注意避免盜血現象，利用反盜血現象。全腦血流量（gCBF）雖可達到CA前水平的50%，但局部腦血流量（rCBF）1020ml·100g1·min1的

7、區域廣泛存在，在海馬、皮層等灰質區甚至可以觀察到涓流（trickle flow，10 ml·100g1·min1）現象，而此時全腦氧代謝率（gCMRO2）已恢復或超過CA前水平。進一步研究表明，CA后212h間腦氧輸送不足以滿足氧需求，主要表現在腦氧利用率（O2UC）0.5，腦靜脈血氧分壓（PvO2）2.67kPa，說明在延遲性腦低灌流期腦氧供與攝取間失配，這可能是CA后腦損害的主要原因之一。這提示腦復蘇方法可從提高腦氧輸送、降低CMRO2方面著手，同時監測腦氧代謝指標對指導腦復蘇和預后具有重要意義。（4）正常灌流期或無灌流期：約20h后CBF或恢復正常或因腦血流停止而致腦

8、死亡。【病理生理】1缺血、缺氧期間病生理改變 在缺血、缺氧條件下大腦能量貯備（ATP等）在10分鐘內耗竭，由于缺乏能量神經細胞內酶的活性下降，膜電位改變，神經的興奮性、傳導性減退，細胞膜的通透性增強。組織在缺血、缺氧條件下發生如下改變。（1）能量減少、代謝性酸中毒：在無氧條件下，在細胞線粒體所進行的、葡萄糖有氧氧化明顯減弱或停止，無氧酵解增強（一分子葡萄糖進行有氧氧化，產生38個分子ATP，最終產物為二氧化碳和水；一分子葡萄糖進行無氧酵解則只能產生2個分子的ATP，最終產物是丙酮酸、乳酸等到有機酸），結果能量減少，酸性產物增多，造成細胞內和細胞外H+增多，產生代謝性酸中毒。當心臟停博2分鐘，組

9、織所產生的Na+相當于正常人24小時所產生的量。心臟停跳3分鐘可使pH降至7.0以下。（2）細胞內水腫：正常細胞外Na+高于細胞內Na+20倍。在缺血、缺氧情況下：細胞膜通透性增強細胞外液Na+順濃度梯度流向細胞內；細胞內H+增多與細胞Na+交換(H+Na+交換)Na+進入細胞內；細胞膜上的Na+泵因缺乏能量停止運轉，不能及時將細胞內的Na+轉運出來。因此細胞內Na+及H2O潴留，造成細胞水腫。（3）鈣的超負荷（鈣超載、CaO）：正常機體細胞Ca+濃度是在我種能依賴泵（Energy-dependent pumps）的作用下維持1：1萬的濃度差。在缺血、缺氧情況下，由于以下原因細胞內Ca+增多。

10、由于能量缺乏，細胞膜通透性增強，膜上鈣的慢通道開放，細胞外Ca+順濃度梯度流向細胞內；細胞內的Na+與細胞外的Ca+交換（Na+Ca+交換）；微粒體、內質網內的Ca+也滲透到胞漿內；肌漿網攝取Ca+的能力下降；細胞膜上的Ca+泵因能量不足不能將細胞內的Ca+轉運出來。因此，細胞內Ca+的濃度要比政正常情況下高出200倍。稱鈣超負荷。細胞內CaO的影響。加重細胞內水保；Ca+進入線粒體內影響細胞的能量代謝；血管平滑細胞內Ca+增多，可造成血管痙攣；細胞Ca+可以激活磷脂酶A1、A2、C特別是磷脂酶A2可以使細胞膜磷脂釋出花生四烯酸（AA），AA在胞漿內在Ca+參與下經環氧和酶、脂氧合酶分解生成前

11、列腺素G2（PGG2）、前列環素（PGI2）、血栓素（TXA2）、白三烯（LT）等活性（毒性）介質。白三烯又稱白細胞三烯（LT），由于結構的差異可以分成二大類、第一類（具有二烴基的）LTB4，第二類硫肽白三烯類LT、C4、D4、E4、F4。LT的毒性：具有強力的白細胞趨化作用和聚集作用、加重炎癥反應；加強血小板聚集性；增加血管通透性；收縮平滑肌，可使冠狀動脈、腦動脈痙攣以及心肌收縮力減低；其他：使痛閾降低：促使中性粒細胞釋放、使細胞內c-AMP增多、抑制胰島分泌等。血栓素（TXA2）可使小動脈平滑肌痙攣，血小板聚集、粘附。前列環素（PGI2）具有對抗TXA2的作用，當PGI2和TXA2的平衡遭

12、到破壞，可引起血小板的聚集和微循環障礙，甚至發生DIC。2再灌流損害機理 通過臨床觀察，發現腦梗塞病人閉塞的動脈再通后，部分病例的的腦損傷及癥狀反而加得，把這種現象稱腦再灌流性損傷（CRI）。同時也發現再灌流后原缺血區域雖然重建血流，但其神經元仍繼續變性-壞死，稱為延遲性神經元壞死（DND）。也觀察到，腦復蘇病人在心肺復蘇后才逐漸出現病理損傷。（1）鈣超載：缺血時細胞內發生的CaO當再灌流時，大量的Ca+隨血液涌入缺血的大腦，Ca+進入神經細胞內增多，加重細胞內水腫。（2）自由基增多：自由基是最外層電子軌道上存在不成對（單、奇數）電子的原子、離子、原子團或分子。由于孤立（不配對）的電子存在，所

