1、PTCD術后引流管的護理 一、 PTCD 術的定義和手術方式 （一） PTCD 的定義 PTCD 是繼經皮經肝膽管造影（ PTC ）后發展起來的一種非外科手術引流術。是經皮肝穿刺途徑置放膽道引流導管，達到膽道引流的作用和膽道梗阻的減黃治療。 （二） PTCD 的手術方式 是在 X 線或 B 超引導下，利用特制穿刺針經皮穿入肝內膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內外膽管顯影，同時通過造影管行膽道引流，由于 B 超檢查可以顯示擴張的膽管，并可監視穿刺、置管的整個過程，故目前以 B 超引導下穿刺為主。 二、 PTCD 的臨床意義 PTCD 手術可以減壓、減黃緩解癥狀，改善患者的全身情況；進

2、行擇期手術時通過 PTCD 減黃、全身情況的改善可以增加手術的安全性，減少并發癥的發生，降低死亡率；對于老年人、體質衰弱的或者全身情況差、重要臟器功能不全的患者則更為適宜先行選擇 PTCD 術； PTCD 可以經引流管沖洗，滴注抗生素，以改善感染癥狀；可以進行多次造影，經竇道取石；另外，還可以通過 PTCD 管留置的導管進行化療、放療和細胞學的檢查。 三、 PTCD 的適應證和禁忌證 （一）適應證 1. 晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流； 2. 深度黃疸病人的術前準備 ( 包括良性和惡性病變 ) ； 3. 急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術轉為擇

3、期手術； 4. 膽道術后膽瘺者，因手術損傷所致的膽管狹窄或肝腸吻合口狹窄者； 5. 經其他檢查仍不能明確診斷的膽道擴張； 6. 協助診斷肝、膽囊及胰腺的病變。 （二）禁忌證 1. 碘過敏，有嚴重凝血機能障礙，嚴重心、肝、腎機能衰竭和大量腹水者； 2. 急性化膿性膽管炎感染尚未控制； 3. 肝內膽管被腫瘤分隔成多腔，不能引流整個膽管系統者； 4. 超聲波檢查證實肝內有大液平面，包蟲囊液皮內試驗（ Casoni 試驗）陽性，疑為肝包蟲病者； 5. 不能控制咳嗽或呃逆者； 6. 病人不合作者。 四、 PTCD 術的優點 PTCD 是經 B 超定位，穿刺成功率高，創傷小，病人容易接受； PTCD 的安

4、全性比較大，退黃的效果明顯而且迅速； PTCD 適應范圍比較廣；對于高位膽道梗阻時傳統手術難度大且并發癥多， PTCD 手術治療有著較大的優勢。 五、 PTCD 病人的護理 PTCD 術病人的護理主要包括術前護理、術后護理、并發癥的預防和護理以及出院指導。 （一）術前護理 1. 心理護理：詳細了解病人病情，向病人解釋行 PTCD 術的目的、意義及方法，耐心做好病人及家屬的心理輔導工作，增強病人的信心，病人如較緊張可遵醫囑給予鎮靜劑。 2. 完善檢查：了解病人有無造影劑過敏，遵醫囑進行相應的檢查：主要包括血常規、血膽紅素和凝血功能。 3. 術前用藥： 注意觀察病人有無出血傾向，遵醫囑給予維生素

5、k110mg 肌肉注射每日兩次。本藥需行肌肉深部注射，不同部位輪換，同時推藥速度需緩慢，注意觀察病人的用藥反應。 4. 呼吸訓練：因人體肝臟位置隨著呼吸進行變化，需首先告知病人控制呼吸的重要性，再了解病人的呼吸狀況，教會病人如何控制呼吸進行配合。 5. 術前備藥：可遵醫囑準備止痛藥，如哌替啶 50mg 。 6. 術前禁食 4-6 小時。病人有無腹脹、腹痛、惡心等不適。 （二）術后護理 1. 一般護理：一般護理主要是監測患者的生命體征，臥床期間協助滿足患者的生活需要。術后暫時禁食四到六小時，然后循序漸進增加飲食的種類；進行靜脈補液；對病人術后疼痛的評估尤為重要，同時密切觀察患者傷口敷料以及黃疸消

6、退的情況，以確定引流術后的效果。 2. 引流管護理：保持引流管通暢，避免引流管打折扭曲；根據患者在床上翻身的范圍妥善固定引流管；患者下床活動時防止引流袋高于置管處發生引流液的逆流而造成逆行性感染；每日更換引流袋并記錄引流量；嚴格進行無菌操作；密切觀察穿刺點周圍敷料的情況，防止引流不暢或者引流管脫出；注意觀察引流液的性質和引流量。 3. 飲食護理：因膽汁流失，病人對脂肪的消化能力明顯降低，指導病人少食多餐，從清淡易消化低脂流食逐漸過渡；進食后注意觀察病人有無腹脹、腹痛、惡心等不適。 4. 心理護理：多數病人術后身上會留置引流管及引流袋，病人會因為擔心引流管移位或穿刺點疼痛而引起焦慮心理。責任護士

