1、2012氣道濕化指南 2014-02-08呼吸重癥美國呼吸治療協(xié)會臨床實踐指南一一有創(chuàng)機械通氣和無創(chuàng)機械通氣時的氣道濕化：2012AARC Clinical Practice Guideline : Respir Care, 2012, 57(5):782- 788.譯者：中日友好醫(yī)院ICU孫菁夏金根等II飽和界面(H 44mgrt_,相對濕度36° C 代管 42mgrt,相時濕度100%舞咽和口咽 相對濕度90%室內(nèi)空氣10mg/L,相對濕度50%1.有創(chuàng)通氣患者均應(yīng)進行氣道濕化32° C2 .主動濕化可以增加無創(chuàng)通氣患者的依從性和舒適度。3 .有創(chuàng)通氣患者進行主動濕化

2、時， 建議濕度水平在3344mg H2O/之間，Y型接 頭處氣體溫度在3441c之間，相對濕度達100%。4 .有創(chuàng)通氣患者進行被動濕化時，建議熱濕交換器提供的吸入氣濕度至少達到 30mg H2O/L5 .不主張無創(chuàng)通氣患者進行被動濕化6 .對于小潮氣量患者，例如應(yīng)用肺保護性策略時，不推薦使用熱濕交換器進行 氣道濕化，因為這樣會導(dǎo)致額外死腔的產(chǎn)生，增加通氣需求及PaCO2。7 .不建議應(yīng)用熱濕交換器以預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎。HMV 1.0概述有創(chuàng)通氣時因上呼吸道被旁路，濕化對于預(yù)防低體溫、呼吸道上皮組織的破壞、 支氣管痙攣、肺不張以及氣道阻塞有著至關(guān)重要的作用。某些嚴重情況下，氣 道分泌物的過于

3、黏稠可導(dǎo)致氣管插管阻塞。然而，目前仍無明確觀點表明額外 的加熱、加濕對于無創(chuàng)通氣具有明確的必要性，但是濕化的確可以增加無創(chuàng)通 氣患者的舒適度。兩種濕化裝置可以用于有創(chuàng)通氣患者吸入的氣體的加熱濕化，主動濕化是指通 過加熱濕化器進行主動加溫加濕，被動濕化是通過熱濕交換器（人工鼻）來進 行的。目前有三種類型的熱濕交換器或者人工鼻：疏水型、親水型和過濾功能 型。主動加熱濕化器通過對吸入氣體加溫并增加水蒸氣的含量來進行加溫、加濕。被動加熱濕化器（人工鼻）的工作原理是指通過儲存患者呼出氣體中的熱量和 水分來對吸入氣體進行加熱濕化。上呼吸道可提供75%勺熱量和水分給肺泡。當上呼吸道不能對吸入氣體進行加溫 濕

4、化時，濕化器就需要補償丟失的這部分熱量和水分。比如說，總的水分需求 吸收量是44mg/L,濕化器需要補償?shù)牟糠志偷扔?0.75*44mg/L = 33mg/L 。正常 呼吸時，氣管內(nèi)的濕度應(yīng)該在 36mg/L40mg/L之間，氣體到達隆突時的最佳濕 度水平是44mg/L （相對濕度100%氣體溫度37C）。對有創(chuàng)通氣患者進行主動 濕化時，濕化裝置需要達到 33mg H2O/L-44mg H2O/L勺濕度水平，氣體溫度在 34C41c之間，相對濕度達100麻保證人工氣道內(nèi)分泌物的有效排出。 盡管目 前的主動濕化裝置可以保證 Y型管處的氣體溫度達到41 C,但是我們建議Y型 管處的最高氣體溫度是3

5、7C,相對濕度是100% ISO組織認為：傳送的氣體溫 度持續(xù)在41c以上會對患者帶來潛在的熱損傷，并把 43c作為熱損傷的高溫報 警臨界點。如果吸入氣體溫度高于 37C,相又t濕度100%將會形成冷凝水，使 得黏液粘稠度降低并增加細胞周圍的液體流動。過低的黏液粘稠度以及過多的 細胞周圍液體會導(dǎo)致纖毛與黏液無法進行充分接觸，進而會造成黏液過多無法 經(jīng)過纖毛的正常運動將其順利排出。因此，黏膜纖毛的轉(zhuǎn)運速度將會降低。過 多的冷凝水需要被黏膜細胞清除掉，同時過多的熱量也會引起細胞的凋亡。如果濕度水平低于25mg/L達1小時或者低于30mg/L達24小時或更久，將導(dǎo)致 氣道黏膜的功能障礙。因此，我們主