13、以性質極不穩定，很容易失掉一個電子（本身被氧化、是還原劑）或從其他分子或原子奪取一個電子（本身被還原，是氧化劑），使其最外層電子呈雙數（偶數）、使必須穩定。因此，自由基性質活潑、壽命極短只有105秒。人體內的自由基種類很多，從氧派生出來的自由基比較重要，屬于此類自由基的有：超氧化物陰離子自由基（-1價O2）；羥自由基（OH-）；過氧化氫（H2O2）雖然不是自由基，但由于其化學性質活潑，并且可以演變為自由基，故也把它列入氧自由基范圍內；單線態分子氧（單線態氧、1O2）在關，屬于激發態氧。故也把1O2列入氧自由基范疇內。有的教科出把-1價O2、OH，、H2O2、1O2統稱為活性氧。【病理改變】首先

14、累及大腦皮質，蒼白球，紋狀體，丘腦及小腦。然后波及全腦，最后累及腦干。早期可見腦血管充血，腦組織腫脹、水腫，散在點狀出血和帶狀壞死，部分組織可表現缺血，神經細胞變性、壞死、缺失，膠質細胞增生。神經纖維髓鞘腫脹、斷裂、脫失、血管管腔狹窄，血栓形成。嚴重者腦白質可出現出血、栓塞。大腦、小腦、腦干腫脹，甚至出現腦疝。病程拖延后可出現腦白質在大面積脫髓鞘（稱白質腦病），以及灶狀軟化，腦灶性或隙性梗塞灶，晚期可出現腦萎縮。【臨床表現】CPAAHIE主要臨床表現為昏迷、驚厥、肌陣攣、認知障礙、四肢肌張力下降性癱瘓、持續性植物狀態與腦死亡以及根據大腦損傷層面不同出現不同的臨床表現。1昏迷 在心臟驟停后腦損傷

15、的各種臨床表現中，昏迷是腦損傷較為常見的癥狀。昏迷是一種無意識狀態，在這種狀態下患者中樞神經系統（腦）的覺醒區域受到嚴重抑制，對內、外部刺激均無反應。昏迷較輕的病人經吸氧治療，可迅速清醒而痊愈。心肺驟停時間越長，復蘇后昏迷越深。部分病人可慢慢出現意識，但記憶力、定向力、理解力、計算力等都很差，呈癡呆表現，四肢開始活動，經進一步治療，病人智力逐漸進步，慢慢下地活動，有些病人可以恢復正常，但有些病人因病損嚴重，終留下輕重不等的后遺癥。如：白質腦病，不同程度的癡呆（智能減退）；精神障礙，如幼覺等；癔病；震顫麻痹；肢體運動障礙（癱瘓）；失明、失語等。2抽搐 可為局限性或全身性抽搐發作。因心肺驟停時間越

16、長，復蘇后部分病人出現抽搐，抽搐持續時間越長，說明腦部損傷越重，重者表現為四肢強直、顏面部持續抽搐。抽搐時心率加快，血壓上升，呼吸急促。3四肢肌張力下降性癱瘓 部分病人心肺驟停時間超過10分鐘以上，雖然自主心律恢復，血壓恢復正常，但腦部損傷層面較低，病人出現四肢肌張力下降性癱瘓，刺激無肢體活動，病理征引不出。出現四肢肌張力下降性癱瘓表面腦部損傷比有抽搐還重，一般恢復意識可能性極少。4大腦損傷層面不同出現不同的臨床表現 損傷垂體可表現中樞性尿崩癥；損傷中腦可以表現為瞳孔對光反射、壓眶反射、角膜反射遲鈍或消失；損傷延髓表現為中樞性呼吸衰竭、神經源性休克等，四肢肌張力減弱或消失，腱反射消失，雙側病理

17、征陰性。5植物狀態 一些CPAAHIE經過治療，渡過急性期，生命體征逐漸趨向平穩，各臟器功能改善，腦干、小腦功能恢復，但大腦皮層損害嚴重仍處于抑制狀態，此種病人可睜眼，有吞咽，咳嗽，嘔吐動作，生理反射（壓眶、睫毛、角膜、瞳孔對光反射）存在。四肢肌張力高，腱反射亢進或活躍，可引出病理征。但是不能與外界交流。腦電圖示慢波增多。稱為植物狀態，又稱去皮層狀態、醒狀昏迷或瞪眼昏迷。繼續治療有的病人亦不能改善，留下后遺癥。昏迷轉入植物狀態時間在1月之內，成為短暫性植物狀態；超過1月但在3個月內醒轉，成為持續性植物狀態（persistent vegetative state，PVS）；超過3個月仍不能醒轉，

18、成為持續性植物狀態。6腦死亡（brain death） CPAAHIE病人雖然經積極搶救，仍出現全腦損傷，無功能。表現深昏迷；無任何自主活動；自主呼吸停止；依賴呼吸機維持呼吸（經無呼吸檢查證實）；所有腦干反射消失；腦電圖呈平直線或等電位；經顱多普勒超聲檢查頸總動脈正相血流消失；阿托品試驗陰性。7瞳孔 瞳孔大小、形狀、位置、對稱、對光反射，對神經系統損害的定位和定性很重要。CPAAHIE病人瞳孔對光反應的敏感性與昏迷程度成正比，與腦部損傷程度稱正比。瞳孔散大超過三天，意識恢復的可能性極少。8眼底檢查 CPAAHIE病人顱內壓增高，眼底雙側視乳頭水腫、充血、滲血，早期可見視網膜靜脈怒張、靜脈搏動消

