1、第三單元慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫慢性支氣管炎（簡稱慢支）是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以反復發作的咳嗽、咳痰或伴喘息為特征。可并發阻塞性肺氣腫、肺動脈高壓和肺源性心臟病。阻塞性肺氣腫（簡稱肺氣腫）是由于吸煙和慢性支氣管炎等原因引起的細支氣管狹窄，終末細支氣管遠端氣腔過度充氣、氣道彈性減退、氣腔壁膨脹、破裂而產生，臨床上以逐漸加重的呼吸困難為特征。一、病因和發病機制（一）慢性支氣管炎的病因和發病機制1外因（1）吸煙：與慢支發生有密切關系，吸入煙霧可使支氣管收縮痙攣，粘膜充血、水腫，支氣管杯狀細胞增生致粘液分泌增多，粘液-纖毛清除功能降低而易發生感染。45與慢性支氣管

2、炎的發生關系最密切的是 A吸煙B感染因素C理化因素D氣候異常E過敏因素 答案：A內科；呼吸；2006-2-045在慢支的病因中最易導致粘液纖毛清除功能障礙的是A氣候 B. 吸煙C理化因素D感染因素E過敏因素（2）感染因素：是慢支發生與發展的重要因素，主要是病毒、支原體和細菌感染，細菌所致呼吸道感染的病原菌以流感嗜血桿菌和肺炎球菌為常見。【ZL】12可能成為慢性支氣管炎急性發作的最主要致病菌是（2005）A奈瑟球菌B甲型鏈球菌C流感嗜血桿菌D草綠色鏈球菌E金黃色葡萄球菌（3）理化因素：如刺激性煙霧、粉塵、大氣污染的慢性刺激，可為慢支的誘發因素。（4）氣候：寒冷空氣刺激可降低上呼吸道的防御功能而易

3、于繼發感染。（5）過敏因素：喘息型慢支的發病與過敏因素有關。患者常有過敏史，痰液中嗜酸性粒細胞數量與組胺含量常有增高。【ZL】14關于慢性支氣管炎病因的描述（2006）不正確的是A感染是慢支急性發作的主要誘因B吸煙、大氣污染是慢支發生、發展的重要因素C急性發作期的主要病原菌為肺炎球菌和流感嗜血桿菌D慢支是感染性和非感染性多種因素長期綜合作用所致E多種抗原引起的過敏反應、氣道免疫功能低下亦為慢支的病因1有關慢性支氣管炎(慢支)發病的外因，錯誤的是A.長期吸煙與慢支發生有密切關系B.感染是慢支發生與發展的重要因素C.理化因素的慢性刺激為慢支的誘因D.氣候寒冷為慢支發作的重要誘因E.慢支的發病與過敏

4、因素無關答案：E2內因（1）呼吸道局部防御和免疫功能降低：老年人常因呼吸道免疫功能減退，呼吸道分泌物中的分泌型IgA（SIgA）減少，以及呼吸道防御功能退化等因素而易患慢支。（2）自主神經功能失調：副交感神經功能亢進，氣道反應性增高，微弱刺激即可引起支氣管收縮、分泌物增加。（二）阻塞性肺氣腫的發病機制1慢性支氣管炎癥使細支氣管管腔狹窄，形成不完全阻塞，呼氣時氣道過早閉合，肺泡殘氣量增加，使肺泡過度充氣。2慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨，失去其支架作用，致使呼氣時支氣管過度縮小或陷閉，導致肺泡內殘氣量增加。3反復肺部感染和慢性炎癥，使白細胞和巨噬細胞釋放的蛋白分解酶增加，損害肺組織和肺泡壁，導致多個

