1、經橈動脈冠狀動脈介入治療導引導絲的操作技巧文章來源：醫心網發布日期：2009-9-4阜外心血管病醫院 楊躍進 胡奉環         導引導絲的作用是通過冠狀動脈狹窄或閉塞病變至血管遠端，為球囊導管或支架送達狹窄病變處加壓擴張提供“軌道”。導引導絲應具有可視性、可控制性、通過性和支持力等重要特性。原則上介入治療導引導絲的選擇與介入手術入徑沒有太大關系，主要取決于冠脈病變特點。介入治療導絲的使用有兩個要點：一是正確選擇導絲；二是正確操作導絲，做到這兩點是保證冠脈介入治療成功的關鍵。   

2、     一、熟練掌握導引導絲的結構特點、特性和分類        掌握導引導絲的結構特點、特性和分類，才能正確選擇和良好地使用導絲。        1.導引導絲結構特點        各種導引導絲的結構大致分為：柔軟尖端（Soft tip）、連接尖端、核心桿中間段（Solder joint）及近端推送桿段。

3、核心鋼絲貫穿整個導絲全長，在遠端呈階梯式或錐形過渡段， 是導引導絲的核心部分，其粗細和過渡段的長短及過渡方式決定了導絲的支持力、頭部硬度、可控性、推送力和柔順性。        導絲均有護套，目前有彈簧圈護套（Coil）和聚合物護套（Polymer Cover）兩類。彈簧圈護套使術者獲得良好的尖端觸覺反饋，同時增強了導絲的可視性，但是，增加了導絲與病變間的摩擦力，不利于通過嚴重鈣化、扭曲及閉塞病變。聚合物護套使導絲表面光滑，減少了導絲的通過阻力，但它不能提供良好的尖端觸覺反饋。   &

4、#160;    導引導絲的親水涂層和疏水涂層。為降低導絲表面的摩擦力，改善器械間(球囊/導絲、支架/導絲)的相互作用，提高導絲在血管中的跟蹤性，導絲表面進行涂層包括親水涂層和疏水涂層處理。親水涂層導絲吸引水分子形成“凝膠狀”表面，降低導絲的通過阻力。疏水涂層導絲抵制水分子形成“蠟狀”表面，減小摩擦力，增加導絲的跟蹤性。        2.導引導絲的特性        （1）導絲的可調控性：導絲的

5、調節力即導絲的操控性，是指術者旋轉導絲近段（體外金屬推送桿段）時，其尖端轉動的能力，反映導絲尖端在人為操縱下的靈活性。調節能力越強，導絲到達、跨越病變的能力越強。調節力取決于核心鋼絲的直徑以及導絲尖端的結構，如核心鋼絲的過渡段越短，其尖端的操控性越差。        （2）導絲的柔順性：導絲的柔順性是指導絲順應血管自然狀態通過病變的能力。主要決定于核心鋼絲的直徑、過渡段的結構形態以及核心鋼絲與導絲尖端的連接方式。核心鋼絲直徑越粗，導絲硬度越大，柔順性越小。長過渡段的設計使導絲具有更好的柔順性，更易通過扭曲的血管和側

6、支血管。        （3）導絲的推送性：導絲的推送力是指導絲在術者操縱體外推送桿作用下通過病變的能力。取決于核心鋼絲的硬度（直徑）以及過渡段的設計方式。核心鋼絲越粗，過渡段呈平緩的錐型，推送力的傳導較為均勻，較階梯型過渡段的設計更容易通過扭曲和成角的血管病變。柔軟、推送力差的導絲，因其尖端柔軟，運動容易受阻，不易發生血管穿孔，操作比較安全。而推送力強、尖端較硬的導絲容易造成血管夾層或穿孔。        （4）導絲的支持力：導絲的支

7、持力指導絲作為經皮腔內冠脈成形術（PTCA）中球囊和支架的輸送導軌，在病變血管，特別是復雜病變血管中的穩定程度。亦指導絲體部的硬度，與軸心鋼絲直徑和材質有關。        （5）導絲的可視性：導絲遠端要有好的可視性，幫助術者識別導絲的走向及其在冠脈腔內的位置。        3.導引導絲的分類          PCI導引導絲的分類有多種方法。根據導絲尖端

8、硬度不同分為柔軟（Floppy）、中度硬（Intermediate）和標準硬度（Standard）鋼絲三種。軟導絲通過性差，但安全；硬鋼絲通過性好，但極易導致冠狀動脈損傷和穿孔，不安全。一般說來，對非完全閉塞病變，幾乎無例外地選擇軟導絲或禁用硬度導絲；只有在慢性完全閉塞病變時才選擇中硬度或標準硬度導絲。根據導絲表面涂層的特點分為親水涂層和疏水涂層導絲兩種。目前，常用的導絲分類方法是根據不同的冠狀動脈病變特點分為通用型導絲和閉塞型導絲。通用型導絲：主要是軟導絲，這一類型的導絲能夠達到可調控性好和支持力強的雙重要求，操作更方便，實用性更強，屬功能“泛化”的導絲。多用于普通冠脈病變和急性閉塞病變。代

9、表性導絲有BMW系列、Floppy系列、Traverse、Whisper系列導絲；Stabilizer Supersoft、ATW、Soft及Wizdom等系列導絲；PT2系列導絲；Runthrough NS等。閉塞型導絲：針對一些特殊的冠脈病變，多為硬導絲。根據導絲護套特點分為： 超滑導絲，如Pilot系列、PT2系列導絲； 纏繞型導絲，如Cross IT系列導絲、Miracle及Conquest系列導絲以及Shinobi導絲。        二、PCI術導引導絲的選擇技巧   &#

