1、第一頁，共三十一頁。 癲癇癲癇手術手術的主要目的是完全的主要目的是完全(wnqun)(wnqun)或部分控制或部分控制癲癇發作，但必須避免或減少并發癥癲癇發作，但必須避免或減少并發癥。本文目的：引以為鑒，本文目的：引以為鑒， “失敗乃成功之母失敗乃成功之母”第二頁，共三十一頁。個人咨詢資料個人咨詢資料 : :全國全國(qun u)(qun u)4545家醫院在家醫院在20122012年年1 1月至月至1212月內共行月內共行癲癇手術癲癇手術53255325例。例。 發展發展(fzhn)(fzhn)？ 進步？進步？并發癥？并發癥？%第三頁，共三十一頁。I I 癲癇手術一般并發癥發生率癲癇手術一般

2、并發癥發生率并發癥類型并發癥類型病人總數病人總數并發癥數并發癥數 頻率（頻率（%）輕微內科并發癥輕微內科并發癥4,843 4,843 247 247 5.1 5.1 重的內科并發癥重的內科并發癥2,697 2,697 41 41 1.5 1.5 感染感染4,132 4,132 126 126 3.0 3.0 無菌性腦膜炎無菌性腦膜炎887 887 3 3 3.6 3.6 深靜脈血栓深靜脈血栓/ /肺栓塞肺栓塞1,905 1,905 19 19 1.0 1.0 顱內血腫顱內血腫2,634 2,634 66 66 2.5 2.5 肺炎肺炎802 802 6 6 0.7 0.7 腦脊液漏腦脊液漏60

3、3 603 51 51 8.5 8.5 腦積水腦積水1,169 1,169 12 12 1.0 1.0 Epilepsia 2013Epilepsia 2013；54(5)54(5)：840840第四頁，共三十一頁。II II 癲癇手術后神經系并發癥發生率癲癇手術后神經系并發癥發生率并發癥類型并發癥類型病人總數病人總數并發癥數并發癥數頻率（頻率（%）輕微神經并發癥輕微神經并發癥5,866 5,866 639 639 10.9 10.9 重度神經并發癥重度神經并發癥5,095 5,095 238 238 4.7 4.7 輕度顱神經障礙輕度顱神經障礙2,589 2,589 54 54 2.1 2.

4、1 重度顱神經障礙重度顱神經障礙1,314 1,314 5 5 0.4 0.4 視野缺失（小）視野缺失（小）1,869 1,869 241 241 12.9 12.9 視野缺失（大）視野缺失（大）3,399 3,399 73 73 2.1 2.1 失語（輕）失語（輕）4,029 4,029 148 148 3.7 3.7 失語（重）失語（重）2,131 2,131 18 18 0.8 0.8 輕度記憶力減退輕度記憶力減退1,068 1,068 54 54 5.1 5.1 重度記憶力減退重度記憶力減退1,962 1,962 13 13 0.7 0.7 偏癱（輕）偏癱（輕）4,335 4,335

5、145 145 3.3 3.3 偏癱（重）偏癱（重）4,841 4,841 89 89 1.8 1.8 精神障礙（輕）精神障礙（輕）1,373 1,373 75 75 5.5 5.5 精神障礙（重）精神障礙（重）570 570 11 11 1.9 1.9 Epilepsia 2013 54(5):847Epilepsia 2013 54(5):847第五頁，共三十一頁。病例病例1 1：外傷性右顳頂葉癲癇、術后顱內感染外傷性右顳頂葉癲癇、術后顱內感染(gnrn)(gnrn)、急性炎、急性炎性腦梗塞性腦梗塞白白XXXX，1414歲，男歲，男主訴：左側肢體主訴：左側肢體(zht)(zht)發作性抽搐

