1、                 外科病人的靜脈營養(yǎng)問題一  營養(yǎng)需要每日營養(yǎng)成分包括有非蛋白質(zhì)熱量、蛋白質(zhì)、必需脂肪酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素和體液。   1，水分的情況入   量  ml      出   量   ml 飲水     10001

2、500食物         700氧化水       300<!-if !supportEmptyParas-> <!-endif->總量     20002500尿       10001500皮膚蒸發(fā)    500肺蒸發(fā)      350糞&

3、#160;         150         20002500  正常需水量20002500ml                     根本水分需要量增減的情況需 要 增 加 的 情 況   

4、 需 要 減 少 的 情 況體重高但并非肥胖或水腫高熱38以上每增高1增加10高氣溫呼吸增快出汗、甲亢氣管切開增加1000ml胃腸減壓、胸腹腔引流等長時間手術(shù)、麻醉，內(nèi)臟暴露時間長體重低肥胖老年虛弱甲低水腫或稀釋性低鈉血癥腎衰、手術(shù)和創(chuàng)傷后肌肉嚴(yán)重?fù)p傷或感染手術(shù)后1、2天由于組織分解較多，同時腎臟功能下降，內(nèi)生水產(chǎn)生較多，不宜給水太多。2，熱量的情況成人根底代謝所需熱量約15001800kcal，即2530kcal/kg，尤其對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良的病人，要先給2/34/5，23天后再增加，一般1周后給全量。對于一般外科手術(shù)病人，目前應(yīng)用非蛋白熱卡糖脂比為1：1。Harris-Benedict公式H

5、BE，根據(jù)身高、體重、年齡與性別計算根底能量消耗basal energy expenditure, BEE。在臥床、無損傷與發(fā)熱因素的男性患者中，根據(jù)HBE計算的BEE= 66.5 + 13.8×體重kg+ 5.0×身高(cm)- 6.8×年齡周歲；女性BEE = 65.5 + 9.5×體重kg+ 1.8×身高(cm)- 4.7×年齡周歲。根據(jù)此公式計算所得數(shù)據(jù)，比用間接能量測定儀代謝車所測得的靜息能量消耗rest energy expenditure, REE值約高10.8%無應(yīng)激狀態(tài)患者或低19.9%應(yīng)激狀態(tài)患者。3，蛋白的情況正

6、常機(jī)體蛋白質(zhì)需要為相當(dāng)于氮應(yīng)激、創(chuàng)傷時蛋白質(zhì)需要增加，可達(dá)相當(dāng)于氮營養(yǎng)不良和術(shù)后恢復(fù)要23g/kg為保證蛋白不被用作供能要求1g氮相當(dāng)于蛋白或氨基酸需用熱量不少于150kcal。      機(jī)體對熱卡及蛋白質(zhì)的需要量每日-                      熱卡需要量kcal/kg 蛋白質(zhì)需要量g/kg-氮平衡計算可按以下公式計算

7、：   氮平衡氮攝入氮排出 膳食或靜脈營養(yǎng)溶液中蛋白質(zhì)量g/6.25g -尿中尿素氮+                       例如，某患者尿中尿素氮為1 428.6mmol/L,24小時尿量為1.5，那么尿中尿素氮(g)142.86×1.5×0.028(換算系數(shù))6.0g。每日從溶液中接受蛋白質(zhì)為60g,其氮攝入即為60/6.259

8、.6g。該患者的總氮平衡即為9.6-(6+3)+0.6g/d。4，脂肪的情況每克脂肪供能9kcal，脂肪和糖供能比例為1：1，不超過總熱量的2030。5，糖的情況每克糖供能4kcal，因為應(yīng)激狀態(tài)下有胰島素拮抗，機(jī)體對胰島素利用低，故尤其在應(yīng)激的病人應(yīng)用高漲糖的情況下，要加正規(guī)胰島素，一般胰島素：葡萄糖1U：810g，但是三升袋對胰島素功能有影響，使其降低25，故要增加胰島素用量可1U：58g。6，鉀正常血清鉀血漿電解質(zhì)濃度和組織間液根本一致，可以代表細(xì)胞外液需要35g/日。補鉀要注意：見尿補鉀，不能靜推，速度要慢。每500ml液體里最多加鉀。因為術(shù)后早期組織分解等原因，術(shù)后12天內(nèi)不宜補鉀。

