1、海航飛行部安全提示/FLIGHT SAFETY NOTICE編號/No.機型/AIRCRAFT TYPE行文簽發/DRAFTING UNIT and APPROVED BY2014126ALL飛行質量中心/Flight Quality Center標題/TITLE關注近期重要風險的工作提示內容/CONTENT全體飛行員：節假期將至，航班量將有所增加，運行風險有所提高，主要表現在以下幾個方面：一、 重著陸(710)風險從 數據來看,重著陸是每年發生頻率較高的一個警告,尤其在10 月份發生較多。以下為 2013 年和 2014 年各月份 710 類警告發生情況統計：654322222110001月

2、 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月20132014每一次重著陸過程往往伴隨跳躍，有可能造成擦機尾甚至機體損傷。為避免重著陸的發生，應當注意以下幾個方面：1、認真做好航前準備工作，熟悉主、備降機場的地形以及天氣情況；2、在著陸階段，修偏和拉平過程一定要避免粗縱；3、發生又高又重的跳躍時，按照 SOP 的要求立即復飛。二、航班量增加以及延誤頻發帶來的機組疲勞風險1、 期間為 旺季，新增航班量較多，外加飛行 短缺，運行保障 較大。下圖為 2014 年日均航班量變化趨勢圖（10 月份為預期航班量）：2、隨著國內業的迅猛發展，航班量激增，外加惡劣天氣頻發， 導致航班

3、延誤比較常見。2014 年我司每月航班延誤百分比（10 月份為預期數據，數據由10 月份延誤占實際執行航班百分比作為參考） 見下圖：2014年每月日均航班量100080060040020001月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份由以上兩個圖表可以看出，航班量的增加以及時常出現的大面積航班延誤導致機組疲勞風險凸顯，在此，飛行部特此提醒：（1）、駐外機組按時作息，嚴格執行公司駐外規定；（2）、機隊與相關及時，做好機組駐外食宿環境的保障工作。三、常見風險（鳥群干擾、雷擊、TCAS、超速以及機械故障風險）從 8 月份至今，共發生 1 起雷擊不安全，發生 1 起超速警告，發生 1

4、 起鳥群干擾以及發生鳥擊的不安全，發生 2 起 TCAS警告，發生 20 起機械故障。詳情見下圖。類型機械故障20超速1TCAS警告2雷擊1鳥群干擾或鳥擊105101520252014年每月航班延誤百分比1008060402001月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份 10月份1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份四、2014 年飛行部嚴重差錯分析1、安全嚴重差錯表 1-安全嚴重差錯類別描述分析偏航我司一架飛機執行 到 航班， 在地面準備期間塔臺要求 26 號跑道起飛，機組按照 26 號跑道起飛進行了準備，地面準備完畢申請推出時，塔臺臨時更改跑道08 號起飛，D-12

5、號程序離場，副駕駛在 CDU 內對起飛數據及離場程序進行了更改。起飛后約 20 分鐘發現 7748 航班偏在航線左側，隨即要求機組確認飛行航跡。機組經確認，確實偏在航線左側， 后報告管 引導歸航。經與 核實未造成其它影響。后續航班飛行正常。（1） 在推出滑行階段機組未嚴格執行 SOP 和使用簡令卡；（2） 副駕駛在輸入離場程序時將KHG01 034/KHG 064 輸為了 KHG01 034/064；（3） 副駕駛修改完離場程序后機長未認真核實；（4） 在爬升和巡航階段機組未嚴格對照航路計劃逐點檢查。我司一架飛機執行哈爾濱到 航班，該航班計劃是飛機到達灤縣后：主航路灤縣經 H7、KALBA 至

6、CG（ ）；臨時航路灤縣經 X4、CG（臨時航路的使用是由機長到達灤縣前提出申請，經 航空 門同意后方可執行）。機組在 FMC 中將臨時航路：灤縣經 X4、CG 航路確認為所飛航路。機組在按航路計劃飛過灤縣轉向臨時航路 X4，員發現后，指揮左轉航向 180 度,加入 H7航路，機組遵照執行，后在 正常落地。（1） 機長在飛行準備中未研究主航路、臨時航路飛行計劃；（2） 副駕駛在地面準備時將臨時航路作為主航路輸入 CDU；（3） 副駕駛將錯誤的航路輸入 CDU 程序后，機長未進行 、交叉檢查；（4） 在巡航階段機組未嚴格對照航路計劃逐點 檢查。擦 尾撬我司一架飛機執行?？?重慶航班，在重慶場著陸