6、發作性抽搐5 5年年病史：出生后病史：出生后1010個月時，有外傷性個月時，有外傷性“右腦出血右腦出血” ” 但遺但遺留有左側肢體畸形。留有左側肢體畸形。5 5年前開始發作性左側肢體抽搐，意年前開始發作性左側肢體抽搐，意識清楚。每月發作識清楚。每月發作2020次左右。次左右。 第六頁，共三十一頁。體格檢查：體格檢查：左手呈爪形，攣縮，腕關節屈曲，不能外展左手呈爪形，攣縮，腕關節屈曲，不能外展，左上肢，左上肢(shngzh)(shngzh)肌張力增高，肌力肌張力增高，肌力IIIIII級。左下肢遠端肌級。左下肢遠端肌力力4 4一一5 5級。級。韋氏智力測驗韋氏智力測驗：智商（智商（IQIQ）444

7、4（屬低下（屬低下范圍）。范圍）。VEEGVEEG：有臨有臨床發作，蝶骨床發作，蝶骨(dig)(dig)電極提示電極提示右顳葉有癇樣右顳葉有癇樣放電。放電。第七頁，共三十一頁。MRIMRI：右顳葉、頂葉軟化灶伴膠質增生，右海馬右顳葉、頂葉軟化灶伴膠質增生，右海馬(hi m)(hi m)萎萎縮伴右海馬縮伴右海馬(hi m)(hi m)硬化。硬化。MRSMRS：右側海馬區峰值右側海馬區峰值5555，左側峰值達，左側峰值達179179。第八頁，共三十一頁。手術手術(shush)(shush)：（1 1）在顯微鏡下進行右前顳葉切除，中央區皮質行）在顯微鏡下進行右前顳葉切除，中央區皮質行MSTMST手術

8、手術 （2 2）當檢查有無殘腔出血時，麻醉意外、再次行氣管插管）當檢查有無殘腔出血時，麻醉意外、再次行氣管插管后繼續止血，結束手術。回病房已清醒。后繼續止血，結束手術。回病房已清醒。第九頁，共三十一頁。術后術后1 1天：天：腦腦CTCT檢查檢查(jinch)(jinch)：未見異常。：未見異常。術后術后1 1周周：u高熱高熱39.839.8，腰穿腦脊液白細胞，腰穿腦脊液白細胞：210210。腦脊液淡黃微。腦脊液淡黃微混，潘氏實驗（混，潘氏實驗（+ +），蛋白），蛋白：1184mg/L1184mg/L，糖，糖：1.75Mmol/L1.75Mmol/L。血。血、腦脊液培養腦脊液培養(piyng)(

9、piyng)陰性，圖片染色陰性，圖片染色找到革蘭氏陰性桿菌找到革蘭氏陰性桿菌。 u行腦行腦CTCT掃描掃描(somio)(somio)，右側大腦半球大面積梗死。，右側大腦半球大面積梗死。u行氣管切開術，經靜滴和鞘內多行氣管切開術，經靜滴和鞘內多種抗菌素、改善微循環，并靜脈給種抗菌素、改善微循環，并靜脈給予東菱迪芙纖溶，脫水藥等方法搶予東菱迪芙纖溶，脫水藥等方法搶救，意識逐步好轉，體溫下降至正救，意識逐步好轉，體溫下降至正常。常。第十頁，共三十一頁。術后術后2020天左右病人好轉。天左右病人好轉。術后術后1 1個月復查腦個月復查腦CTCT示梗死區已消失，癲癇未發。示梗死區已消失，癲癇未發。術后術