5、肺泡融合成肺大泡(2006-2-046)。4肺泡壁毛細血管受壓，肺組織供血減少致營養障礙而使肺泡壁彈性減退。5彈性蛋白酶及其抑制因子失衡人體內存在彈性蛋白酶和彈性蛋白酶抑制因子（主要為1-抗胰蛋白酶），吸煙可使中性粒細胞釋放彈性蛋白酶，煙霧中的過氧化物還使1-抗胰蛋白酶的活性降低，導致肺組織彈力纖維分解，造成肺氣腫。此外，先天性遺傳缺乏1-抗胰蛋白酶者易于發生肺氣腫。【ZL】9阻塞性肺氣腫最基本的發病機制是（2005）A肺大泡B1-AT缺乏C肺小血管痙攣D分泌物所致單向活瓣作用E支氣管炎癥致細支氣管不完全阻塞【ZL】10. 引起阻塞性肺氣腫的病因中最主要的因素是（2006）A吸煙B感染C大氣污

6、染D過敏反應E副交感神經功能亢進【ZL】7慢性阻塞性肺氣腫發病的最主要因素是（2003）A感染 B.吸煙 C.大氣污染 D.過敏反應 E.副交感神經功能亢進12細支氣管不完全阻塞所致的阻塞性通氣障礙可造成(2003)A.肺不張B.肺纖維化C.支氣管擴張D.氣胸E.肺氣腫答案：E(2003)2006-2-046反復肺部感染造成肺氣腫的主要機制是A使1-抗胰蛋白酶的活性降低B破壞小支氣管壁軟骨而失去支架作用C使細支氣管管腔狹窄而形成不完全阻塞D肺組織供血減少致營養障礙而使肺泡壁彈性減退E使白細胞和巨噬細胞釋放的蛋白分解酶增加而形成肺大泡答案;E二、病理生理（一）慢性支氣管炎 早期主要是纖毛上皮細胞

7、的損害，以后逐漸出現管壁纖維化與管腔狹窄，當病變蔓延至細支氣管和肺泡壁時，可形成肺組織結構的破壞或纖維組織增生，進而發生阻塞性肺氣腫和肺間質纖維化。慢支早期呼吸功能變化主要表現為小氣道功能異常，隨著病情加重而出現大、小氣道氣流阻塞。46慢性支氣管炎早期呼吸功能的最主要變化是 A大氣道功能異常B小氣道功能異常C大、小氣道氣流阻塞D限制性通氣功能障礙E混合性通氣功能障礙 答案：B解析：慢性支氣管炎早期病變局限于細小氣道，僅閉合容積增大，反映肺組織彈性阻力及小氣道阻力的動態肺順應性降低。9慢性支氣管炎有小氣道阻塞時，最敏感的肺功能檢查指標是A. 一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值減少 B.殘氣容積明顯

8、增加C.呼吸道阻力增加D.閉合容量減少(增加)E.頻率依賴性肺順應性降低答案：D（二）肺氣腫 肺過度充氣、膨脹，肺組織彈性降低，常有肺大泡形成。呼吸功能變化主要表現為殘氣容積增加；大、小氣道氣流阻塞；以及因肺毛細血管損害導致彌漫面積減少與通氣/血流比例失調，引起肺換氣功能障礙。由于通氣與換氣功能障礙可致缺氧和二氧化碳潴留，而出現呼吸呼吸衰竭。21.慢性支氣管炎發展成阻塞性肺氣腫的過程中最先發生的病理改變是(2001)A.肺泡膨脹B.細支氣管不完全阻塞C.肺泡壁彈性減退D.肺小動脈痙攣E.肺纖維化答案:C(2001)三、臨床表現與臨床分型 （一）癥狀 慢支主要表現為慢性反復發作的咳嗽、咳痰或伴喘

9、息。由于支氣管粘膜充血、水腫，以及分泌物積聚于支氣管腔內，均可引起咳嗽。患者咳痰一般為白色泡沫痰或粘液痰，急性發作伴有細菌感染時咳黃色膿性痰，且咳嗽加重、痰量增加。喘息型慢支有支氣管痙攣，可出現喘息，常伴有哮鳴音。當慢支并發阻塞性肺氣腫時，在原有咳嗽、咳痰等癥狀的基礎上出現逐漸加重的呼吸困難，最初僅在活動時的氣急，隨著病情加重靜息時也感氣急，嚴重時可出現發紺、頭痛、嗜睡、神志不清等呼吸衰竭癥狀。6慢性支氣管炎急性發作伴細菌感染時，最主要的臨床表現是A.咳嗽加重B.咳白色泡沫痰與粘液痰C.咳膿性痰且痰量增加D.肺部有哮鳴音E.肺底部有細濕啰音答案：C（二）體征 慢支急性發作期可有肺部散在的干、濕

