1、急性心肌梗死臨床路徑（2017年版）一、標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為：急性ST段抬高型心肌梗死 （ICD-10 : I21.900BV）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)ICD10標(biāo)準(zhǔn)：I21.900BV。急性心肌梗死是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。心肌梗死新定義（全球統(tǒng)一定義）：因心肌缺血引起的心肌壞死均為心肌梗死。診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過(guò)99娼考值上限），并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo)：（1）典型心肌缺血癥狀（持續(xù)胸痛 >30分鐘，含NTG1-2片不緩解，伴出汗、惡心嘔吐、面色蒼 白）；

2、（2）新發(fā)生的缺血/缺血性ECGa變包才T波增寬增高、新發(fā)生的 ST-T改變或左束支 傳導(dǎo)阻滯（LBBB） , ECGW理性Q波形成；（3）影像學(xué)證據(jù)顯示有新發(fā)生的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常；（4）冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合急性心肌梗死疾病編碼（ICD-10 : I21.900BV）。2 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3 .除外主動(dòng)脈夾層、肺栓塞或嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥者。4 .急診PCI、溶栓或保守治療的患者均可進(jìn)入路徑。急診 PCI、溶栓須符合適應(yīng)證。5、若患者拒絕行 PCI治

3、療，則繼續(xù)使用藥物治療方案；若患者為三支病變或左主干病變， 建議患者到上級(jí)醫(yī)院行搭橋；6、危重狀況的治療啟動(dòng)（IABP、臨時(shí)起搏器、除顫等）；7、生命支持類(lèi)治療；8、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)、無(wú)創(chuàng)連續(xù)心排、無(wú)創(chuàng)血壓）；9、合并癥的治療：糾正電解質(zhì)紊亂、降壓治療、控制血糖、吸氧等治療；10、若患者自動(dòng)出院，則給予患者完整的健康教育及3級(jí)預(yù)防治療，若患者死亡則死亡時(shí)完成路徑。11、PCI是指：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日：根據(jù)病情輕重及復(fù)雜程度，1-2周。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) +大便隱血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、

4、心肺五項(xiàng)、凝血分析、血脂、血糖（空腹和餐后2小時(shí)）、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒓坠θ?xiàng)、AA+AD筋導(dǎo)的血小板聚集率,甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)記物、甲乙丙肝、HIV、TP;（3）心肌酶及心肌壞死標(biāo)記物；（4）腹部B超、頭顱+胸部CT、心電圖、床旁超聲心動(dòng)圖、床旁心電監(jiān)測(cè)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。 2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目冠脈造影、大血管MRI 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓，頸部血管、四肢多普勒，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)等。 （六）治療方案的選擇。1 .一般治療：心電血壓監(jiān)護(hù)，吸氧（SO295%,鎮(zhèn)痛等治療。2 .規(guī)范藥物治療：抗血小板（阿司匹林、氯口比格雷或替格瑞洛、nbin a受體抑制劑）、抗凝（普通肝素或低分子肝素）、調(diào)脂（他汀

5、類(lèi)藥物）、抗心肌缺血治療（3阻滯劑、硝酸酯類(lèi)、 鈣拮抗劑）、抗重構(gòu)（3阻滯劑、ACEI或ARB螺內(nèi)酯）、抗心衰（利尿劑、正性肌力藥，擴(kuò) 血管藥物）。3 .再灌注治療：PCI、溶栓4.對(duì)癥支持治療（維持生命體征，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，預(yù)防或治療應(yīng)激性潰瘍，心肌保護(hù)）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。無(wú)需預(yù)防使用抗生素 （八）手術(shù)日。發(fā)病6-12小時(shí)內(nèi)的STEMI應(yīng)立即行再灌注治療，根據(jù)病情可選擇溶栓或直接PCI。發(fā)病12小時(shí)的STEM!若還有胸痛，仍可行再灌注治療。發(fā)病12小時(shí)以上仍有缺血癥狀、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，可酌情行PCI。超過(guò)12小時(shí)的STEMI一般需待7天以后擇期手術(shù)。溶栓治療適應(yīng)證：S

6、TEMI發(fā)病12小時(shí)、年齡W 75歲又無(wú)溶栓禁忌證者。禁忌證包括：既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；顱內(nèi)腫瘤；近期（2-4）周有活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血；入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓，（180/110mmHg或慢性嚴(yán)重高血壓病史；目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；近期（2-4周）創(chuàng)傷史；包括頭外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間的心肺復(fù)蘇（10分鐘）；近期外科大手術(shù)（3周）；近期有在不能壓迫位置的啊血管性穿刺術(shù)（2周）；嚴(yán)重疾病如腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能損害者。對(duì)于NSTEMI原則上根據(jù) Grace評(píng)分或肌鈣蛋白檢測(cè)結(jié)果、臨床表現(xiàn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層， 極高或高危險(xiǎn)組患者建議 2h-2