19、失，乳頭邊緣模糊、消失。9其他癥狀 強握反射出現提示對側大腦半球額葉后部損害。吸吮反射提示大腦彌漫性病變。強直性頸反射：將頭緩慢轉向左側或右側時，表現下頜指向側肢體緊張性伸展，對側肢體屈曲，提示中腦深部或間腦病損。【臨床分期】CPAAHIE分三個臨床階段。1急性昏迷期 根據受累部位及程度的不同表現各異。（1）腦干上部受損：去大腦綜合癥：四肢伸直性強直，瞳孔中度散大，對光反射消失。（2）腦干上下部同時損害：四肢肌肉明顯松弛，角膜反射消失，呼吸不規則。此期通常持續時間約12周，主要問題是腦水腫，其中第37天是腦水腫高峰期，病情最危險。2去皮層狀態期（植物狀態期） 皮質下及腦干功能先恢復，皮質功能仍

20、處于抑制狀態：無任何意識活動，不言，不語，不動，無表情，大小便失禁，對呼喚、觸壓均無反應，無任何自主動作，靠人工進食。對光反射存在，角膜反射存在，咳嗽反射存在。但病人常睜眼凝視，知覺大多喪失，對周圍和自身事物毫無所知。可有無意識的哭鬧和防御反應，四肢肌張力增高，雙上肢屈曲內收，雙下肢伸直內旋，呈去皮層強直狀態。有明顯的睡眠-覺醒周期。此期時間長短不一，部分13月進入恢復期，恢復意識，部分成持續性植物狀態，部分死于并發癥。3恢復期 意識活動逐漸恢復，言語重新出現，智能逐步好轉。部分死于并發癥，部分出現腦死亡，部分遺留癡呆、肢體癱瘓等后遺癥。【輔助檢查】1血象 白血球升高、嗜中性白細胞增高或正常。

21、2血氣分析 心臟驟停及心肺復蘇早期表現呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒及呼吸衰竭：pH降低，PaCO2升高，PaO2降低，HCO3-降低。心肺復蘇后呼吸較快，可表現為代謝性酸中毒，直至呼吸平穩才改善。3血清酶學 包括丙氨酸轉氨酶（ALT）、天門冬氨酸轉氨酸（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸磷酸激酶同功酶（CPK-MB）、羥丁酸脫氧酶（HBO）。在急性期由于細胞膜通透性增強和細胞破壞裂解，大量酶釋放出來，故血清酶明顯增高，隨著病情好轉逐漸降低。4NSE NSE是一種在神經元細胞和神經內分泌源性腫瘤中發現的細胞質糖酵解酶，受損傷后6小時，血清中濃度增加。NSE正常值6.0 g/L。5生化標志S100

22、 是一種星形神經膠質細胞和許旺氏細胞的鈣結合蛋白。在心肺驟停存活者中，一項研究顯示，自主循環恢復后24到48小時間，血S100濃度1.2g/L的假陽性率是0%（95J% CI 0% to 14%），靈敏度為4 5%。6腦電圖 腦電圖主要表現為20V的全腦抑制；全腦癲癇樣放電；全腦間歇性暴發放電等。7頭顱CT 急性期腦水腫時CT顯示腦溝減少，白質密度低，尚可有小面積或腔隙性低度或小出血灶。后期發生脫髓鞘改變，CT表現皮質下、側腦室旁、腦白質區及雙側內囊后支對稱性片狀稍低密度影；雙側基底節區對稱性稍低密度影，以蒼白球密度改變最明顯；腦萎縮：表現為彌漫性腦萎縮，腦室系統擴張，腦溝腦池增寬，蛛網膜下腔

23、增寬。8頭顱MRI 病理改變主要表現為腦水腫，而T1WI能較好地顯示腦腫脹的5個征象：腦外間隙消失；腦溝標志消失；外側裂變窄或消失；半球間裂變窄；側腦室前腳呈裂隙樣。且同時伴隨白質和皮層的病變：表現為白質和灰質彌漫性或兩側不對稱性的低密度或長Tl、長T2異常信號影，異常信號境界多欠清；當腦水腫較輕或較局限時可表現為相應外圍灰質低信號薄層狀，而腦水腫較重或腦梗死時表現為腦皮質明顯變薄，T1WI呈鋸齒狀或腦回狀，稱為“腦回征”，為缺氧性腦病典型表現。晚期MRI表現有：皮質下腦白質呈長T2信號；側腦室前腳外側有兩側對稱或不對稱點片狀長T1、長T2信號，邊界不清；雙側內囊后支對稱點片狀長T1、長T2信

24、號。9體感誘發電位（SSEPs） 體感誘發電位是感覺神經沖動經脊髓后索-內側丘系-大腦體感皮層產生的傳導束及皮層的突觸后電位，其不受意識水平、睡眠、鎮靜藥物等因素影響， 非常適合昏迷預后的判斷。目前較一致的觀點認為，SSEP消失能精確顯示多數缺血缺氧性腦病患者預后不良，尤其是N20反應（電刺激腕部正中神經20ms 后測得的皮層誘發電位的改變）。患者心跳驟停后N20 反應一旦消失，就不能重新出現，提示預后不良。336 例心跳驟停后患者的研究指出如果皮質SSEP反應缺乏，那么蘇醒的機會1%。同時，皮質N20 反應的存在并不能保證患者一定能夠蘇醒。【監測】 CPAAHIE者在自主循環恢復后通常需要進

25、入ICU接受重癥監護。重癥監護包括：基礎監測；血液動力學監測；中樞神經系統（腦）監測。其中基礎監測是重癥監護的基本要求，監測項目包括動脈導管、脈搏血氧飽和度、連續心電監測、中心靜脈壓及體溫等；在此基礎上，救治機構應根據技術條件和患者病情，給予血液動力學與中樞神經系統（腦）監測（表10-2-1）。表10-2-1 CPAAHIE的重癥監護與監測項目重癥監護監測項目基礎監測動脈導管脈搏血氧飽和度連續心電監測中心靜脈壓中心靜脈血氧飽和度體溫（包括膀胱、食道）尿量動脈血氣分析血清乳酸鹽血糖、電解質、完全血細胞胸片血液動力學監測超聲心動圖心輸出量（無創或通過肺動脈導管）腦監測腦電圖CT或MRI【治療】CP