10、啰音，以背部和肺底部較多，咳嗽后可減少或消失。喘息型慢支肺部可聽到哮鳴音，而且不易完全消失。并發肺氣腫時出現桶狀胸，觸診語顫減弱，叩診呈過清音、肺下界降低，聽診呼吸音減弱等肺氣腫體征。7不屬于阻塞性肺氣腫的體征是A.桶狀胸B.觸覺語顫增強C.肺下界和肝濁音界下降D.ZK（叩診呈過清音、心濁音界縮小或不易叩出ZK）E.肺泡呼吸音降低，呼氣明顯延長答案：B（三）慢支的臨床分型 1單純型主要表現為咳嗽、咳痰。2喘息型除有咳嗽、咳痰外，尚有喘息和哮鳴音。目前認為，喘息型慢支實質上為慢支合并哮喘。四、實驗室和其他檢查（一）X線檢查 慢支早期可無異常，隨病情發展引起支氣管壁增厚或肺間質炎癥與纖維化，可出現

11、兩肺紋理增多、增粗、紊亂，呈網狀或條索狀陰影，以下肺野較明顯。合并感染時肺紋理周圍可有斑點狀模糊陰影。肺氣腫時可顯示胸廓擴張，肋間隙增寬，膈降低且變平，兩肺野透亮度增加。（二）呼吸功能檢查 慢支早期可無異常，如有小氣阻塞時，最大呼氣流量-容積曲線顯示50%、25%肺活量位的最大呼氣流量（、）降低，最大呼氣中段流量（MMEF）降低。當大、小氣道有明顯阻塞時，一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）降低（<70%）。合并肺氣腫時尚有殘氣容積增加，殘氣容積（RV）/肺總量（TLC）40%對診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。【ZL】13慢性支氣管炎呼吸功能開始出現異常最主要表現為（2005

12、）A小氣道阻塞BKG*5FEV1FVC70CKG*5MW降低DKG*5RV增加EKG*5DLco降低8診斷阻塞性肺氣腫，最有價值的是A.PaO2低于正常B.殘氣量肺總量>40%C.第一秒用力呼氣量用力肺活量<60%D.最大通氣量低于預計值的80%E.潮氣量低于預計值的80%答案：B14男性，50歲。反復咳嗽、咳痰4年，近半年來發作時常伴呼吸困難。體檢：雙肺散在哮鳴音，肺底部有濕啰音。肺功能測定：一秒鐘用力呼氣容積用力肺活量為55，殘氣容積肺總量為35。診斷應考慮為(2004)A.慢性單純型支氣管炎B.慢性喘息型支氣管炎C.支氣管哮喘D.慢性支氣管炎合并肺氣腫E.支氣管哮喘合并肺氣腫

13、答案：B(2004)解析：先有慢性支氣管炎；后有氣道痙攣，故選B。 （三）動脈血氣分析 當出現呼吸功能不全而有明顯缺氧和二氧化碳潴留時，則動脈血氧分壓（PaO2）降低，二氧化碳分壓（PaCO2）升高。五、診斷與鑒別診斷 （一）慢支的診斷 根據咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發病持續三個月，連續兩年以上，并除外其他原因（如肺結核、支氣管哮喘、支氣管擴張癥、肺癌、心臟病、心力衰竭等）所致的慢性咳嗽者，即可做出慢支的診斷。如每年發病持續不足三個月，但有明確的客觀檢查依據（如X線、呼吸功能等）亦可診斷。【ZL】11慢性支氣管炎的診斷標準是（2002）A 咳嗽、咳痰伴喘息，每年發作持續2個月，連續2年以上。并排