9、輸血后鉀可能增高。7，鈉  正常血清鈉135155mmol/L需要45g/日。低滲性脫水的表現(xiàn)為三陷二低；高滲性脫水為三少一高。補鈉的公式：需要鈉的量mmol142血鈉濃度×體重kg×女先只輸入估計量的一半加上當(dāng)日需要量和額外損失量，以后再根據(jù)臨床反響再酌情。8，鈣  正常血清鈣   每日需要很少補鈣10葡萄糖酸鈣10ml參加等量25葡萄糖中靜注沒有重復(fù)測定鈣時，單次給予鈣總量不宜超過2g葡萄糖酸鈣。  9，鎂每日喪失很少，一般不會缺乏  10，維生素和微量元素  11，滲透壓  1mOsm/L

10、是指1mg分子的任何不解離的溶質(zhì)在1L溶液中所產(chǎn)生的滲透壓。  正常人體血漿滲透壓為285295mmol/L，  鈉是細(xì)胞外液中最重要的電解質(zhì)，是影響細(xì)胞外液滲透壓的主要因素。二  途徑周圍靜脈TPN療法peripheral vein TPN 系將氨基酸溶液、5%7.5%葡萄糖、電解質(zhì)、維生素與脂肪乳混合后,經(jīng)周圍靜脈輸注，可提供熱卡1 4002 000 kcal/d，其主要熱卡來源為脂肪。適用于對輕度營養(yǎng)缺乏患者進(jìn)行短期(12周)治療。本法要求患者必須有良好的周圍靜脈，能耐受輸注一定容量和滲透壓的液體。周圍靜脈可以耐受600700 mOsm/L的溶液。高于此滲透

11、壓的溶液可刺激并損傷周圍靜脈，引起靜脈硬化與靜脈炎。一般的TPN溶液滲透壓介于1 20012 200 mOsm/L之間，為了到達(dá)既有最正確的非蛋白質(zhì)熱卡與氮質(zhì)的比值，又能使輸注液的滲透壓低于700 mOsm/L，必須同時使用葡萄糖溶液與脂肪乳劑。10%脂肪乳劑280mOsm/L或20% Intralipid 350 mOsm/L可稀釋高滲葡萄糖溶液，并可能在靜脈內(nèi)形成保護(hù)膜。中心靜脈TPN療法centeal vein TPN 系指經(jīng)中心靜脈一般為鎖骨下靜脈插管輸注高張葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和其他營養(yǎng)素的治療，可提供熱卡高達(dá)3 0004 000 kcal/d。輸注的碳水化合物為10%25%的葡萄

12、糖溶液。脂肪乳提供總熱卡的25%，甚至高達(dá)50%。三  監(jiān)測問題監(jiān)測指標(biāo)                                    測定時間        &

13、#160;                                        體重         

14、;                               每日1次    靜脈輸入量               

15、                                    經(jīng)口攝入量如有的話              &

16、#160;                      尿排出量                           &#

17、160;                   生命體征                             

18、0;                     液體平衡                             

19、;                     心血管狀態(tài)                             

20、;          血糖與電解質(zhì)K+、Na+、Cl-                開始三天每天一次后每周12次，以后至少每周1次   血尿素氮、肌酐、鈣、磷、鎂、               &#

21、160;每12周1次血、尿常規(guī)     腎功     肝功 四  具體商品制劑8.5樂凡命 Novamini 每500ml含氨基酸42.5g、氮7g30脂肪乳英脫利匹特 Intralipid 每250ml含能量750kcal  30% 250ml的輸注時間不少于4小時維他利匹特 Vitalipid  10ml 維生素A、D、E、K脂溶性維生素等水樂維他 Soluvit 10ml維生素B1、B2、B6、B12、C水溶性維生素等安達(dá)美Addamel 10ml能滿足成人每天對鉻、銅

22、、鐵、錳、鉬、硒、鋅、氟和碘的根本或中等的需要。格利福斯 Glycophos 10ml為成人靜脈營養(yǎng)治療過程中的磷補充劑，用以滿足人體每天對磷的代謝需求其它5Glucosi、10Glucosi每瓶250ml或500ml25Glucosi、50Glucosi每支20ml10氯化鉀 10ml/支 含鉀1g10鹽水20ml/支 100ml含鈉離子172mmol鹽水1000ml 含鈉離子145mmol17mmol/L  Na 為1g10葡萄糖酸鈣10ml含鈣1g 5NaHCO3 重曹 250ml ：CO2CP每下降1，需要重曹五  舉例說明 男性，60歲，體重6

23、0kg，每日尿量1000ml 液體量3000ml 食管癌根治術(shù)后 每日需熱量1500kcal，糖：脂5：5，30脂肪乳供能750kcal， NPC：N150：1                 液體量ml       NPC      Ng     糖  &#

24、160;  脂肪  30脂肪乳      250           750                         75樂凡命   

25、0;      750                   10Glucosi     500           200        &

26、#160;        5025Glucosi     200           200                 5050Glucosi     200           400                1000.9鹽水      100010氯化鉀