1、強直性脊柱炎診斷及治療指南中華醫學會風濕病學分會1概述強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是一種慢性炎癥性疾病， 主要侵犯舐骼關節、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節，并可伴發 關節外表現，嚴重者可發生脊柱畸形和強直。AS的患病率在各國報 道不一，日本本土人為0.05%0.2%,我國患病率初步調查為0.3% 左右。本病男女之比約為23: 1,女性發病較緩慢且病情較輕。發 病年齡通常在1331歲，高峰為20-30歲.40歲以后及8歲以前發病 者少見。AS的病因未明。從流行病學調查發現.遺傳和環境因素在本病的發 病中發揮作用。已證實，AS的發病和人類白細胞抗原(HLA

2、)-B27密 切相關。并有明顯家族聚集傾向。健康人群的 HLA-B27陽性率因種 族和地區不同差別很大，如歐洲的白種人為4%13%,我國為2% 7%,可是AS患者的HLA-B27的陽性率在我國患者高達 90%左右。 AS的病理性標志和早期表現之一為舐骼關節炎。脊柱受累晚期的典 型表現為“竹節樣改變”。外周關節的滑膜炎在組織學上與類風濕關 節炎(RA)難以區別。肌腱端病為本病的特征之一。2臨床表現本病發病隱襲。患者逐漸出現腰背部或舐骼部疼痛和(或)晨值，半夜痛醒。翻身困難，晨起或久坐后起立時腰部晨俗明顯，但活動后減 輕。部分患者有愕部鈍痛或舐骼部劇痛，偶爾向周邊放射。咳嗽、打噴嚏、突然扭動腰部疼

3、痛可加重。疾病早期愕部疼痛多為一側呈間斷性或交替性疼痛，數月后疼痛多為雙側呈持續性。多數患者隨病情進 展由腰椎向胸、頸部脊椎發展，則出現相應部位疼痛、活動受限或脊 柱畸形。24%75%的AS患者在病初或病程中出現魏關節和外周關 節病變，其中膝、踝和肩關節居多，肘及手、足小關節偶有受累。外 周關節病變多為非對稱性，常只累及少數關節或單關節，下肢大關節 的關節炎為本病外周關節炎的特征之一。 魏關節和膝以及其他關節的 關節炎或關節痛多出現在發病早期，較少或幾乎不引起關節破壞和殘 疾。魏關節受累占38%66%,表現為局部疼痛、活動受限、屈曲 攣縮及關節強直，其中大多數為雙側，而且94%的魏部癥狀起于發

4、病后前5年內。發病年齡較小及以外周關節起病者易發生魏關節病 變。1/4的患者在病程中發生眼色素膜炎，單側或雙側交替，可反復 發作甚至.可致視力障礙。本病的全身表現輕微，少數重癥者有發熱、疲倦、消瘦、貧血或其 他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱端病在本病常見。 神經系統癥狀來自壓迫性脊神經炎或坐骨神經痛、 椎骨骨折或不全脫 位以及馬尾綜合征，后者可引起陽萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺 遲鈍、踝反射消失。極少數患者出現肺上葉纖維化，有時伴有空洞形 成而被誤認為結核，也可因并發霉菌感染而使病情加劇。 主動脈瓣閉 鎖不全及傳導障礙見于3.5%10%的,思者。AS可并發IgA腎病和淀 粉樣變

5、性。3診斷要點3.1 臨床診斷線索：對本病診斷的主要線索基于患者的癥狀、體征、關節外表現和家族史。AS最常見的和特征性的早期主訴為下腰背晨 但和疼痛。由于腰背痛是普通人群中極為常見的一種癥狀，但大多數為機械性非炎性背痛，而本病則為炎性疼痛。2009年國際AS評估工 作組（ASAS）炎性背痛專家推薦診斷炎性背痛標準為：以下5項中至少滿足4項：發病年齡40歲；隱匿起病；癥狀活動后好轉； 休息時加重；夜間痛（起床后好轉）。符合上述5項指標中的4項, 診斷AS炎性背痛。其敏感性為79.6%,特異性為72.4%。3.2 體格檢查：舐骼關節和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽性體征。隨 病情進展可見腰椎前凸變平。