6、張建立人工氣道的患者應(yīng)至少保持33mg H2O/L 的濕度。人工鼻生產(chǎn)商提供的數(shù)據(jù)說明是根據(jù)ISO9360的方法，按照體外的濕度排出測 量方法來提出的。然而，人工鼻在體內(nèi)的濕度測量和商家所提供的說明是有區(qū) 別的。美國標準協(xié)會推薦：絕對濕度A 30mg H2O/L AARC（美國呼吸治療協(xié)會） 主張絕對濕度水平n 30mg H2O/L然而ISO認為絕對濕度應(yīng)n 33mg H2O/L對 于有正常清除氣道分泌物能力的患者，人工鼻提供2629mg H2O/L的濕度水平即可。人工鼻提供的絕對濕度不可低于 26mg H2O/L我們主張人工鼻提供的絕 對濕度至少在30mg H2CW上，這將會降低氣管插管或氣

7、切套管堵塞的發(fā)生率。HMV 2.0適用于以下情況2.1 危重病的護理2.2 入院患者的急救2.3 手術(shù)室2.4 醫(yī)療保健和專業(yè)的護理服務(wù)機構(gòu)2.5 家庭護理2.6 轉(zhuǎn)運途中HMV 3.0適用癥氣管插管或者氣管切開的患者進行機械通氣時，需強制地對其吸入氣體加溫加濕，而無創(chuàng)機械通氣患者可選擇性應(yīng)用HMV 4.0禁忌證對機械通氣患者吸入氣體進行濕化屬于生理替代，無禁忌證。但在某些情況下，人工鼻(HME)的使用有禁忌證；4.1 有明顯血性痰液，痰液過于黏稠而且痰量過多的患者4.2 呼出潮氣量低于吸入潮氣量70%勺患者(例如：存在較大支氣管胸膜痿的患者；人工氣道的氣囊功能障礙；氣囊缺失的患者)4.3 對

8、于小潮氣量通氣患者的氣道濕化，例如應(yīng)用肺保護性策略，不主張應(yīng)用HME因為該做法會增加額外死腔，增加通氣需求和PaCO冰平4.3.1 人工氣道死腔的減少可以降低 PaCO冰平，PaCO冰平的降低不受呼吸系 統(tǒng)力學(xué)指標改變的影響。對于應(yīng)用小潮氣量的 ARD禧者，存在高碳酸血癥者應(yīng) 避免HME勺應(yīng)用。4.3.2 應(yīng)用肺保護性策略的患者避免應(yīng)用 HMEI以有效減少死腔及PaCO水平,并增加pH值。4.3.3 急性呼吸衰竭患者，HM會顯著增加分鐘通氣量、呼吸驅(qū)動和呼吸功耗。4.4 體溫低于32c的患者。4.5 自主分鐘通氣量過高(> 10L/min)的患者。4.6 當將霧化器連接于呼吸機管路上進行

9、霧化吸入治療時，HME5須轉(zhuǎn)變?yōu)殪F化旁路模式或撤離于患者呼吸回路。4.7 HME所產(chǎn)生的死腔和氣道阻力會降低無創(chuàng)正壓通氣效果，并增加額外的呼吸做功。4.8 面罩漏氣量過多的無創(chuàng)通氣患者，因為降低的呼出潮氣量不能為 HMEI供足 夠的熱量和水分，因而難以對吸入氣體進行有效的溫濕化。4.9 HME會增加死腔量以及PaCO2K平，因而可能會增加機械通氣患者的通氣需 求。HMV 5.0風險和并發(fā)癥兩種濕化裝置可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥。5.1 加熱濕化器(HH可導(dǎo)致電擊傷。5.2 應(yīng)用HH時溫度設(shè)置過低或濕化水平低于標準水平，HME勺不合理應(yīng)用可導(dǎo)致濕化不足。5.3 HH可導(dǎo)致氣道灼傷；使用與HH不相匹配

10、的加熱導(dǎo)絲環(huán)路或呼吸管路時可能 會導(dǎo)致患者氣道灼傷和管路熔化。5.4 應(yīng)用HHm!c HME寸，若濕度水平低于26mg H2O/L,可導(dǎo)致濕化不足以及黏液 分泌物的排出不暢。5.5 應(yīng)用HHg HME寸，氣道內(nèi)黏液的堵塞可導(dǎo)致通氣不足和/或肺泡內(nèi)氣體陷閉。5.6 應(yīng)用HHg HME寸，氣道內(nèi)黏液的堵塞可導(dǎo)致呼吸阻力功耗的增加。5.7 應(yīng)用HH HMEE寸可能會增加來自濕化器的呼吸阻力功耗，而 HH可導(dǎo)致氣 道壓力過高及人機不同步。5.8 應(yīng)用HME寸，由于死腔量的增加而出現(xiàn)的高碳酸血癥可導(dǎo)致通氣不足。5.9 應(yīng)用HH時，不經(jīng)意的濕化灌加水過多或者回路內(nèi)冷凝水積聚過多，均可導(dǎo) 致氣道灌洗。5.1