7、4h進(jìn)行冠脈造影檢查，必要時(shí)早期血運(yùn)重建。（九）術(shù)后恢復(fù)。監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)藥物治療 （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。2 .病情穩(wěn)定。（十一）變異及原因分析。、臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 急性ST段抬高心月JLWE ( STEMI ) (ICD10: I21.0- I21.3 )患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：發(fā)病時(shí)間：年 月日時(shí)分住院日期：年_月_日出院日期：_年月日，標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14 天實(shí)際住院日：_天時(shí)間到達(dá)科室（010分鐘）到達(dá)科室（1130分鐘）主 要 診 療 工 作口 詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查口 建立靜脈通道 心電和血壓監(jiān)測(cè)口 描記并評(píng)價(jià)“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖口 開(kāi)始急救和常規(guī)

8、治療口 心血管內(nèi)科醫(yī)師評(píng)估（5分鐘內(nèi)到達(dá)）：復(fù)核診斷、組織 急救治療口 迅速評(píng)估“溶栓治療”的適應(yīng)證和禁忌證口 確定再灌注治療方案口 對(duì)擬行“溶栓治療”者，立即準(zhǔn)備、簽署知情同意及病 危通知、立即給予口服負(fù)荷量的抗血小板藥物、抗凝并 盡早實(shí)施溶栓口 對(duì)拒絕溶栓者實(shí)施抗凝抗血小板治療，同時(shí)建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院口 評(píng)彳t /實(shí)施血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)口 評(píng)彳t/實(shí)施機(jī)械輔助通氣口 危重狀況的治療啟動(dòng)（IABP、臨時(shí)起搏、除顫等）重 點(diǎn) 醫(yī) 囑口 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖口 絕對(duì)臥床口 吸氧口 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和 度監(jiān)測(cè)等）口 開(kāi)始急性心肌梗死急救和“常規(guī)治療”口 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)口 特級(jí)護(hù)理或

9、1級(jí)護(hù)理、臥床、禁食口 鎮(zhèn)靜止痛口 必要時(shí)靜脈使用血管活性類(lèi)藥物口 盡快準(zhǔn)備和開(kāi)始急診“溶栓”治療口 實(shí)驗(yàn)室檢查口 建立靜脈通道口 血清心肌酶學(xué)和損傷標(biāo)志物測(cè)定（不必等結(jié)果）口 生命支持口 防治應(yīng)激性潰瘍治療口 合并癥的治療主要 護(hù)理 工作口 建立靜脈通道口 給予吸氧口 實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)、做好除顫準(zhǔn)備口 配合急救治療（靜脈/口服給藥等）口 靜脈抽血準(zhǔn)備口 完成護(hù)理記錄口 指導(dǎo)家屬完成和辦理“入院手續(xù)”等工 作口急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)口完成護(hù)理記錄口特級(jí)護(hù)理或1級(jí)護(hù)理口觀察并記錄溶栓治療過(guò)程中及救治過(guò)程中的病情變化口配合及實(shí)施監(jiān)護(hù)和急救治療病情 變異 記錄口無(wú) 口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.

10、2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間到達(dá)科室（31 90分鐘）住院第1天（進(jìn)入CCU24h內(nèi)）主 要 診 療 工 作口密切觀察并記錄溶栓過(guò)程中的病情變化和救治情況口重癥監(jiān)護(hù)和救治口若無(wú)血運(yùn)重建治療條件，告知患者可轉(zhuǎn)運(yùn) 至有血運(yùn)重建條件的醫(yī)院口 監(jiān)護(hù)、急救和常規(guī)藥物治療口密切觀察、防治心肌梗死并發(fā)癥口密切觀察和防治溶栓并發(fā)癥口完成病歷書(shū)寫(xiě)和病程記錄口上級(jí)醫(yī)師查房：診斷、鑒別診斷、危險(xiǎn)性分層分析、 確定診療方案口是否抗感染（必要時(shí)）口實(shí)驗(yàn)室檢查口梗死范圍和心功能評(píng)價(jià)口危險(xiǎn)性評(píng)估口生命支持類(lèi)治療口合并癥治療重 點(diǎn) 醫(yī) 囑口 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)口 密切觀察并記錄溶栓治療病情變化和救治過(guò)程口 持續(xù)重癥監(jiān)護(hù)（持

11、續(xù)心電、血壓等監(jiān)測(cè)）口 吸氧口 準(zhǔn)備溶栓口 實(shí)施溶栓治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：口急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)口特級(jí)護(hù)理或1級(jí)護(hù)理口臥床、吸氧 記錄24小時(shí)出入量口流食或半流食口保持大便通暢口鎮(zhèn)靜止痛口 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）口心肌酶動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方家臨時(shí)醫(yī)囑： 開(kāi)具血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)口 開(kāi)具肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、心肌酶、肌鈣蛋白、心肺五項(xiàng)、甲狀腺功能、甲乙內(nèi)肝、HIV、TP、 血?dú)夥治觥⒀扯取bA1G尿白蛋白測(cè)定、果糖 胺、糖耐量試驗(yàn)和同步胰島素或C肽釋放試驗(yàn)、口 開(kāi)具頭顱+胸部CT、腹部B超、心臟彩超、頸動(dòng)脈 超聲口動(dòng)態(tài)追蹤心肌酶、肌鈣蛋白主要護(hù)理工 作口急