6、脊柱各個方向活動受限，胸廓擴展范圍 縮小，頸椎后突。以下幾種方法町用于檢查舐骼關節壓痛或脊柱病變 進展情況：枕擘試驗：健康人在立正姿勢雙足跟緊貼墻根時，后枕 部應貼近墻壁而無間隙。而頸僵直和（或）胸椎段畸形后凸者該間隙增 大至幾厘米以上，致使枕部不能貼壁。胸廓擴展：在第 4肋問隙水 平測量深吸氣和深呼氣時胸廓擴展范圍，兩者之差的正常值不小于3.3 cm,而有肋骨和脊椎廣泛受累者則胸廓擴展減少。Schober試驗： 于雙骼后上棘連線中點上方垂直距離l 0cm處作出標記，然后囑患者 彎腰（保持雙膝直立位）測量脊柱最大前屈度.正常移動增加距離在 5cm以上，脊柱受累者則增加距離4cm。骨盆按壓：患者

7、側臥， 從另一側按壓骨盆可引起舐骼關節疼痛。 Patrick試驗（下月支“4”字 試驗）：患者仰臥，一側膝屈曲并將足跟放置到對側伸直的膝上。檢 查者用一只手下壓屈曲的膝（此時魏關節在屈曲、外展和外旋位），并 用另一只手壓對側骨盆，可引出對側舐骼關節疼痛則視為陽性。 有膝 或魏關節病變者也不能完成“ 4”字試驗。3.4 影像學檢查：X線變化具有確定診斷意義。AS最早的變化發生 在舐骼關節。X線片顯示舐骼關節軟骨下骨緣模糊，骨質糜爛，關節 間隙模糊，骨密度增高及關節融合。通常按 X線片舐骼關節炎的病 變程度分為5級：0級：正常；I級：可疑；II級：有輕度舐骼關節 炎；田級：有中度舐骼關節炎；IV級

8、：關節融合強直。脊柱的 X線 片表現有椎體骨質疏松和方形變，椎小關節模糊，椎旁韌帶鈣化以及 骨橋形成。晚期廣泛而嚴重的骨化性骨橋表現稱為“竹節樣脊柱”。恥骨聯合、坐骨結節和肌腱附著點（如跟骨）的骨質糜爛，伴鄰近骨質 的反應性硬化及絨毛狀改變，可出現新骨形成。對于臨床早期或可疑 病例，可選擇CT或磁共振成像（MRI）檢查，由于CT的輻射較普通X 線大，應僅作為診斷使用，不應反復檢查。3.5 實驗室檢查：活動期患者可見紅細胞沉降率 （ESR）增快，C反應 蛋白（CRP）增高。輕度貧血和免疫球蛋白輕度升高。類風濕因子 （RF） 多為陰性，但RF陽性并不排除AS的診斷。雖然AS患者HLA-B27 陽性

9、率達 90 %左右，但無診斷特異性，因為健康人也有陽性。HLA-B27陰性患者只要臨床表現和影像學檢查符合診斷標準，也不 能排除AS可能。4、診斷標準近年來較多用1984年修訂的AS紐約標準。對一些暫時不符合上 述標準者，可參考有關脊柱關節病（SpA）的診斷標準，主要包括Amor、歐洲脊柱關節病研究組（ESSG）ffi 2009年ASAS推薦的中軸型SpA的分類標準，后兩者分述如下。4.1 1984年修訂的AS紐約標準：下腰背痛持續至少 3個月，疼痛 隨活動改善，但休息不減輕；腰椎在前后和側屈方向活動受限； 胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的正常值；雙側舐骼關節炎niv級，或單側舐骼關節炎出IV級

10、。如患者具備并分別附加條 中的任何1條可確診為as。4.2 ESSG診斷標準：炎性脊柱痛或非對稱性以下肢關節為主的滑膜 炎，并附加以下任何l項，即：陽性家族史；銀屑病；炎性腸 病；關節炎前1個月內的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；雙側愕部 交替疼痛；肌腱端病；舐骼關節炎。符合者可列入此類進行診斷 和治療，并隨訪觀察。4.3 2009年ASAS推薦的中軸型SpA的分類標準：起病年齡45歲和 腰背痛A 3個月的患者，加上符合下述中1種標準；影像學提示舐 骼關節炎加上A 1個下述的SpA特征；HLA-B27陽性加上A 2個下 述的其他SpA特征。其中影像學提示舐骼關節炎指的是： MRI提 示舐骼關節活動性

11、（急性）炎癥，高度提示與SpA相關的舐骼關節炎或 明確的舐骼關節炎影像學改變（根據1984年修訂的紐約標準）oSpA 特征包括：炎性背痛；關節炎；起止點炎（跟腱）；眼葡萄膜 炎；指（趾）炎；銀屑病；克羅恩病，潰瘍性結腸炎；對非留 體抗炎藥（NSAIDs）反應良好；SpA家族史；HLA-B27陽性； CRP升高。5鑒別診斷5.1 椎間盤突出：是引起腰背痛的常見原因之一。該病限于脊柱，無 疲勞感、消瘦、發熱等全身表現，多為急性發病，多只限于腰部疼痛。 活動后加重，休息緩解；站立時常有側曲。觸診在脊柱骨突有1-2個觸痛扳機點。所有實驗室檢查均正常。它和 AS的主要區別可通過 CT、MRI或椎管造影檢

