1、卒中中心綠色通道的建設威縣人民醫院張華普2018-8-30卒中中心建設是提高卒中診療水平的關鍵綠色通道是卒中中心建設的核心12C O N T E N T S目 錄中國是全世界卒中發病率最高的國家之一2010年按年齡調整后的卒中發生率（每100,000患者年）Lancet. 2014; 383(9913): 245-255中國：患病率336.3/10萬每人 中國卒中發病率是全世界最高的國家之一 與俄羅斯，蒙古等屬于第一方陣該研究來自119項研究的匯總，其中58項來自高收入國家，61項來自低收入國家卒中給我國帶來巨大的醫療和經濟負擔1. 基于NESS-China研究2. 基于國家衛生服務調查數據1

2、. Circulation. 2017 Feb 21;135(8):759-771.2. 中華流行病學雜志, 2014; 35(11): 1263-1266 現有卒中患者11110萬 每年死亡卒中患者1110萬每年直接經濟負擔21031.25億每年新發卒中患者1240萬時間就是大腦：急性卒中治療的關鍵在于盡早開通阻塞的血管Lancet Neurol. 2014 Jun;13(6)：567-74.再灌注時間每延誤45min 良好預后可能性下降10%通過分析IMS 研究中240例經過血管內治療達到再灌注的卒中患者的臨床數據，評估患者良好預后（3個月mRS評分為0-2分）與再灌注時間之間的關系目前我

3、國急性腦梗死溶栓治療的比例仍然很低，院內延誤情況較為嚴重Stroke. 2011;42:1658-1664688090116050100150全球加拿大美國中國中位時間（分鐘）入院-溶栓（DTN）指南建議DTN 時間60分鐘中國國家卒中登記數據庫（CNSR）納入14702例急性缺血性卒中患者，其中2514例在發病3h內入院。僅2.4%的患者進行了溶栓治療未采用rtPA治療的患者68.13%是因為院內延誤rtPA溶栓比例開展中國卒中中心建設是提高卒中診療水平的關鍵參考國內外先進經驗，提出解決之道：開展中國卒中中心建設！ 各地要加大對醫院卒中中心建設管理工作的指導和監管力度；指導完善醫院卒中中心管

4、理的制度規范和工作流程，落實相關診療指南、技術操作規范和臨床路徑 國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會辦公室要指導專家組對各地醫院卒中中心的建設、評估和管理進行技術支持和指導 關于印發醫院卒中中心建設與管理指導原則（試行）的通知國家衛生計生委辦公廳關于印發醫院卒中中心建設與管理指導原則（試行）的通知建立卒中中心可顯著增加溶栓治療率、減少死亡等不良預后1.712.54.810.102468101214溶栓治療率30天死亡率患者比例（%）未建立卒中中心建立卒中中心一項來自紐約州的觀察性研究，納入30947例急性缺血性卒中患者，其中15297例在卒中中心接受治療，評價在卒中中心治療和死亡率的相關性P0

5、.001P0.001JAMA. 2011;305(4): 373380卒中中心建設是提高卒中診療水平的關鍵綠色通道是卒中中心建設的核心12C O N T E N T S目 錄我國推動卒中診療質量改善所進行的努力中華急診醫學雜志. 2017,26(9):995-998.開通卒中急診“綠色通道”建立中國卒中中心完善院外醫療急救轉運網絡開展卒中急救地圖建設改善卒中治療現狀制定卒中相關指導規范中國腦卒中一級預防指導規范、中國短暫性腦缺血發作早期診治指導規范、中國缺血性腦卒中血管內治療指導規范、中國急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導規范、中國腦卒中防治血壓管理指導規范、中國腦卒中血糖管理指導規范、中國缺血性腦

6、卒中血脂管理指導規范、中國血管性認知障礙診療指導規范、中國腦卒中血管影像檢查指導規范、中國腦卒中護理指導規范等等綠色通道建設的技術標準技術標準靜脈溶栓治療DNT中位數有橋接動脈內溶栓/動脈內取栓指征的患者上轉+治療率完成NIHSS評分者所占比率完成急診CT掃描的平均時間急診血常規+血糖檢驗報告出具的平均時間靜脈溶栓率50%患者45min得30分50%患者60min得20分50%患者超過60min得0分90%得20分80%得10分低于80%得0分15min得2分超過15min得0分25min得4分超過25min35min得2分超過35min得0分100%完成得3分低于100%得0分4%得30分2

7、%得20分低于2%得0分2018年卒中防治中心評分指標體系（試行） 卒中中心中綠色通道相關的標識配備設置醒目的指引標志方便引導120及患者設置卒中患者優先標識設置卒中患者和綠色通道醫護人員的專屬標識綠色通道、盡早溶栓、抓緊決勝“60分鐘”入院到溶栓治療時間入院到溶栓治療時間(DNT)60分鐘分鐘到達急到達急診的疑診的疑似卒中似卒中患者患者醫師評估、醫師評估、實驗室檢查、實驗室檢查、開通靜脈開通靜脈通知卒中小通知卒中小組，神經系組，神經系統檢查，統檢查，NIHSS評分評分CT掃掃描及描及讀片讀片完成完成實驗室實驗室檢查、檢查、CT報告報告完成完成符合溶栓符合溶栓指征患者指征患者給予溶栓給予溶栓血