11、0 應(yīng)用HH或HME寸，當濕化器與患者脫開時，呼吸機在病人回路中產(chǎn)生的 高速氣流可能會使污染的冷凝水發(fā)生霧化效果，而增加患者和臨床工作者發(fā)生 院內(nèi)交叉感染的風險。5.11 應(yīng)用HH時，醫(yī)護工作者有可能被燙傷。5.12 應(yīng)用HH時，呼吸機管路內(nèi)冷凝水過多可能會造成人機不協(xié)調(diào)以及呼吸機 性能異常。5.13 HME與呼吸回路斷開時，因HME勺阻力會出現(xiàn)無效的氣道低壓報警。5.14 應(yīng)用HH或HME寸，壓縮性的通氣量丟失會導(dǎo)致有效潮氣量測量的不準確 （如果未進行校準），并且會降低呼吸機反應(yīng)的靈敏度。5.15 應(yīng)用HH時，如果按照患者的體溫來設(shè)定濕化溫度會導(dǎo)致氣道脫水，相對 濕度會過低。HMV 6.0兩

12、種方式的局限性6.1 一些HMEg置可能無法提供有效的溫化和濕化，從而會產(chǎn)生如HMV 5.0中提到的風險和并發(fā)癥。6.1.2 最近一項關(guān)于一些HME勺評估表明，僅37.5%的HMEW足AARGDISO的標準（低于30mg H2O/IL ,而25%勺HME生的濕度水平低于 25mg H2O/L試驗中測得的數(shù)據(jù)和廠家提供的數(shù)據(jù)之間的差值為3.0 土 2.7mg H2O/L,其中最大差值為8.9mg H2O/L,然而36%勺HMEW得的差值高于4mg H2O/L6.2 HH能進行有效的加熱濕化日t亦可能會產(chǎn)生一些如HMV 5.0中提到的并發(fā)癥。6.2.1 溫度設(shè)定不合理。盡管溫度不能看作是判斷輸送氣

13、體濕度的較好指標， 但它仍然可以作為一個監(jiān)測和測量的簡便指標。6.2.2 溫度是預(yù)設(shè)的，不能根據(jù)臨床評估來調(diào)節(jié)。6.2.3 未能正確使用加熱導(dǎo)絲6.2.3.1 帶有加熱導(dǎo)絲的呼吸機管路常用于預(yù)防冷凝水的積聚。然而，應(yīng)該注意的是，為控制冷凝水的形成，濕化灌出口處與Y型接口之間的氣體會被加熱，這樣就會減少輸送氣體的相對濕度。下降的幅度取決于濕化灌出口處、患者和 當時治療環(huán)境之間的溫度梯度。6.2.3.2 相對濕度的降低可能會導(dǎo)致氣管插管內(nèi)分泌物的粘稠，進而增加導(dǎo)管 阻塞的風險。6.2.4 濕化灌內(nèi)的水位線未達到廠家建議的水位線。6.2.5 HM瞇按照患者的身材和潮氣量的大小進行選擇。HMV 7.0

14、需求評估對所有建立人工氣道的機械通氣患者均須進行氣道濕化。患者吸入氣體的溫度和濕度可以通過HM或HH®行調(diào)節(jié)和控制。7.1 HMEM適合于患者的短期（W 96小時）治療和轉(zhuǎn)運過程7.2 對于具有HM噤忌癥的患者，推薦使用 HH此外，從最近的關(guān)于HMEJ HH間比較的薈萃分析中可得出以下結(jié)論:7.3 對于機械通氣患者，HM當H帷降低患者病死率和預(yù)防其他并發(fā)癥等方面 無明顯差異。7.4 HME與HHft預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎方面亦無顯著性差異。7.5 親水型HM由疏水型HME勺差異，以及HM型兒童和新生兒中使用的價值 需進一步的研究。HMV 8.0臨床效果評價在常規(guī)的仔細檢查條件下，若患者