26、AAHIE病情十分嚴重，因此在治療上不僅時間要求緊迫，而且手段也相當復雜；此外，治療有時是跨學科的，并且需要兼顧醫療機構的治療條件與水平。治療重點在于根據輕重緩急及時糾正CPAAHIE的各種病理生理學異常。治療一般要遵從重癥監護病房（ICU）急危重癥治療的基本規范；在此基礎上，還要突出強調一些對CPAAHIE有積極意義的特殊措施。1早期目標治療 早期血液動力學優化目標治療，是一種恢復、維持全身氧輸送與需求之間平衡的治療方法，治療成功的關鍵在于盡早啟動監測措施以及積極采取干預措施，并爭取在出現異常狀況的幾個小時內達到血液動力學優化目標。優化應把焦點放在優化前負荷、動脈血氧含量、心肌收縮與全身氧利

27、用上。平均動脈壓：目前尚無前瞻性研究確定心臟驟停后的最佳平均動脈壓。對于CPAAHIE來說，臨床醫生既要考慮到缺血后腦灌注的壓力需要，也要考慮到由此給心臟所帶來的負擔。由于CPAAHIE者喪失腦血管壓力的自身調節功能，故腦灌注取決于腦灌注壓（腦灌注壓=平均動脈壓顱內壓），但是因為心臟驟停自主循環恢復后早期顱內壓增高現象并非常見，所以決定腦灌注的主要因素就是平均動脈壓。研究表明，平均動脈壓維持在6590（或100）mmHg的情況下，院外心臟驟停住院患者可獲得良好的轉歸。中心靜脈壓：中心靜脈壓一般控制812 mmHg為宜。靜脈血氧飽和度：目標70%。迄今尚無前瞻性臨床試驗確定中心靜脈血氧飽度的理想

28、值。尿量與乳酸鹽清除率：反映微循環指標包括尿量與乳酸鹽清除率。尿量一般維持在0.5 mL·kg-1·h-1，心臟驟停后接受低溫療法者則應維持在1.0 mL·kg-1·h-1左右。但是在發生急性或慢性腎功能不全的情況下，尿量并不能準確反映機體的氧輸送狀況。在自主循環恢復后早期，血乳酸鹽濃度是較高的，此時單純監測該濃度不足以反映血液動力學的優化與否，而乳酸鹽清除率則可以更好地反映這方面的情況。此外也應注意，乳酸鹽清除率可能受到驚厥、肢體活動過多、肝臟功能障礙與低溫的影響。血紅蛋白濃度與血細胞比容：最佳血紅蛋白濃度與血細胞比容有待于確定，目前只有一些相關報告可

29、供借鑒。在膿毒癥的治療中，接受輸血的膿毒癥患者血細胞比容應不低于30%，不過在心臟驟停后病例中只有很少的患者需要輸血。綜上所述，尚無隨機的前瞻性臨床研究明確CPAAHIE早期血液動力學優化或目標治療的各項指標。僅就有限的數據而言，建議以恢復或維持中心靜脈壓在812 mmHg，平均動脈壓在65100 mmHg，中心靜脈血氧飽和度不低于70%，以及尿量不低于0.5 mL·kg-1·h-1為宜。2給氧 在心肺復蘇期間吸氧濃度為100%（FiO2=1.0），臨床醫生也通常在患者自主循環恢復后繼續給予一段時間長短不一的純氧，但是越來越多的前期臨床證據顯示，血氧過多在組織再灌注的早期對

30、缺血后的神經元是有害的，因此在自主循環恢復后立即降低吸氧濃度至恰好維持動脈血氧飽和度在94%96%范圍，對減少神經不良的后果是可取的。3機械通氣 盡管多數患者在心臟驟停后早期即出現腦血管自身調節障礙，但是腦血管對動脈CO2張力改變的反應性仍然存在，即使是自主循環恢復后處于昏迷的患者，腦血管阻力的增加也至少持續24 h。臨床醫生應注意避免過度通氣與通氣不足。首先，對于腦損傷者來說過度通氣引起腦血管收縮，并可能由此造成腦缺血；其次，過度通氣造成胸內壓增高，進而使心輸出量降低；第三，通氣不足可能導致低氧血癥與高碳酸血癥，而低氧血癥與高碳酸血癥使顱內壓升高及產生混合性酸中毒（在自主循環恢復后即很常見）

31、。總之，在心臟驟停后應避免過度通氣，維持正常PaCO2。此外，還應通過血氣分析及時對機械通氣加以調整。4循環支持 心臟驟停者在自主循環恢復后血液動力學處于不穩定狀態，表現為心律失常、低血壓與心臟指數下降，其發生機制包括血管內血容量減少、血管自身調節失常與心肌功能不全。心律失常的治療措施有維持正常電解質濃度，應用標準抗心律失常藥物，以及實施電轉復（電復律）。低血壓的一線干預措施是通過靜脈輸入液體的方式優化右心充盈壓。對于心臟驟停后血管自身調節障礙，采用血管加壓藥物進行治療可能有效。倘若擴容、血管活性藥物與強心藥不能恢復足夠的組織器官灌注，那么就需要考慮使用輔助循環裝置。在心臟驟停自主循環恢復后2