10、160;    在PCI術中，依據冠脈病變特點和導引導絲的綜合性能正確選擇導絲是PCI成功的關鍵。        1. 普通病變        是臨床最多見的冠狀動脈病變，占全部病變的90%。針對這一類型病變應選擇既具有良好的支持力，又具備優異的操縱性、順應性和尖端柔軟的導絲。可選用如Balance、BMW、BMW Universal及Runthrough NS導絲以及Rinato等系列導絲。 &

11、#160;       2. 扭曲、成角、鈣化和重度狹窄病變        該類病變要求導絲具有易于通過扭曲血管的柔軟尖端，還應具備良好的血管跟蹤性、通過性和順應性，同時應有較強的拉伸扭曲血管的能力和強的支持力，以使球囊、支架能夠順利到達病變處。該類病變可選用如Whisper MS、Pilot 50、Traverse導絲；Stabilizer Supersoft、ATW導絲；PT2系列導絲；Runthrough NS導絲和Rinato等系列導絲。

12、        3. 冠狀動脈分叉病變        冠狀動脈分叉病變，需對分支血管進行保護或需對吻球囊擴張時，選擇一些可控性、順應性和支持力均好的導絲，順利進入分支或分支支架網孔到達分支遠端。這時可選擇BMW、BMW Universal系列或超滑的軟導絲如Whisper導絲、PT2導絲、Pilot50等以減少穿過支架網孔阻力進入分支血管。        4

13、. 急性閉塞病變        急性閉塞病變多為斑塊破裂形成血栓所致，聚合物涂層的超滑導絲因為超滑導絲的尖端觸覺反饋性差，導絲極易從斑塊破裂處進入假腔。所以，對于急性心肌梗死導致的閉塞病變，特別是血栓閉塞性病變，建議使用纏繞型導絲，增加尖端的觸覺反饋能力，減少進入假腔的幾率，如BMW、BMW Universal系列等。        5慢性閉塞病變       

14、60;慢性閉塞病變由于閉塞時間長，閉塞纖維帽厚硬，普通導絲難以通過，所以要選擇通過性好、可控性好的硬導絲。如超滑系列導絲如Pilot等系列和硬導絲如Miracle系列導絲（4.5g、6g、12g）、Cross IT系列及Conquest系列等導絲。        三、導引導絲的操作技巧        根據冠脈病變類型正確地選擇了導引導絲，導絲的操作技術（Wire technique）更為關鍵，它決定了PCI術的成功與否，尤其是慢性完全閉

15、塞病變導絲操作技術更為關鍵。        1.正確對導絲進行塑型        根據血管病變特點、血管內徑粗細、血管走向和主支與分支血管角度的大小對導絲進行塑型，彎曲角度一般45°左右，彎曲導絲遠端長度約為血管內徑大小的2/3左右。對于主支與分支血管之間角度>70°者，可在近端再塑一小的彎曲，這樣更易于導絲進入分支血管。對于閉塞病變，導絲彎曲的尖端更短些，一般需要在遠端彎曲近端1cm左右再塑一小的彎曲，有利于

16、導絲調控。        2.正確推送導引導絲        導引導絲至導引導管口部時，注射少量造影劑確認導管在冠脈口并且同軸，再緩慢將導絲送入冠脈，緩慢轉動和輕輕推送導絲，并密切注意導絲頭端，不能有任何阻力，如果導絲遠端有阻力，立即注射少量造影劑顯示導絲的位置，少量回撤導絲重新調整方向再向前推送，在毫無阻力的情況下送至冠脈遠端較大的分支血管內，“無阻力前進”是向前推送導絲的關鍵。    

17、0;   3.慢性閉塞病變導絲的操作技巧        纏繞型導絲頭端硬度大、具有較好的操控性、扭轉力和觸覺反饋，適于穿透堅硬的纖維化、鈣化的CTO病變；親水涂層導絲適用于較為疏松、存在較多微孔道的CTO病變，缺點是易進入內膜下的假腔，在逆向開通CTO病變時有較好的通過側支血管的能力。選用硬導絲慢慢轉動，輕輕推送至冠脈病變的閉塞處，準確識別血管走向，轉動鋼絲，給予適當的推送力使導絲遠端扎破閉塞處的纖維帽，穿過閉塞病變段至遠端血管的真腔內。如果鋼絲穿過閉塞段進入血管真腔，鋼絲在血流和冠脈

18、舒縮力的作用下會順利到達血管遠端分支內。如果鋼絲進入閉塞段未能進入真腔，就會感到鋼絲前進有阻力，表現為導絲前進時遠端反折；此時，保留第一根導絲，再選另一根導絲重新尋找血管真腔，兩根導絲可交替前送即“平行導絲”法，必要時可再選用第三根導絲，更換導絲的原則可以從“先選硬導絲，再選親水涂層導絲；也可以先選親水涂層導絲，再選硬導絲”。導絲穿過閉塞病變處至血管遠端，正確判斷導絲是否在真腔內極為重要，如果導絲不在冠脈真腔內，球囊一旦擴張會致冠脈破裂，發生嚴重的并發癥，甚至死亡。識別方法有：        （1）沿導絲送入1.5mm的球囊看是否能夠通過閉塞病變處順利到達血管遠端，如果能到遠端一般為真腔；        （2）導絲遠端能否順利進入血管遠端的多個分支，如果能順利進入不同方向的分支，一般是真腔；        （3）對側冠脈造影依據側支Ѭ環逆行顯影，判斷導絲走向更為準確。        總之，沒把握確定導絲在冠