15、未出現(xiàn) HMV5.0中提及的風險和并發(fā)癥，即可 認為氣道濕化合適。在氣管套管連接處形成冷凝水則提示氣體相對濕度為100%HMV 9.0所需的設(shè)備和人員9.1 設(shè)備 應(yīng)該選用合適的加熱加濕裝置對患者的吸入氣體進行有效的濕化。這 些設(shè)備包括以下裝置，但又不限于以下裝置：9.1.1 濕化裝置9.1.2 一種可以監(jiān)測吸入氣體溫度，并且當溫度達不到預(yù)設(shè)范圍時可出現(xiàn)報警 的濕化系統(tǒng)（HH9.1.3 HH使用的滅菌注射用水9.1.4 符合常規(guī)安全預(yù)警的配件9.2 應(yīng)仔細檢查濕化裝置性能的說明，確保在呼吸機輸送預(yù)設(shè)的吸氣峰流速和 分鐘通氣量時，患者能得到充足的氣體溫化和濕化。選用的HH應(yīng)該滿足ISO提出的標準

16、9.3 專業(yè)人士。持有執(zhí)照或已取得專業(yè)認證的呼吸治療師，或已通過專業(yè)培訓(xùn) 獲得相關(guān)認證的人士（如臨床醫(yī)生或注冊護士）。他們可以準確評估機械通氣 中的濕化情況，評估患者一人機系統(tǒng)，并具備準確的臨床判斷能力。HMV 10.0 監(jiān)測 盡管呼吸機管路內(nèi)冷凝水的出現(xiàn)意味著患者得到了有效濕化，但是當周圍氣體 溫度過高時，冷凝水的出現(xiàn)并不能成為判斷濕化效果好壞的可靠指標。在巡查患者一呼吸機系統(tǒng)時應(yīng)常規(guī)進行濕化裝置的檢查，并應(yīng)及時清除呼吸機 管路內(nèi)的冷凝水。如果分泌物已明顯污染了被動濕化器內(nèi)部或濾過膜，或/和因氣流阻力增加引起難以耐受的呼吸做功增加時，應(yīng)仔細檢查和更換被動濕化器。下面是檢查濕化裝置時需要記錄的

17、變量：10.1 濕化器的設(shè)定（溫度和/或數(shù)字鍵的設(shè)定），人工氣道患者進行常規(guī)濕化 時，HH的設(shè)定要保證吸入氣體在 Y型接頭處的溫度A 34C,但41C,并保證 水蒸氣的最小濕度在33mg H2W上。ISO認為測量的氣體溫度誤差在2c之內(nèi) 不會對患者的臨床情況或安全構(gòu)成威脅。10.1.1 無創(chuàng)通氣。進行無創(chuàng)通氣時的吸入氣體溫度應(yīng)該依照患者的舒適度、耐 受度、依從性以及患者的基礎(chǔ)肺部情況來設(shè)定。10.2 吸入氣體的溫度監(jiān)測。應(yīng)該監(jiān)測 HH濕化器出口處的溫度，同時還應(yīng)監(jiān)測 接近患者氣道處的溫度。10.2.1 Y型接頭處的吸入氣體溫度不應(yīng)超過 41C, 43c是溫度的最高閾值，達 到43c時，加熱器會

18、自動關(guān)閉。10.2.2 帶有加熱導(dǎo)絲的呼吸機管路（防止冷凝水的產(chǎn)生）應(yīng)用于嬰幼兒時，溫 度探頭應(yīng)該放在恒溫箱之外，并遠離熱源。10.3 報警參數(shù)設(shè)置。高溫的報警高限應(yīng)該是不高于 41 C,（超高溫度限制是43 C）。低溫報警值應(yīng)該以不低于 Y型管接頭處溫度2 c為宜。10.5 痰液的量和粘稠度。需要記錄分泌物的性狀和特征。應(yīng)用HME寸，如果患者痰液量多，越來越粘稠時應(yīng)考慮采用 HHUt HME當患者應(yīng)用HH時，可以通過增加患者Y型接頭處的氣體溫度來達到更高的絕對濕度，并通過調(diào)節(jié)加熱導(dǎo) 絲溫度來達到理想的相對濕度。10.6 氣道梗阻。痰液過多導(dǎo)致了氣流通過 HME寸阻力增加。氣道梗阻時會伴隨 著出現(xiàn)氣道峰壓的增高和呼吸流速波形的改變。如果在更換 HM昉仍存在這些 變化時，應(yīng)該將HMEM換為HHHMV 11.0應(yīng)用頻率所有通過人工氣道進行機械通氣的患者都應(yīng)對吸入氣體進行持續(xù)的氣道濕化。HMV 12.0院感控制12.1 重復(fù)使用的HHE該經(jīng)過高水平的滅菌消毒后再應(yīng)用于不同患者。通過人 工手段向濕化灌內(nèi)加水時應(yīng)注意保