32、448h容易出現嚴重的心肌功能不全，此時機械輔助循環對循環系統可以起到支持作用。主動脈內球囊反搏是最具推薦價值的改善心肌灌注的手段，最近已有文獻報導其在心臟驟停后應用的情況；其他一些方法還包括經皮心肺旁路、體外膜肺氧合及經胸心室輔助裝置等。5急性冠脈綜合征的處理 急性冠脈綜合征見于多數院外心臟驟停患者，而急性心肌梗死又是心源性猝死最常見的病因。對心臟驟停幸存者的檢查或死者的尸體解剖證實，冠狀動脈血栓形成或斑塊形態學改變發生的幾率很高。院外心臟驟停后的冠狀動脈造影與經皮冠狀動脈介入屢有報告。多數研究支持對ST段抬高的心肌梗死患者先行冠狀動脈造影，隨后即行經皮冠狀動脈介入，從發病或心肺復蘇開始至球

33、囊擴張的時間一般為25 h。此外，在冠狀動脈造影之前就可啟動低溫治療，并在低溫治療的同時進行冠狀動脈造影。如果醫療機構沒有即刻進行經皮冠狀動脈介入的條件，建議對出現ST段抬高（入院前未溶栓）的患者給予溶栓治療。此外，對左冠狀動脈（主干）狹窄或多達3條冠狀動脈分支堵塞的冠心病患者可實施“搭橋”手術。6持續性病理狀況的處理 在自主循環恢復后可能還有其他一些潛在病癥持續存在，諸如肺栓塞、膿毒癥、低血容量、低或高血鉀、代謝障礙、意外低溫、張力性氣胸、心包填塞以及毒藥中毒等，此類情況在院內心臟驟停者中存在的可能性更大。在自主循環恢復后，對上述情況應立即或盡快做出判斷與處理。7低溫治療 對于自主循環恢復后

34、，患者仍處于昏迷，低溫治療應是標準化治療方案的一個組成部分。低溫治療由3個階段組成誘導低溫、維持低溫、復溫。誘導低溫可以通過靜脈輸入“冰溫”液體（生理鹽水或林格液，30 mL/kg），或者采用傳統的在腹股溝、腋窩與頭頸部放置冰袋的方法。在自主循環恢復初期對患者實施誘導低溫比較容易，因為多數患者的體溫在最初1h就有一個自然下降過程。在誘導低溫初始時，給予鎮靜藥物或神經-肌肉阻滯劑可以防止寒戰，之后即可將患者轉至造影室進行血管造影。在誘導體溫過程中，可以使用體外或體內降溫裝置。在維持低溫階段，需要監測體溫以免體溫波動過大，此時使用體外或體內低溫裝置是維持低溫在特定范圍（以免體溫明顯波動）的有效方法

35、。體外低溫裝置有水（或空氣）循環式低溫毯（墊）；體內低溫裝置有靜脈低溫輸液導管（通常插入股靜脈或鎖骨下靜脈）。其他一些方法，例如在軀干與四肢上放置濕毯，或者放置冰袋，也可使用。可以通過調節體外或體內低溫裝置，或者使用加熱系統，來進行復溫。復溫的最佳速度尚未確定，目前達成的專家共識是0.250.5 °C/h。倘若無條件實施低溫治療，那么至少也要防止患者發熱。8鎮靜與神經-肌肉阻滯 如果患者在自主循環恢復后的開始510 min內未見清醒跡象，那么醫生就要在氣管插管與機械通氣的基礎上給予鎮靜藥物，適當使用鎮靜藥物的好處是減少機體的氧耗。對使用鎮靜藥物者，可采用鎮靜評分（例如Richmond

36、 或Ramsay評分）對鎮靜情況加以判斷。候選藥物包括阿片樣物質與丙泊酚或苯二氮卓類。9驚厥的控制與預防 驚厥與肌陣攣在自主循環恢復后的成人患者中發生率為5%15%（在仍處于昏迷狀態者中為10%40%），其不利之處在于增加機體的氧耗或氧需求，而且驚厥使腦神經的代謝速度加快，引起腦損傷。氯硝西泮與丙泊酚對抗肌陣攣有效，丙戊酸鈉與左乙拉西坦或許有效。不過上述藥物可能使血壓降低，應加以注意。抗驚厥與抗肌陣攣應在首次發作后就開始進行，直至一些潛在病理狀況（例如顱內出血與電解質失衡）得到解除。10血糖控制 高血糖在心臟驟停后很常見，因此對此類患者應加強對血糖監測的同時靜滴胰島素。心臟驟停后以把患者血糖濃

37、度控制在上限8 mmol/L（144 mg/dL）為宜。11腎上腺功能不全 腎上腺功能相對不全常常發生在院外心臟驟停自主循環恢復后，并使患者死亡率升高。但是目前尚未見皮質類固醇用于自主循環恢復后的療效報導，因此，暫不推薦常規使用。12鈣通道阻滯劑 Pittsburg研究小組及Steen等研究表明，鈣通道阻滯劑能在提高心排出量的同時，緩解神經組織的損傷。其中尼莫地平是硝苯吡啶樣1，4-二氫吡啶類鈣通道阻滯劑的第二代新藥，脂溶性大，易透過血腦屏障，可選擇性擴張腦血管并具有神經藥理活性。動物實驗中尼莫地平可增加低灌流期腦血流量，延緩腦缺血后ATP的耗竭速度并促進細胞內葡萄糖恢復，對組織病理學和神經機