10、后1 1年隨訪，仍繼續年隨訪，仍繼續(jx)(jx)用卡馬西平，癲癇不發作。用卡馬西平，癲癇不發作。術后1月復查顱腦CT提示(tsh)腦梗死消失第十一頁，共三十一頁。男男，3535歲歲按常規行左前顳葉切除術、回病房后病人按常規行左前顳葉切除術、回病房后病人(bngrn)(bngrn)神志己完全清醒。神志己完全清醒。病例病例2 2：左顳葉癲癇左顳葉癲癇(dinxin)(dinxin)、術后并發左額顳頂部硬、術后并發左額顳頂部硬腦膜外血腫腦膜外血腫第十二頁，共三十一頁。次日晚間病人訴頭痛，嗜睡，再查腦次日晚間病人訴頭痛，嗜睡，再查腦CTCT示硬膜外積血形成血腫示硬膜外積血形成血腫(xuzhng)(

11、xuzhng)。急診行。急診行硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫(xuzhng)(xuzhng)清除術。血腫清除術。血腫(xuzhng)(xuzhng)量計量計5050毫升左右。毫升左右。2 2天后病人意識完全恢復正常天后病人意識完全恢復正常。結果與隨訪：出院后結果與隨訪：出院后4 4年及年及7 7年隨訪，癲癰完全消失，末年隨訪，癲癰完全消失，末發作發作(fzu)(fzu)，己停藥。并恢復工作，能勝任大學教學工作。，己停藥。并恢復工作，能勝任大學教學工作。第十三頁，共三十一頁。結果與隨訪：結果與隨訪：出院出院(ch yun)(ch yun)后后4 4年及年及7 7年隨訪，癲癰完全消年隨訪，癲癰完全消失，

12、末發作，己停藥。并恢復工作，能勝任大學教學工作失，末發作，己停藥。并恢復工作，能勝任大學教學工作。第十四頁，共三十一頁。洪，男，洪，男，2323歲。歲。病史：癲癇病史：癲癇1010年，部分性局灶發作（左側肢體僵硬，無力和年，部分性局灶發作（左側肢體僵硬，無力和麻感）伴全身麻感）伴全身(qun shn)(qun shn)強直一陣攣發作。強直一陣攣發作。體檢：右利手，除左手指活動不靈活、力差，視野有雙側體檢：右利手，除左手指活動不靈活、力差，視野有雙側同向視野缺失。同向視野缺失。病例病例(bngl)(bngl)3 3：第十五頁，共三十一頁。腦腦MRIMRI：右側大腦半球萎縮征，以顳，頂枕葉顯著，右

13、右側大腦半球萎縮征，以顳，頂枕葉顯著，右側室擴大側室擴大(kud)(kud)，后角呈腦穿通畸形，表淺腦溝增寬，右，后角呈腦穿通畸形，表淺腦溝增寬，右側海馬體積明顯小于左側。側海馬體積明顯小于左側。腦腦MRSMRS（磁共振譜分析）：（磁共振譜分析）：右側海馬右側海馬NAANAA峰值降低峰值降低腦電圖：腦電圖：右大腦右大腦(dno)(dno)半球異常半球異常EEGEEG第十六頁，共三十一頁。診斷診斷: : 右側右側(yu c)(yu c)大腦半球萎縮，伴右側大腦半球萎縮，伴右側(yu c)(yu c)室腦穿通畸形，室腦穿通畸形，繼發性、癥狀性、難治性癲癇。繼發性、癥狀性、難治性癲癇。手術：手術：

14、右前顳葉切除右枕葉皮質熱灼術。右前顳葉切除右枕葉皮質熱灼術。在切除過程中其脈絡叢經雙極電凝呈細條狀。術后當天在切除過程中其脈絡叢經雙極電凝呈細條狀。術后當天，麻醉清醒后，發現左側肢體癱瘓，左側肢體肌力，麻醉清醒后，發現左側肢體癱瘓，左側肢體肌力1-21-2級，上肢差，急診行腦級，上肢差，急診行腦CTCT掃描，未見顱內出血，血腫掃描，未見顱內出血，血腫(xuzhng)(xuzhng)，梗塞灶，有腦腫脹征象。，梗塞灶，有腦腫脹征象。第十七頁，共三十一頁。術后第術后第2 2天天：再次腦再次腦CTCT掃描，發現右側內囊區低密度掃描，發現右側內囊區低密度影（梗塞區），考慮為右脈絡前動脈影（梗塞區），考慮