7、需給病人再次講解留置引流管的目的，需要留置的時間，減輕其焦慮心理。告知病人管路留置初期，若出現少量的血液為正常情況，避免引起病人的驚慌。病情好轉的情況及時向病人告知，增強病人戰勝疾病的信心。 （三）并發癥的觀察與護理 并發癥是 PTCD 引流管術后護理的一項重要內容，常見的 PTCD 術后并發癥包括膽道感染、膽道出血、引流管阻塞、膽漏、脫管、電解質紊亂等。 1. 膽道感染的護理 （ 1 ）膽道感染的原因及臨床表現：是 PTCD 最常見的并發癥，其發生原因是因為引流管與外界相通，增加了細菌進入膽道的機會，且細菌容易聚集在支架或引流管的內壁；手術過程中無菌操作不嚴格等也是導致膽道感染發生的一個原因

8、之一。感染后會導致菌血癥或敗血癥，病人表現為 PTCD 后 30 分鐘至數小時內驟起畏寒、高熱、右上腹脹痛、白細胞計數升高、黃疸加深，嚴重者可出現中毒性休克。 （ 2 ）膽道感染的護理 嚴密觀察病人的生命體征，有無腹痛、高熱、寒戰及意識改變的情況； 應用抗生素控制感染； 保持引流通暢。 2. 膽道出血的護理 （ 1 ）膽道出血的原因及臨床表現：引流液為血性膽汁， 2h 內引流量達 100ml 以上時應考慮膽道出血。膽道出血常與穿刺損傷局部血管有關，也因膽道梗阻致維生素吸收障礙、肝合成凝血因子受阻、凝血酶原時間延長有關。急性出血且量大時，病人出現腹痛、腹脹、血壓下降、尿量減少；慢性少量出血時，血

9、液進入腸道或凝血塊堵塞膽管導致黃疸不退。 （ 2 ）膽道出血的護理 發生出血后病人要絕對臥床； 嚴密觀察病人血壓、脈搏、呼吸、面色和意識狀態的變化； 觀察膽汁引流的顏色、量的變化； 遵醫囑靜脈輸注止血藥物。 3. 膽汁滲漏的護理 （ 1 ）膽汁滲漏的臨床表現：主要是穿刺部位觀察到膽汁樣的滲出。膽汁滲漏可以導致膽汁性腹膜炎，患者會出現寒戰、高熱等癥狀；膽汁的滲出對皮膚刺激可能造成膽汁性皮炎，表現為穿刺處的皮膚發紅，病人有瘙癢感。 （ 2 ）膽汁滲漏的護理 及時更換敷料并注意保護皮膚； 嚴密觀察生命體征及腹痛的性質、部位、程度、體溫波動； 保持引流通暢； 遵醫囑予抗生素治療。 4. 導管堵塞的護理

10、 （ 1 ）導管堵塞的原因：長期置管有發熱時，表示導管有淤塞或移位，其原因包括 PTCD 管細長容易扭曲，早期膽汁濃度較高， PTCD 術后出血形成血凝塊等。 （ 2 ）導管堵塞的護理 妥善固定 PTCD 引流管，避免導管受壓和扭曲； 注意觀察引流量和引流液的性質； 管道沖洗。 5. 導管脫出的護理 （ 1 ）導管脫出原因 術后因膈肌和肝臟隨呼吸上下移動，使引流管不能完全留于膽管腔內，表現為通而不暢。 固定不牢：皮膚局部汗液或局部滲出導致敷料粘性下降。 患者睡覺時無意識的將導管拉出。 （ 2 ）導管脫出的預防 術中插管的深度適宜可起預防作用； 術后妥善固定導管 可采用高舉平臺法固定； 評估患者

11、，夜間睡眠時可適當約束； 做好宣教，提高患者安全意識； 加強床頭交班和巡視； 規范操作。 （ 3 ）導管脫出的處理 及時報告醫生，根據脫管程度進行床旁處置或再行重置手術； 一般經引流 10 14 日后，肝實質內已形成一大于導管的肉芽通道，如導管脫落，可通過導絲引導在 24 小時內再插入導管。 6. 電解質紊亂的護理 若引流量大于 1500ml/ 日，可造成嚴重水電解質失衡。因此，要注意觀察、記錄病人膽汁引流量，引流量大于 1200ml/ 日時，需要注意觀察病人電解質情況，定期抽血檢查電解質，及時調整補液，防止病人出現電解質紊亂。 7. 拔管的護理 如果患者生命體征平穩，膽汁引流量在 700 毫

12、升以上，大便顏色轉黃，黃疸消退，血膽紅素下降，且經夾管試驗后患者無不適，生命體征平穩，大便顏色正常可拔管。 （四）出院指導 PTCD 術后病人帶管出院，除了要教會病人妥善固定引流管，保持引流管通暢，傷口敷料保持干燥，觀察引流量、性狀、顏色以及引流量和引流液異常時及時就診等常規護理外，還應該告知病人在發生以下情況時需要到醫院進行處理： 1. 出現發燒、寒戰，腹脹、疼痛、嘔吐等癥狀時； 2. 黃疸復發、皮膚瘙癢、灰色便時； 3. 引流管堵塞、脫管時； 4. 引流液為血性或膽汁粘稠，管內含有凝血塊時； 5. 膽汁有惡臭味及化膿物，引流液超過 1000ml 時。 因膽汁流失，病人對脂肪的消化能力明顯降低。因此，出院后要指導病人少食多餐，從清淡易消化低脂流