38、能學指標也有改善。國內有研究報道山茛菪堿具有鈣通道阻滯作用，減輕Ca2超載，拮抗再灌流時的腦血管收縮及內皮細胞腫脹，改善腦血流，可以減少氧自由基生成，抗膜脂質過氧化，穩定神經細胞膜，抑制興奮性氨基酸過度釋放，改善缺血后再灌流損傷動物的生存狀況，是一個在臨床腦復蘇中可能有應用前景的藥物。13神經保護劑 目前國內外動物實驗通過全腦、前腦及大腦中動脈阻斷（MACO）致腦缺血再灌流模型發現許多藥物可起到神經保護作用，它們可減輕缺血后再灌流損傷，因而將有望在CA后腦復蘇中起到神經保護作用。（1）NMDA受體拮抗劑：Davis M等報道非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartat

39、e，NMDA）受體拮抗劑氯化鎂對于年輕動物的腦缺血和腦外傷模型具有神經保護作用，并且耐受性良好。對于年老動物的腦缺血也可通過減少擴展性抑制（spreading depression，SD）挽救缺血半暗帶的神經元使腦損害不再加劇，減輕腦水腫。Muir KW報道硫酸鎂或氯化鎂在動物缺血模型及急性中風病人臨床試驗中均可以提高缺血腦組織的rCBF，有顯著神經保護作用且未發現明顯副作用。而Tatlisumak T等在SD鼠的MCAO模型中應用針對NMDA受體復合物上的甘氨酸位點的拮抗劑（ZD9379）不但可以減輕擴展性抑制，減少梗死面積，起到神經保護作用，還不會有競爭性和非競爭性NMDA受體拮抗劑的副作

40、用。最近，Kawasaki YS等報道AMPA（alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionate）受體拮抗劑YM90K在腦缺血后延遲2h應用仍有明顯的神經保護作用，而NMDA受體拮抗劑延遲1h應用即無神經保護作用。提示AMPA受體在腦缺血后神經細胞損傷的后期發展中起了較NMDA受體更為重要的作用，對于該受體的阻斷在腦復蘇中將是有益的。（2）自由基清除劑和抗氧化劑：Cerchiari等報道，早期應用超氧化物歧化酶（SOD）和去鐵胺（Deferoxamine）等可以改善實驗動物的腦組織充血以及低灌流狀態。Schmid等報道抗氧化劑tirila

41、zad在SD鼠90min的MCAO模型中可減少梗死面積約48%，改善神經功能，但對rCBF沒有影響。他們還報道抗氧化劑吡咯嘧啶U-101033E有較強的血腦屏障穿透力，進入腦實質，在鼠MCAO模型中可減少梗死面積約51%，能迅速改善神經功能恢復。（3）一氧化氮（nitric oxide，NO）：Stagliano等報道NO可以抑制血小板聚集，促進血管再通。L-NAME（nitro-L-arginine methyl ester）作為非特異性NO合成抑制劑會升高缺血腦組織的血小板總量及其分布，明顯減少腦血流量約25%。然而Wei J等報道L-NMAE在高血壓小鼠短暫的MCAO的缺血再灌流損傷中通

42、過抑制由NO介導的興奮性氨基酸的過度釋放及自由基的過量產生而起到神經保護作用。又有Nagafuji等實驗認為：iNOS（誘生型NO）的誘生在MCAO的發生及其后的進展中并不是一個關鍵性的事件。（4）5-HT1A受體興奮劑：Semkova等報道高選擇性5-HT1A受體興奮劑BayX3702通過抑制缺血導致的谷氨酸的過度釋放而起到神經保護作用。此外，尚有研究認為17-雌二醇、L-肉毒堿，免疫抑制劑FK506、髓過氧化物酶（MPO）、強力霉素、胰島素類生長因子、CD11CD18單克隆抗體等均具有神經保護作用，但這些結果都處于最初的實驗探討階段，尚待進一步研究論證。14降低顱內壓力 使用20%甘露醇或

43、25%山梨250ml靜脈推注，20分鐘推完，每68小時一次。適當使用人血白蛋白，血漿等物，增加血液內膠體滲透壓。心功能不全者使用利尿藥物如速尿40100mg或利用尿酸鈉2550mg，靜推，24次/日，一般立即開始使用，三天后減量，共用57天。甘露醇尚有清除羥自由基（OH·）作用。15高壓氧治療（1）治療機理：提高血氧含量、血氧張力、血氧彌散，從而迅速改善腦組織及全身的供氧，改善缺氧狀態。控制腦缺氧、腦水腫惡性循環的發展：實驗證明，高壓氧可使顱內動脈收縮，血管阻力增加，血流量減少，從而使顱內壓降低。在常壓下吸純氧，大腦皮質血流量減少12%，在2ATA吸純氧，腦血流量減少21%，顱內壓降

44、低36%；在3ATA吸純氧，腦血流量減少25%顱內壓可在數分鐘內下降4050%。但在高壓氧下，由于血氧含量增加并不減少總供氧量，故對腦缺氧、腦水腫患者，高壓氧即可降低顱內壓又有提高腦組織氧分壓，增加腦氧利用的雙重作用。因而對打斷腦缺氧、腦水腫“惡性循環”的發展十分有利。有人認為，高壓氧對腦血管收縮作用，主要由于氧對血管平滑肌的直接刺激引起，因為此時并不伴有血壓和二氧化碳分壓的改變。但如果血管對CO2的反應能力增值失，高壓氧也不能使血管收縮，所以當血管運動麻痹時（如顱內壓達到接近于動脈壓時），低碳酸血癥及高壓氧均不能使顱內壓降低。在高壓氧下頸動脈血流減少，而椎動脈血流則增加，故雖頸動脈血流量減少