14、除其他心肺疾病 B. 咳嗽、咳痰伴喘息，每年發作持續3個月，連續2年以上。并排除其他心肺疾病 C. 咳嗽、咳痰伴喘息，每年發作持續4個月，連續2年以上。并排除其他心肺疾病 D. 咳嗽、咳痰伴喘息，每年發作持續4個月，連續3年以上。并排除其他心肺疾病 E. 咳嗽、咳痰伴喘息，每年發作持續2個月，連續3年以上。并排除其他心肺疾病 【ZL】6慢性支氣管炎的診斷標準是（2004）A. 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發病持續2個月，連續2年以上 B. 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發病持續2個月，連續3年以上 C. 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發病持續3個月，連續1年以上并排除其他心肺疾患) D. 咳嗽、咳痰或伴喘息，

15、每年發病持續 1個月，連續2年以上E. 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發病持續3個月，連續2年并排除其他心肺疾患 【ZL】2男性，50歲，6年前始有咳嗽和咳痰，逐年加重，常持續數月，多次攝胸片兩肺紋理增粗。首先應考慮為A.支氣管擴張癥 B.支氣管肺癌 C.慢性支氣管炎D.肺結核 E.肺結節病【ZL】6男，56歲，慢性咳嗽、咳痰20年，冬季、早春明顯。一周前因受涼后畏寒、發熱、咳嗽加重，咳黃色膿痰。雙肺少量干濕性NFDA6音。X線檢查：肺紋理增多。最可能應診斷為（2000）A.肺結核 B.支氣管肺癌 C.支氣管擴張癥D.肺炎球菌肺炎E.慢性支氣管炎急性發作【ZL】16女，68歲。高血壓病20年，活動后

16、心悸、氣短3年。l周前受涼后咳嗽、咳黃痰，喘憋加重，不能平臥。否認慢性咳喘史。查體：BP l70100mmHg，心率115次/分，P2亢進，心律齊。雙肺滿布哮鳴音及中小水泡音。其喘憋最可能的原因是（2006） A支氣管哮喘 B慢性支氣管炎急性發作 C肺栓塞 D心力衰竭E急性心包炎（二）阻塞性肺氣腫的診斷 根據慢支的病史或長期吸煙史，臨床上出現逐漸加重的呼吸困難以及肺氣腫體征，X線檢查顯示肺氣腫征象，肺功能檢查RV/TLC40%，可做出診斷。13男性，65歲，吸煙40余年，慢性咳嗽，咳痰20余年。近2年來勞累時有氣急。查體：兩肺呼吸音減弱，肺下界下移，兩肺底有細小濕啰音。最可能的診斷是(2002

17、)A.大葉性肺炎B.肺氣腫C.胸腔積液D.支氣管哮喘E.氣胸答案：B(2002)解析：患者有吸煙史，慢性咳嗽，咳痰，勞累時有氣急，兩肺呼吸音減弱，肺下界下移均為肺氣腫體征，故選B。 （三）鑒別診斷 慢支和肺氣腫應與以下疾病相鑒別： 1支氣管哮喘其臨床特征為反復發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，一般無慢性咳嗽、咳痰史，發作時兩肺滿布哮鳴音，緩解后可無癥狀。而喘息型慢支常在多年咳嗽、咳痰之后出現喘息癥狀，控制感染和解痙等治療后癥狀可緩解，但肺部鳴音不易消失。 2支氣管擴張癥其臨床特征為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復咯血，病變部位常有固定的濕啰音，可有杵狀指（趾）。X線檢查常見下肺紋理粗亂或呈卷發狀，支氣