12、查得到確診。腰部 X線椎間隙狹窄或前窄后 寬或前后等寬；椎體緣后上或下角屑樣增生或有游離小骨塊；CT可證實。5.2 彌漫性特發性骨肥厚（DISH）綜合征：發病多在50歲以上男性， 也有脊椎痛、僵硬感以及逐漸加重的脊柱運動受限。 其臨床表現和X 線所見常與AS相似。但是，該病X線可見韌帶鈣化。常累及頸椎和 低位胸椎，經常可見連接至少 4節椎體前外側的流注形鈣化與骨化， 而舐骼關節和脊椎骨突關節無侵蝕， 晨起僵硬感不加重，ESR正常及 HLA-B27 陰性。5.3 骼骨致密性骨炎：多見于中、青年女性，尤其是有多次懷孕、分 娩史或從事長期站立職業的女性。主要表現為慢性腰舐部疼痛.勞累后加重，有自限性

13、。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無其他異常。診斷主 要依靠前后位X線片.典型表現為在骼骨沿舐骼關節之中下 2/3部位 有明顯的骨硬化區，呈三角形者尖端向上，密度均勻，不侵犯舐骼關 節面，無關節狹窄或糜爛，界限清楚，舐骨側骨質及關節間隙正常。5.4 其他：AS是SpA的原型，在診斷時必須與舐骼關節炎相關的其 他SpA如銀屑病關節炎、腸病性關節炎或賴特綜合征等相鑒別。此外，脊柱骨關節炎、RA和結核累及舐骼關節或脊柱時，需進一步根 據相關的其他臨床特征加以鑒別。6治療目標、方案及原則6.1 AS患者治療目標緩解癥狀和體征：消除或盡可能最大程度地減輕癥狀，如背痛、 晨俗和疲勞。恢復功能：最大程度地恢復患者身

14、體功能。如脊柱活 動度、社會活動能力和動作能力。防止關節損傷：要防止累及魏、 肩、中軸和外周關節的患者的新骨形成、骨質破壞、骨性強直和脊柱 變形。提高患者生活質量：包括社會經濟學因素、工作、病退、退 休等。防止脊柱疾病的并發癥：防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別 是頸椎。6.2 治療方案及原則AS尚無根治方法。但是患者如能及時診斷及合理治療，可以達到 控制癥狀并改善預后。應通過非藥物、藥物和手術等綜合治療，緩解 疼痛和僵硬，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢，防止脊柱或關節變 形，必要時矯止畸形關節，以達到改善和提高患者生活質量的目的。 6.2.1非藥物治療對患者及其家屬進行疾病知識的教育是整個治療計

15、劃中不可缺 少的一部分，有助于患者主動參與治療并與醫師的合作。長期計劃還 應包括患者的社會心理和康復的需要。勸導患者要合理和堅持進行 體育鍛煉，以取得和維持脊柱關節的最好位置， 增強椎旁肌肉和增加 肺活量，游泳是很好的有效輔助治療方法之一。 站立時應盡量保持 挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應保持胸部直立。應睡硬 板床，多取仰臥位，避免促進屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現 上胸或頸椎受累應停用枕頭。對疼痛或炎性關節或軟組織給予必要 的物理治療。建議吸煙者戒煙，患者吸煙是功能預后不良危險因素 之一。6.2.2 藥物治療6.2.2.1 NSAIDs :可迅速改善患者腰背部疼痛和晨俗，減輕關

16、節腫脹 和疼痛及增加活動范圍，對早期或晚期 AS患者的癥狀治療都是首選 的。其種類繁多，對 AS的療效大致相當。NSAIDs不良反應中較多 見的是胃腸不適，少數可引起潰瘍；其他較少見的有心血管疾病如高 血壓等，可伴頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細胞減少、水腫及過敏反 應等。醫師應針對每例患者的具體情況選用一種 NSAIDs藥物。同時 使用A 2種的NSAIDs不僅不會增加療效，反而會增加藥物不良反應. 甚至帶來嚴重后果。不管使用何種 NSAIDs,不僅為了達到改善癥狀 的目的，同時希望延緩或控制病情進展，通常建議較長時間持續在相 應的藥物治療劑量下使用。要評估某個特定NSAIDs是否有效，應持 續