15、為右脈絡前動脈(dngmi)(dngmi)分枝損傷分枝損傷所致。所致。按照腦梗塞治療，給予低按照腦梗塞治療，給予低分子右旋糖酐液靜滴，和分子右旋糖酐液靜滴，和復方丹參液靜滴，應用神復方丹參液靜滴，應用神經經(shnjng)(shnjng)營養藥，高壓氧營養藥，高壓氧治療，針灸及肢體物理治治療，針灸及肢體物理治療。療。第十八頁，共三十一頁。術后術后1 1個月內個月內：病人右側偏癱逐漸恢復，尤以右下肢恢復較病人右側偏癱逐漸恢復，尤以右下肢恢復較快，只是右手腕快，只是右手腕(shuwn)(shuwn)及指關節恢復最慢。術后及指關節恢復最慢。術后2929天出院天出院繼續恢復。術后繼續恢復。術后4040

16、天復查天復查EEGEEG，未見癇波。，未見癇波。術后術后2 2個月個月：右側偏癱右側偏癱(pintn)(pintn)基本恢復，但右腕關節及右手基本恢復，但右腕關節及右手指關節活動不夠靈活。復查腦指關節活動不夠靈活。復查腦CTCT，右內囊區梗塞灶明顯。，右內囊區梗塞灶明顯。術后癲癇未發作，繼續用苯妥英鈉治療和加強鍛煉偏癱術后癲癇未發作，繼續用苯妥英鈉治療和加強鍛煉偏癱側肢體。側肢體。第十九頁，共三十一頁。術后術后8 8年隨訪年隨訪：癇發作消失，已停藥，參加工作癇發作消失，已停藥，參加工作(gngzu)(gngzu)。右側。右側偏癱恢復，但左手指屈伸力差，偏癱恢復，但左手指屈伸力差， EEGEEG

17、未見癲癇波。未見癲癇波。CTCT掃描掃描，右內囊區低密度影縮小。，右內囊區低密度影縮小。第二十頁，共三十一頁。討論討論(toln)(toln)1 1：分類：分類一第二十一頁，共三十一頁。第二十二頁，共三十一頁。發生率發生率%原因原因手術引起死亡手術引起死亡15050吸除顳角上方和外上方的髓質時損傷視輻射吸除顳角上方和外上方的髓質時損傷視輻射（偏盲或超過象限）（偏盲或超過象限）2 24 4接損傷視束、外側膝狀體、視輻射，牽拉接損傷視束、外側膝狀體、視輻射，牽拉A.Ch.AA.Ch.A及間及間腦視束梗塞腦視束梗塞感染（腦膜炎膿腫）感染（腦膜炎膿腫）0.50.5手術器械、術中打開氣化乳突小房手術器械

18、、術中打開氣化乳突小房IIIIII、IVIV顱神經麻痹顱神經麻痹11中線區域切除是剝離其周圍的蛛網膜過程中，損傷中線區域切除是剝離其周圍的蛛網膜過程中，損傷IIIIII、IVIV顱神經顱神經暫時的命名不能（暫時的命名不能（4 47 7天）天） 2020術后術后“神經麻痹性水腫神經麻痹性水腫”影響了語言區，切除顳下部的影響了語言區，切除顳下部的語言區或侵入顳葉外側語言區深語言區或侵入顳葉外側語言區深持續性語言困難，特定記憶持續性語言困難，特定記憶缺損缺損1 13 3切除了重要的皮質區，牽拉切除了重要的皮質區，牽拉MCAMCA或或A.chAA.chA造成皮質或造成皮質或間腦梗死，切除重要的皮質區或