18、管造影或胸部CT檢查可確定診斷。 3肺結核常有發熱、盜汗、乏力、消瘦等結核中毒癥狀，以及咳嗽、咯血等呼吸系統癥狀。經X線檢查和痰結核菌檢查可明確診斷。4肺癌患者年齡多在40歲以上，有長期吸煙史，常有刺激性咳嗽或慢性咳嗽性質發生改變，反復發生或持續痰中帶血，以及胸痛等臨床癥狀。X線檢查可發現肺部腫塊陰影或結節狀影，或有阻塞性肺炎、肺不張等征象。痰脫落細胞檢查或經纖維氣管鏡活檢一般可明確診斷。15男性，62歲。慢性咳嗽10年，近半月來出現陣發性干咳，持續痰中帶血。X線胸片顯示左肺下葉不張。為明確診斷最有意義的檢查方法為(2004)A.纖維支氣管鏡檢查B.痰細菌培養C.結核菌素試驗D.肺功能測定E.

19、血清癌胚抗原測定答案：A(2004)解析：纖維支氣管鏡檢查可除外肺癌。六、慢性阻塞性肺疾病（COPD）的概念根據1997年我國制定的CDPD診治規范，COPD的定義為：COPD是具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫。氣流阻塞進行性發展，但部分有可逆性，可伴有氣道高反應性。該定義表明COPD的特征是具有氣流，阻塞氣流阻塞的原因除慢支所致氣道狹窄和阻塞外，還可由肺氣腫所致的肺彈性回縮力降低而引起。氣流阻塞的輕重通常由FEV1/FVC降低的程度來確定。沒有氣流阻塞的慢支或肺氣腫不屬于COPD。（24題共用選項）A.以阻塞性通氣功能障礙為主B.以限制性通氣功能障礙為主C.混合性通氣功能障礙D.

20、以彌散障礙為主E.以呼吸中樞功能障礙為主【ZL】2結核性滲出性胸膜炎【ZL】3.阻塞性肺氣腫【ZL】4自發性氣胸答案：B（78題共用題干)(2003)女性，55歲，為慢性阻塞性肺疾病(COPD)氣腫型患者。近年來輕微活動即感氣急，咳嗽輕，咳痰少。血氣分析：PaO2 9.3 kPa(70 mmHg)，PaCO2 4.8 kPa(36 mmHg)。7該COPD患者病情發展已出現(2003)A.I型呼吸衰竭B.型呼吸衰竭C.低氧血癥D.高碳酸血癥E.以上都不是答案：E(2003)8根據血氣分析結果，該患者的呼吸功能障礙為(2003)A.通氣功能障礙B.換氣功能障礙C.通氣和換氣功能障礙并存D.肺泡膜

21、增厚所致彌散功能降低E通氣血流比例降低答案：B(2003)解析：關鍵掌握呼吸衰竭的概念及分類。 COPD按其臨床特征可分為以下類型：（一）氣腫型（又稱紅喘型，A型）患者呈喘息外貌、無發紺，肺氣腫的癥狀和體征明顯，而氣道感染和炎癥較輕。由于常發生過度通氣，血氣分析PaO2輕度降低，PaCO2一般正常或降低。【ZL】8符合肺氣腫A型表現的是（2003）A.年齡較輕 B.桶狀胸不明顯 C.PaO2明顯降低D.全小葉型肺氣腫 E.PaCO2常明顯升高（二）支氣管炎型（又稱紫腫型，B型）患者多肥胖，有發紺，氣道感染和炎癥明顯，而肺氣腫較輕。由于氣道阻塞較重，血氣分析PaO2顯著降低，PaCO2常明顯增高

22、。【ZL】1支氣管炎型(B型)慢性阻塞性肺氣腫的臨床特征是A.多見于老年人 B.氣喘多呈持續性 C.肺呼吸音明顯降低D.PaO2顯著降低 E.PaCO2一般正常（三）混合型氣道感染和炎癥，以及肺氣腫的臨床表現并存者稱為混合型。【ZL】5慢性阻塞性肺氣腫最主要的癥狀是（2002）A.慢性咳嗽 B.晨起咳痰量多 C.發作性喘息D.逐漸加重的呼吸困難 E.常繼發肺部感染七、并發癥（一）肺部急性感染 可為呼吸道感染或肺部炎癥。此時臨床表現為畏寒與發熱；咳嗽、咳痰、氣急加重；咳膿性痰且痰量增加；肺部啰音增加；血白細胞總數或中性粒細胞增多。（二）自發性氣胸 肺氣腫患者肺大泡破裂時易并發自發性氣胸。患者常于