8、常規、血血常規、血生化、凝血、生化、凝血、血糖；通知血糖；通知科室（頭科室（頭CTCT、心電圖）心電圖）院內延誤、DNT超時原因分析 診治流程（綠色通道）不完善 門/急診/病房未啟用綠色通道（目前我院DNT延誤主要原因，化驗、影像、導醫、神經內科醫務人員、護士及患者對溶栓治療及溶栓流程認識不足 各部門間銜接延誤解決方法定期對急診、門診、病房、影像、檢驗科醫師、護士、卒中團隊進行溶栓知識培訓加強醫務人員（特別是門診、急診接診醫生）對卒中綠色通道處理流程的培訓各科室之間緊密合作加強對患者及家屬腦卒中知識的培訓每季度對靜脈溶栓存在問題進行分析并改進靜脈溶栓縮短DNT時間的流程管理1、急診分診應在5分

9、鐘內完成，帶領患者快速就診：由急診分診護士采用FAST量表對到診患者進行簡單評估。如發現任何一項異常，應考慮為腦卒中，并進行快速分診，啟動綠色通道，帶領患者快速就診。靜脈溶栓縮短DNT時間的流程管理2、急診、門診、病房醫生：急診、門診、病房醫生：迅速識別腦卒中，迅速識別腦卒中，發現時間窗內的患者，發現時間窗內的患者，直接直接進入綠色通道（進入綠色通道（去去急診或神經內科辦理住院急診或神經內科辦理住院），電話通知溶栓小），電話通知溶栓小組，進行神經系統查體、初步組，進行神經系統查體、初步NIHSS評分，同評分，同時測血糖、開血常規、凝血四項、生化、心電時測血糖、開血常規、凝血四項、生化、心電圖、

10、頭顱圖、頭顱CT檢查單（電話預約），開通靜脈通檢查單（電話預約），開通靜脈通路（路（以上在以上在15分鐘內完成分鐘內完成），所有檢查申請單，所有檢查申請單蓋蓋“綠色通道綠色通道”章，完善時間管理表。章，完善時間管理表。3、急診醫師陪同患者行頭急診醫師陪同患者行頭CT檢查，檢查，CT室醫生室醫生接到有接到有“綠色通道綠色通道”的申請單，應立即檢查，的申請單，應立即檢查，出報告，（要求出報告，（要求25分鐘內掃描完成、分鐘內掃描完成、報告在報告在35分鐘內完成分鐘內完成），陪同醫師在此過程中初步向家），陪同醫師在此過程中初步向家屬說明溶栓事宜，屬說明溶栓事宜，不等結果直接回到溶栓病房不等結果直接回

11、到溶栓病房。CT掃描結束，初步判定無出血，掃描結束，初步判定無出血，電話通知電話通知溶栓溶栓小組，準備床位，備好藥品。小組，準備床位，備好藥品。靜脈溶栓縮短靜脈溶栓縮短DNT時間的流程管理時間的流程管理4、檢驗科接到蓋、檢驗科接到蓋“綠色通道綠色通道”的申請單，要求的申請單，要求45分鐘內出示報告（最好分鐘內出示報告（最好35分鐘內），分鐘內），電話通電話通知知溶栓小組醫師。溶栓小組醫師。5、首診醫護人員（溶栓病房）電話通知心電圖、首診醫護人員（溶栓病房）電話通知心電圖室，心電圖報告室，心電圖報告45分鐘內完成，分鐘內完成，結果通知結果通知溶栓溶栓小組醫師。（急診入院可于急診完成心電圖檢查，小

12、組醫師。（急診入院可于急診完成心電圖檢查，若時間緊，可于溶栓病房完成）。若時間緊，可于溶栓病房完成）。靜脈溶栓縮短靜脈溶栓縮短DNT時間的流程管理時間的流程管理6、溶栓小組成員迅速判斷溶栓指征，再次與患、溶栓小組成員迅速判斷溶栓指征，再次與患者家屬交代病情及溶栓存在的問題，當者家屬交代病情及溶栓存在的問題，當CT除外除外出血、化驗（血常規、血糖）及心電圖報告完成出血、化驗（血常規、血糖）及心電圖報告完成后，家屬簽知情同意，迅速給尿激酶或后，家屬簽知情同意，迅速給尿激酶或rt-PA靜靜脈溶栓。（脈溶栓。（等結果過程中判斷病情、知情同意等結果過程中判斷病情、知情同意）靜脈溶栓縮短靜脈溶栓縮短DNT時間的流程管理時間的流程管理靜脈溶栓綠色通道流程圖：急診頭顱急診頭顱CT與病人或家屬溝通與病人或家屬溝通所有檢查結果回報所有檢查結果回報卒中小組篩選與評估卒中小組篩選與評估25分鐘分鐘40分鐘分鐘符合溶栓符合溶栓病人或家屬知情同意，病人或家屬知情同意，溶栓病房靜脈溶栓溶栓病房靜脈溶栓不符合溶栓條件不符合溶栓條件非溶栓治療路徑非溶栓治療路徑60分鐘分鐘疑似時間窗內疑似時間窗內急性缺血性卒中患者（急診分診）急性缺血性卒中患者（急診