17、規則使用同樣劑量至少2周。如1種藥物治療2-4周療效不明顯， 應改用其他不同類別的NSAIDs。在用藥過程中應監測藥物不良反應 并及時調整。6.2.2.2 生物制劑：抗腫瘤壞死因子(TNF)-a拮抗劑包括：依那西普(etanercept英夫利西單抗(infliximab)和阿達木單抗(adalimumab)。其治療AS已經過多項隨機雙盲安慰劑對照試驗評估，總有效率達50%75%。應用方法參照“RA診斷及治療指南”，但英夫利西單抗 的劑量通常比治療RA用量大。TNF-a拮抗劑治療612周有效者建議可繼續使用。1種TNF-a拮 抗劑療效不滿意或不能耐受的患者可能對另1種制劑有較好的療效。但其長期療

18、效及對AS中軸關節X線病變的影響，尚待繼續研究。研 究提示最初的反應好的患者似乎可持續至少2年療效。使用TNF-a拮抗劑也可以減少葡萄膜炎的復發頻率。雖然建議TNF-a拮抗劑儀應用于按照分類標準“診斷明確”的 As患者，有研究提示對于臨床 缺乏放射學典型改變，符合AS分類標準中“可能”或SpA標準的患 者，下列情況下也可選用：已應用 NSAIDs治療，但仍有中重度的活 動性脊柱病變；盡管使用NSAIDs和1種其他病情控制藥仍有中重度 的活動性外周關節炎。TNF-a拮抗劑最主要的不良反應為輸液反應或注射點反應，從惡 心、頭痛、瘙癢、眩暈到低血壓、呼吸困難、胸痛均可見。其他的不 良反應有感染機會增

19、加，包括常見的呼吸道感染和機會感染（如結核），但與安慰劑對比差異無統計學意義。治療前篩查結核可明顯減 少TNF-a拮抗劑治療相關的結核發病率，現已成為常規。脫髓鞘病、 狼瘡樣綜合征以及充血性心力衰竭的加重也有報道，但發生率很低。 用藥期間要定期復查血常規、尿常規、肝功能、腎功能等。6.2.2.3 柳氮磺咄咤：可改善AS的關節疼痛、腫脹和發值，并可降低 血清IgA水平及其他實驗室活動性指標，特別適用于改善AS患者的 外周關節炎。至今，本品對 AS的中軸關節病變的治療作用及改善疾病預后的作用均缺乏證據。通常推薦用量為每日2.0 g分23次口服。劑量增至3.0g/d,療效雖可增加，但不良反應也明顯增

20、多。本品起效較漫，通常在用藥后46周。為了增加患者的耐受性。一般以0.25g, 每日3次開始，以后每周遞增0.25g。直至1.0 g,每日2次，也可根 據病情或患者對治療的反應調整劑琶和療程，維持l3年。為了彌補柳氮磺毗咤起效較慢及抗炎作用欠強的缺點，通常選用1種起效快 的NSAIDs與其并用。本品的不良反應包括消化系統癥狀、皮疹、血 細胞減少、頭痛、頭暈以及男性精子減少及形態異常（停藥可恢復）。磺胺過敏者禁用。6.2.2.4 糖皮質激素：一般不主張口服或靜脈全身應用皮質激素治療 AS。因其不良反應大，且不能阻止AS的病程。頑固性肌腱端病和持 續性滑膜炎可能對局部皮質激素治療反應好。眼前色素膜

21、炎可以通過 擴瞳和激素點眼得到較好控制。對難治性虹膜炎可能需要全身用激素 或免疫抑制劑治療。對全身用藥效果不好的頑同性外周關節炎（如膝）積液可行關節腔內注射糖皮質激素治療，重復注射應間隔34周，一般不超過23次/年。同樣，對頑固性的舐骼關節痛患者，可選擇 CT引導下的舐骼關節內注射糖皮質激素。類似足跟痛樣的肌腱端病 也可局部注射糖皮質激素來進行治療。6.2.2.5 其他藥物：部分男性難治性AS患者應用沙利度胺（thalidomide） 后，臨床癥狀、ESR及CRP均明顯改善。初始劑量50mg/晚，每10 14 d遞土5 50 mg,至150200 mg廄維持，國外有用 300 mg/d維持。 用量不足則療效不佳，停藥后癥狀易迅速復發。本品的不良反應有嗜睡、口渴、血細胞下降、肝酶增高、鏡下血尿及指端麻刺感等。因此 在用藥初期應定期查血常規、尿常規和肝功能、腎功能。對長期用藥 者應定期做神經系統檢查，以便及時發現可能出現的外周神經炎。對 上述治療缺乏療效的患者，AS外周關節受累者可使用甲氨蝶吟和抗 風濕植物藥（參見RA診斷及治療指南）等，但它們對中軸關節病