12、性心肌梗死護(hù)理常規(guī)口特級(jí)護(hù)理或1級(jí)護(hù)理、完成護(hù)理記錄口配合溶栓治療監(jiān)護(hù)、急救和記錄口做好U入CCU的準(zhǔn)備口急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)口特級(jí)護(hù)理或1級(jí)護(hù)理、護(hù)理記錄口實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)口嚴(yán)密觀察病情配合急救和治療口維持靜脈通道、靜脈和口服給藥抽血化驗(yàn)口執(zhí)行醫(yī)囑和生活護(hù)理口準(zhǔn)確記錄護(hù)理記錄單病情 變異 記錄口無(wú) 口有，原因：1.2.口無(wú) 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第2-9天住院第10-14天（出院日）主 要 診 療 工 作口 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)口 急性心梗并發(fā)癥預(yù)防和診治口 病歷書(shū)寫(xiě)和病程記錄口 上級(jí)醫(yī)師查房：治療效果評(píng)估和 診療方案調(diào)整或補(bǔ)充口 完成擇期PCI口 若患者拒絕行PCI治療，則繼

13、續(xù) 使用藥物治療方案口 若患者為二支病變或左主干病變，建議患者到上級(jí)醫(yī)院行搭橋口 確定患者是否可以轉(zhuǎn)出 CCU如果患者可以出院：口 通知出院處口 通知患者及其家屬出院口 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期口 評(píng)估患者心理狀況，必要時(shí)給予相應(yīng)的心理護(hù)理或藥物治療口 將“出院總結(jié)”交給患者如患者不能出院：口 請(qǐng)?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f(shuō)明原因和繼續(xù)治療和三級(jí)預(yù)防的方案重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)口 特級(jí)護(hù)理或I級(jí)護(hù)理口 臥床口 流食或半流食口 保持大便通暢口 吸氧 記錄24小時(shí)出入量口 重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）口 規(guī)范藥物治療方案臨時(shí)醫(yī)囑： 心電圖口 心肌損傷標(biāo)

14、志物口 心臟彩超長(zhǎng)期醫(yī)囑：口急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)口 2/3級(jí)護(hù)理口室內(nèi)或室外活動(dòng)口 低鹽低脂普食口規(guī)范藥物治療方案主要護(hù)理工作口 配合急救和治療口 生活與心理護(hù)理口 根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患 者恢復(fù)期的康復(fù)和鍛煉口 配合穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)出 CCU至普通 病房口 健康宣教口協(xié)助患者辦理出院手續(xù)口 出院指導(dǎo)口 3級(jí)預(yù)防教育病情 變異 記錄口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú) 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名注：如患者發(fā)生惡性心律失常，加用胺碘酮；如發(fā)生心衰，加用利尿劑等藥物；低血壓者可 給予多巴胺。注：若患者自動(dòng)出院，若患者死亡則死亡時(shí)完成路徑。患者版臨床路徑告知單急性ST段抬高型心肌梗死患者版臨

15、床路徑告知單患者姓名 床號(hào) 住院號(hào)住院天數(shù)住院第1天住院第2-9天術(shù)后第10-14天（出院日）醫(yī)生的工作口監(jiān)護(hù)、急救和常 規(guī)藥物治療口密切觀察、防治 心肌梗死并發(fā)癥口溶栓并密切觀 察和防治溶栓并發(fā) 癥口完成病歷書(shū)寫(xiě) 和病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房： 診斷、鑒別診斷、 危險(xiǎn)性分層分析、 確定診療方案口是否抗感染（必 要時(shí)）口實(shí)驗(yàn)室檢查梗死范圍和心 功能評(píng)價(jià)口危險(xiǎn)性評(píng)估口生命支持類(lèi)治 療口合并癥治療口 繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)口 急性心梗并發(fā)癥預(yù)防 和診治口 病歷書(shū)寫(xiě)和病程記錄口 上級(jí)醫(yī)師查房：治療 效果評(píng)估和診療方案 調(diào)整或補(bǔ)充口 完成擇期PCI口 若患者拒絕行 PCI治 療，則繼續(xù)使用藥物 治療方殺口 若患者為二支病變或 左主干病變，建議患 者到上級(jí)醫(yī)院行搭橋口 確定患者是否可以轉(zhuǎn) 出CCU如果患者可以出院：口 通知出院處口 通知患者及其家屬出院口 向患者交待出院后注意事 項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期口 評(píng)估患者心理狀況，必要 時(shí)給予相應(yīng)的心理護(hù)理或 藥物治療口 將“出院總結(jié)”交給患者如患者不能出院：請(qǐng)?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f(shuō)明原因和 繼續(xù)治療和三級(jí)預(yù)防的方案護(hù)士的工作口急性心肌梗死 護(hù)理常規(guī)口特級(jí)護(hù)理或