45、，但網狀激法系統所在的腦干血流量反而增多，且該處氧分壓明顯增高，有利于昏迷者的蘇醒和生命機能活動的維持。高壓氧下，有利于改善組織無氧和低氧代謝，糾正酸中毒，控制肺水腫，加強排尿功能、促進水、鹽、電介質平衡，有利于呼吸、循環功能的維持。高壓氧促進有氧代謝的進行和能量的合成，從而對生命重要器官心、肺、腎有保護作用，防止其損傷或衰竭。高壓氧可促進腦血管的修復，促進側枝循環的建立，改善微循環，使缺氧的神經組織重新獲得氧供和其他營養。同時還可以防止血小板和紅細胞聚集，防止血流阻滯造成腦和其他臟器的損傷，也可以防止腦梗塞形成。高壓氧雖然可以促進自由基增多，但在高壓氧環境下-1價O2可誘導SOD增生，增多的

46、SOD反過來清除掉過多的自由基，高春錦等人的實驗證明，高壓氧治療下家兔體內SOD增高。（2）高壓氧治療指征：心肺復蘇患者無絕對禁忌癥，均為適應癥。由于心肺剛剛復蘇，心電不穩，容易發生心律紊亂，進艙治療要陪護，準備搶救藥物。（3）高壓氧治療時機及時間、壓力：不論病情輕重無禁忌癥者均應及早進行高壓氧治療。關于高壓氧下停留時間問題，即一次治療呼吸純氧以多長時間為宜，是治療中的又一個重要課題。多數病人在高壓下吸氧后病情好轉，出艙后病情仍穩定，隨著高壓氧及臨床治療后逐漸恢復。而有的患者在高壓氧下病情穩定，但減壓出艙后病情又惡化，因此主張在高壓氧下較長時停留，國內曾有在高壓氧下長時間停留取得成功的報告。為

47、避免長時間呼吸高壓氧發生氧中毒，應遵循以下原則：采用間斷吸氧法；盡量采用較低壓力；嚴格控制氧氣的濃度，治療早期氧氣濃度可較高，病情改善后，吸入氧氣濃度不應超過60%；即使遵守上述原則，呼吸高壓氧的時間也不能無限延長，因此應嚴格遵守在各不同壓力下吸氧的最長允許時間，不得超過允許停留的限度；嚴密觀察病情，及時發現初期氧中毒的表現，迅速采取有效措施；其他預防措施，如低溫及對抗氧中毒的藥物，如三羥甲基氨 基甲烷（THAM），-氨基丁酸，谷胱甘肽，阿托品、維生素B、琥珀酸鹽、維生素C等。另一種常用的方法是最初每日治療2次，每次高壓氧下停留2小時，吸氧1小時，病情穩定后改每日1次，這種方法的優點是不易發生

48、氧中毒，但反復加壓、減壓、進艙、出艙易造成病情波動是其缺點。采用此法使用壓力可較高，一般用2.02.5ATA。（4）注意事項病人進行高壓氧治療時應照常進行常規治療。常規治療應全面。加強護理，預防肺和尿道感染，預防褥瘡。心肺復蘇進行高壓氧治療時一定注意患者可能在艙內發生心律失常，并作好搶救的準備工作。（5）高壓氧治療的臨床效果：總有效率相差懸殊，很可能病例選擇標準不同，病情輕重不同之故。16干細胞移植 干細胞是人體內最獨特的體細胞群，具有高度的自我更新能力，多向分化及重建造血和免疫潛能，干細胞能進入中樞神經系統和分化為小膠質細胞或神經元，因此可能對神經修復有顯著的作用。目前，干細胞移植治療腦損傷

49、已經在動物實驗上取得令人鼓舞的進展。但應用臨床還存在一些問題，如療效對某些群體并不肯定，而且病死率相對較高，因此可以進行大規模的臨床開放試驗以積累更多的治療經驗。17其他藥物治療（1）納洛酮：腦組織缺血缺氧時，-內啡肽大量產生有損腦細胞。而納洛酮是嗎啡受體拮抗劑，具有大腦和腦干功能保護作用。其作用機制在于： 納洛酮能逆轉-內啡肽所介導的心、肺、腦對自主呼吸的抑制作用；納洛酮能增加腦缺血區流量，減輕腦水腫；亦能降低自由基損傷，保護細胞的正常結構。納洛酮用法用量：早期及時給予納洛酮20 mg 加09% 氯化鈉注射液20mL靜脈推注，間隔半小時重復使用，或用20 mg 加09% 氯化鈉注射液100

50、mL 靜脈滴注。（2）神經節苷脂：神經節苷脂是一類含唾液酸的鞘糖脂，廣泛存在于脊椎動物各種組織的細胞膜，在神經細胞內的含量最為豐富。神經節苷脂能夠促進神經細胞分化、神經突生長和突觸形成，并且參與了神經可塑性的調控和腦損傷后的功能恢復，因此被認為對中樞和周圍神經系統具有神經營養和神經保護作用。已有大量的動物實驗表明， 在缺氧的情況下， 外源性神經節苷脂可以通過血腦屏障進入中樞神經系統，并嵌入神經細胞膜以保護其完整性，還可以防止細胞凋亡。神經節苷脂用法用量：神經節苷脂1000 mg 加09% 氯化鈉注射液250mL，靜脈滴注，每日一次，連續半月。（3）依達拉奉：依達拉奉通過消除或減少氧自由基特別是

