1、【實用】醫院制度病理質量安全管理與持續改進制度措施病理質量安全管理1:病理部門布局、設施、設備、工作流程和 人員結構合理，管理規范，滿足臨床工作需要。改進措施：(1)依法執業，設備人員準入，各類證書完備。加強梯隊建設， 促進人員結構合理化。(2)進一步完善病理科布局及用房，設施、設備及技術項目符 合要求，滿足臨床診斷、科研及教學工作需要。(2)健全各項規章制度、工作職責、工作流程，并落實執行情 況，對發現的問題進行分析、總結，及時改進，從制度建設上不斷補 充、完善。(3)加強科室新業務新技術、法律、法規的學習，有培訓計劃 和記錄，建立員工培訓檔案。病理質量安全管理2:建立并執行病理質量管理制度

2、，定期開展 質量評價和改進工作，嚴格執行標本核對制度。改進措施：(1)嚴格執行標本核對制度，兩人同時對標本與送檢內容是否 相符；病史、實驗室檢查、手術所見等是否填寫詳實進行核對，病房 手術室標本由手術室護理人員送病理科，然后驗收同時簽字。(2)嚴格執行標本、切片核對交接制度，交接環節由診斷醫師 和病理技師同時核對、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”(3)嚴格執行標本保存及銷毀制度，制定工作流程。(4)加強病理報告發送制度的落實，認真做好簽收工作。(5)加強病理結果登記制度的落實，做好各項信息核對和準確 編寫病理號的工作。(6)嚴格執行冰凍快速預約和報告制度。臨床醫師要提前一天 預約，詳細填

3、寫；病理醫師與病人或家屬溝通，共同簽署檢查同意書; 檢查結果由病人家屬簽收送手術室。(7)科室質控人員定期對各項制度的執行情況進行自查并記錄。 每月召開質量安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分 析、總結、講評、改進并備案。病理質量安全管理3:病理報告及時、準確、規范，嚴格審核制 度。定期抽查常規制片、冷凍切片制作、術中冰凍病歷送檢結果出具、 一般病理檢查報告時間。查看高級診斷醫師審核診斷、會診的記錄。改進措施：(1)嚴格工作流程，明確職責任務，司職到位，確保常規及疑 難診斷報告質量。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等。(2)嚴格執行病理上級醫師復片制、科內疑難病理讀片制和會 診制

4、。加強與上級醫院病理專業的技術交流， 經常性的開展疑難病理 上級醫院會診業務，提高醫院病理診斷能力。(3)加強青年技師“三基”訓練，開展崗位練兵，每月安排一 次業務培訓并考試，不斷提高工作人員的診斷技術水平。(4)科室質控人員每日檢查標本、切片核對交接紀錄和報告審 核執行情況；每周總結切片質量，與負責醫師及時溝通；每周由科主 任檢查疑難病理例記錄及報告發送記錄和病理高級診斷醫師按規程審核診斷的準確及規范情況，保障病理報告及時、準確、規范。完成 術中冰凍病理自送檢到出具結果時間 30分鐘的質量指標。病理質量安全管理4:提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。 病理切片、蠟塊保存符合規定。改進措施：(

5、1)不斷提高標本取材和標本切片的質量，每月由科室質控員 統計冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率， 科主任檢查診斷符合率，分 析差錯原因，及時改進，并上報醫院質控辦，確保冰凍切片與石蠟切 片診斷符合率A 95%的質量指標。(2)安排專人負責保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實查詢 借閱制度。標本、臘塊封存時間達標。確保冰凍、石蠟切片優良率A 95%的質量指標。病理質量安全管理5:環境保護及人員防護符合規定。改進措施：(1)遵循程序進行標本的收集、確定、處理、安全轉送及銷毀。 標本處理符合院內感染。安置空調等排風設施、消毒設備，污水處理 系統，確保良好工作環境與安全。(2)嚴格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、 手套。污染區每日按照規定進行消毒，傳染性標本更應注意消毒，定 期檢查標本的執行情況和特殊標本的保存情況，以防污染環境。病理質量安全管理6:患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿 意。配合考核辦，定期、隨機對門診、病房手術病人和手術科室醫護 人員發放病理質量及服務滿意度調查表，并反饋給病理科。改進措施：(1)