19、中線區域（海馬、杏仁間腦梗死，切除重要的皮質區或中線區域（海馬、杏仁核）較多發生于主側（語言記憶）而不是非優勢側（空核）較多發生于主側（語言記憶）而不是非優勢側（空間視覺記憶）間視覺記憶）記憶缺損記憶缺損1 1單側顳葉切除，同時伴有對側未被發現的海馬功能異常單側顳葉切除，同時伴有對側未被發現的海馬功能異常或病理改變，或病理改變，WadaWada試驗陽性試驗陽性暫時精神癥狀或抑郁暫時精神癥狀或抑郁2 22020已存在精神方面疾病已存在精神方面疾病討論討論(toln)(toln)2 2：前顳葉切除術的并發癥：前顳葉切除術的并發癥第二十三頁，共三十一頁。DTIDTI示蹤技術結合三維重建技術顯示神經傳

20、導束：左圖中示蹤技術結合三維重建技術顯示神經傳導束：左圖中金黃色纖維束為鉤束，淺綠色纖維束為視輻射金黃色纖維束為鉤束，淺綠色纖維束為視輻射(fsh)(fsh)；右；右圖顯示圖顯示MeyerMeyer袢。（朱獻倫教授提供圖片袢。（朱獻倫教授提供圖片) )第二十四頁，共三十一頁。1 1、前顳葉切除術后的神經并發癥操作性偏癱前顳葉切除術后的神經并發癥操作性偏癱Manipulation HemiplegiaManipulation Hemiplegia是是 Penfield W Penfield W 5 5 首先報告首先報告(bogo)(bogo)和命名的。和命名的。2 2、操作性偏癱并發的發生率操作

21、性偏癱并發的發生率PenfieldPenfield等等168168例中發生例中發生(fshng)(fshng)8 8例，占例，占5%5%，永久致殘，永久致殘4 4例例，占，占2.5%. 2.5%. Girvin Girvin 6 6 300300多例中，發生多例中，發生1 1例操作性偏癱。例操作性偏癱。JensenJensen（19751975）在）在22822282例顳葉切除術，永久性偏癱例顳葉切除術，永久性偏癱占占2.4%2.4%，暫時性偏癱占，暫時性偏癱占4.2%4.2%。瑞典一組瑞典一組654654例，偏癱者為例，偏癱者為2.2%2.2%。另有人報告在另有人報告在429429例偏癱占例

22、偏癱占2.3%2.3%。第二十五頁，共三十一頁。CohortCohort的的215215例中例中2 2例為操作性偏癱。例為操作性偏癱。 Van BurenVan Buren報告發生率為報告發生率為0.7%0.7%。 Pollkey Pollkey 報告占報告占2%2%。BehrensBehrens報告占報告占1 1，8%8%姚一，占姚一，占1.7%1.7%，楊治權等楊治權等 9 9 ，占，占3.8%3.8%。 一般認為一般認為(rnwi)(rnwi)癲癇術后偏癱暫時的占癲癇術后偏癱暫時的占4%,4%,永久偏癱占永久偏癱占2%2%。第二十六頁，共三十一頁。3 3、操作性偏癱的原因操作性偏癱的原因 手術操作時均深入手術操作時均深入(shnr)(shnr)到外側裂及顳葉內側，干擾到大到外側裂及顳葉內側，干擾到大腦中動脈鄰近區域有關，牽拉到穿通血管，致使內囊損傷腦中動脈鄰近區域有關，牽拉到穿通血管，致使內囊損傷，血管痙攣，梗塞造成偏癱。目前確定了脈絡膜前動脈損，血管痙攣，梗塞造成偏癱。目前確定了脈絡膜前動脈損傷是偏癱的主要原因傷是偏癱的主要原因第二十七頁，共三十一頁。 在在Penfield Penfield 報道的報道的8 8例顳葉切除后發生偏癱的病人中，例顳葉切除后發生偏癱的病人中，7 7例是由于大腦中動脈痙攣或栓塞所致。例是由于大腦