51、其中的超氫氧離子的產生，減輕滯后于氧自由基產生的脂質過氧化反應，兩者共同作用減輕了神經細胞的損傷從而減輕了腦水腫。依達拉奉用法用量：依達拉奉30 mg 靜脈滴注，2 次/ d，療程10 d。（4）促紅細胞生成素：促紅細胞生成素對缺血缺氧性腦病的神經保護作用機制尚未完全闡明，但普遍認為促紅細胞生成素有抗氧化損傷，清除氧自由基，阻斷谷氨酸的興奮毒性， 刺激內皮細胞的有絲分裂，促進血管再生，減少腦缺血后促炎因子的生成，減輕炎性反應， 直接的神經營養作用。【預后預測】預后的判斷主要根據心肺驟停和復蘇的臨床情況、患者的特征、神經系統檢查、電生理研究、生化標記物和神經影像學檢查等。盡管有了這方面的大量研究

52、，但預后預測的準確性還有待進一步提高。1心肺驟停前的因素許多研究已經明確了與復蘇后不良功能預后的相關因子，但是沒有研究提出可靠的預測預后的方法。老年，種族，心肺驟停前不良的健康狀況（包括糖尿病、膿毒癥、轉移的癌癥、腎衰竭、家庭生活方式、中風等）都與預后相關。2心臟驟停期間的因素 復蘇過程期間的很多因子與功能預后相關，但是沒有單獨的因子被確定為可靠的預測方法。在心臟事件發生到開始CPR的時間和由CPR到ROSC時間與預后密切相關。而且，CPR的質量、不遵守已創立的心肺復蘇指南、轉運前休克的糾正、提供通氣情況等也與預后有關。3心臟驟停后的因素 床邊神經系統檢查仍是心肺驟停后最可靠的和最廣泛有效的預

53、測功能預后的方法之一。隨著大腦血流的中斷，更高級的皮質功能如意識首先消失，反之，低級的腦干功能如自主呼吸活動將最后消失。心肺復蘇期間或復蘇后即刻的神經功能的存在預示好的神經預后。然而，自主循環恢復后即刻的神經功能缺失不是神經預后不良的可靠預測方法。作為不良預后的預測方法，神經系統檢查的可靠性和有效性取決于自主循環恢復后當時神經功能缺失的存在程度。預后價值的檢查包括：瞳孔對光反射、角膜反射、面部動作、眼球活動、嘔吐反射、咳嗽和對疼痛刺激反應消失。其中，第3天患者瞳孔對光反射、角膜反射或對疼痛刺激的運動反應消失，為預后不良（植物狀態或腦死亡）提供最可靠的預測因素。4神經生理試驗 體感誘發電位（SS

54、EPs）記錄是從周圍神經、脊髓或腦干到大腦皮層的神經元通路的完整性的神經生理試驗。體感誘發電位可能是最好的和最可靠的診斷試驗，因為它很少受普通藥物和代謝紊亂的影響。正中神經刺激后SSEP的N20成分（表示原發皮層反應）是已研究的反映預后最好的誘發電位波形。在沒有反應的心肺驟停存活者，自主循環恢復后24小時到一周，雙側的正中神經刺激后SSEP的N20成分缺失能可靠預測不良的預后（不良預后的假陽性率為0.7%）。其他誘發電位，例如，腦干聽覺、視覺電位和長潛伏期誘發電位，在心肺驟停后大腦損傷的診斷價值還沒有充分的測試和廣泛重復使用。5腦電圖 作為評價心肺驟停后昏迷的深度和損傷的程度的工具已被廣泛地研

55、究。腦電圖主要表現為20V的全腦抑制；全腦癲癇樣放電；全腦間歇性暴發放電等。6神經影像學檢查和監測方式 神經影像學檢查已用于解釋與心肺驟停相關的大腦組織損傷。最常用的方法是顱腦CT，顱腦CT能顯示有水腫特征改變的廣泛的大腦損傷。其他MRI、PET、大腦能量代謝、頸靜脈氧濃度等，也有助于確定神經損傷，但并非可靠預測預后。7生化標記物 最初從腦脊液（肌酸磷酸激酶-BB）或外周血液神經元特異性烯醇化（NSE）和S100衍生的生化標記物，已經用于預測心肺驟停的功能預后。NSE是一種在神經元細胞和神經內分泌源性腫瘤中發現的細胞質糖酵解酶，受損傷后數小時，血清中濃度增加。一項研究顯示，自主循環恢復后的24

56、到48小時，血清NSE濃度71.0 g/L預示預后不良，假陽勝率為0%（95% CI 0% to 43%），靈敏度為14%。另一項研究顯示，自主循環恢復后的24到72小時血清NSE濃度33g/L預示一個月后預后不良，假陽性率為0%（95% CI 0% to 3%）。其他許多研究顯示預示不良預后和死亡率為從30到60g/L各種不同的濃度界限。生化標志S100是一種星形神經膠質細胞和許旺氏細胞的鈣結合蛋白。在心肺驟停存活者中，一項研究顯示，自主循環恢復后24到48小時間，血S100濃度1.2g/L的假陽性率是0%（95J% CI 0% to 14%），靈敏度為4 5%。參考文獻1謝富華，張姍姍，熊

57、旭明亞低溫啟動時間對成人缺血缺氧性腦病預后的影響實用醫學雜志，2012；28（22）：3748-37502楊進剛. 救治心臟驟停綜合征不能再等待觀望AHA/ILCOR發表心臟驟停后綜合征共識心血管病學進展，2009， 30(01)：13孫漓復蘇后綜合征患者神經功能評估與腦復蘇的現狀中國急救醫學，2010；30（5）：450-4544黃進杰心肺復蘇用藥的最新進展現代中西醫結合雜志，2008；17（27）：4353-43565程素變納洛酮治療腦復蘇25 例臨床分析河南科技大學學報（醫學版），2008；26（l）：35-366Jacobs I，Nadkarni V，Bahr J，et alCardiac arrest and cardiopulmonary resuscitati