23、劇咳或用力過猛后出現突然加劇的呼吸困難，伴有明顯的胸痛；體檢時出現患側胸部隆起，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，氣管移向健側等體征，即可做出初步診斷。X線檢查顯示氣胸征可明確診斷。22.女，60歲，慢性咳喘20年，劇烈咳嗽3天，無咳痰、咯血及發熱，半小時前突發胸痛，呼吸困難，不能平臥，伴發紺。體檢：血壓150100 mmHg，呼吸40次/分。右胸語顫減弱，呼吸音減低。心率110次分。以上表現符合(2001)A.肺梗死B.急性心肌梗死C.急性左心衰竭D.阻塞性肺氣腫E.自發性氣胸答案：E(2001)解析：根據病史患者有慢性呼吸系統病史，劇烈咳嗽后出現突發胸痛，呼吸音減弱，不能平臥，血壓升高，呼

24、吸急促。查體右胸語顫減弱，呼吸音減低。心率110次分，故為自發性氣胸。（三）慢性肺源性心臟病參閱下一單元4慢性阻塞性肺氣腫最主要的并發癥是A.肺源性心臟病B.肺肉質變C.肺膿腫D.纖維素性肺炎E.肺萎陷答案：A八、治療 （一）慢支急性發作期的治療1控制感染呼吸道感染常見病原菌有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等，治療上可選用青霉素類（青霉素G、氨芐西林、阿莫西林等），大環內酯類（紅霉素、羅紅霉素等），氟喹諾酮類（環丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等），第一、二代頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢克洛等）。重癥呼吸道和肺部感染常以革蘭陰性桿菌感染為主，治療上可選用第三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他定等）靜脈滴

25、注，或根據痰細菌培養與藥敏試驗結果選用抗生素。【ZL】10慢性支氣管炎急性發作期最重要的治療措施是（2002）A.應用糖皮質激素 B.應用支氣管擴張劑 C.應用祛痰止咳藥D.增強免疫功能E.抗感染治療11慢性支氣管炎患者呼吸道感染時，最常致病的革蘭陰性桿菌為(2002)A.肺炎克雷白桿菌B.流感嗜血桿菌C.大腸桿菌D.變形桿菌E.綠膿桿菌答案：B(2002)3慢性支氣管炎急性發作期的主要治療措施為A.控制呼吸道感染B.給予祛痰藥物C.給予止咳藥物D.應用解痙平喘藥E.吸入糖皮質激素答案：A5慢性支氣管炎急性發作患者，伴發熱。使用頭孢他啶兩周后，體溫曾一度降至正常，癥狀緩解。后再次出現發熱，經檢

26、查，口腔粘膜有白色念珠菌感染，此時抗生素擬改用A.紅霉素B.氯霉素C.青霉素D.兩性霉素BE.環丙沙星答案：D解析：慢性支氣管炎癥發作患者經光譜抗生素治療好轉后再次發熱，口腔有白色念珠菌感染，考慮為繼發的二重感染，治療應選用抗真菌藥。2祛痰與鎮咳祛痰藥能降低痰液粘度，以利咳出。常用藥物有溴己新16mg，每日3次；羧甲司坦0.5g，每日3次，氨溴索30mg，每日3次。劇烈干咳可用鎮咳藥噴托維林、苯丙林等。對年老體弱無力咳痰者或痰量較多者，應以祛痰為主，協助排痰，以暢通呼吸道。應避免使用強烈鎮咳劑，以免阻礙排痰，加重呼吸道阻塞和炎癥。10對年老體弱、痰量較多且無力咳痰的慢性支氣管炎患者，不宜使用的藥物為(2002)A