7、時,由副駕駛 落地，落地后機組檢查發現飛機尾撬有擦痕，機組第一時間內通報了機務及相關 ，經機務檢查未，機組和飛機繼續執行后續航班。（1） 機長發現飛機下沉快后沒有及時提醒，也沒有及時接 ；（2） 在飛機下降率大于 1000 英尺/分鐘后，PM 沒有按照 SOP 要求進行標準喊話；（3） 機長在最后著陸階段沒有按規定握駕駛盤，帶桿時手握在了駕駛盤下沿，同時在接地前猛然拉桿；（4） 機組在決定由副駕駛 著陸后沒有進行有效協同。起 飛形 態警告我司一架飛機執行 -杭州航班，加油門起飛時觸發起飛形態警告 機組中斷 飛。退出跑道后機組檢查發現襟翼在 0 度，重新設定襟翼 5 度。再次進入跑道起飛，后續航

8、班飛行正常。（1） 在推出過程中由右座副駕駛與地面通訊并啟動 2 發；（2） 執行滑行前程序時左座機長未宣布襟翼 5 的口令；（3） 機長在副駕駛完成啟動后的動作之前，向 滑行；（4） 執行滑行前程序時副駕駛沒有將襟翼放到 5 度，也沒有檢查襟翼指示；（5） 執行滑行前程序時機長未檢查飛行 ；（6） 執行起飛前檢查單時機長沒有回答襟翼位置；（7） 在執行起飛前檢查單時機長和副駕駛都沒有真正核實襟翼位置。太 低襟 翼警告我司一架飛機執行 -?？诤桨?，飛機在?？谶M近過程中機組人工飛無指引盲降， 在無線電高度 241 英尺觸發太低襟翼（toolow flap）音響警告，此時襟翼位置為 15 度，隨后

9、機組復飛重新設置著陸襟翼，再次進近正常著陸。（1） 副駕駛宣布襟翼 30 的指令后機長未 設置襟翼手柄，后續也沒有補充執行此動作；（2） 副駕駛在機長沒有設置襟翼30的情況下宣布著陸檢查單，執行檢查單的時機與 SOP 要求不符；（3） 在執行著陸檢查單過程中副駕駛回答襟翼位置時沒有真正核實襟翼位置；（4） 在執行著陸檢查單時機長沒有核實襟翼位置；（5） 在 1000 英尺時機長未按 SOP要求核實飛機著陸形態；（6） 在觸發太低襟翼音響警告后機組先放襟翼再復飛的動作與 SOP 要求不符。襟 翼設 置不 正確我司一架飛機執行三亞- 航班，UTC 時間 15:46:42 飛機發 啟動，15:47:

10、22 機組將襟翼手柄放至位置“10”，飛機地速為零；15:51:02 襟翼位置“10”，機組接通 TO/GA 電門起飛；15:52:54，無線電高 3039英尺，空速 169.75 節，襟翼手柄位置“10” 收至“1”。15:53:14，無線電高 3459 英尺，空速 195.75 節，襟翼手柄從位置“1”收至“0”。后續飛行正常。（1） 襟翼位置“10”是波音 的起飛襟翼，起飛時無語音警告或其它提示信息,飛機起飛過程中沒有發生異常,機組沒有 錯放襟翼位置，故 發生后機組未第一時間進行主動報告。（2） 執行滑行前檢查單時，副駕駛沒有按 SOP 的要求，設置襟翼“5” 的起飛位置。（3） 執行起

11、飛前檢查單時，機長和副駕駛對于襟翼的位置沒有核實到位。2、質量嚴重差錯表 1-質量嚴 差錯類別描述分析拉 平著 陸坡 度大我司一架飛機執行呼和浩特-航班，在機場拉平著陸過程中，觸發拉平著陸坡度大/平飄距離長警告。（1） 副駕駛飛行技術欠缺；（2） 機組發現時機偏晚，修正動作過量是該的直接；（3） 機組復飛意識不強。地 形警告我司一架飛機執行北京-齊齊哈爾航班，齊齊哈爾機場35 號跑道進近過程中，觸發TOO LOW TERRAIN 音響警告（006）。（1） 機組未嚴格執行 SOP；（2） 機組在非精密進近和著陸技術上存在不足；偏 離指 令高度我司一架飛機執行寧波-航班，在上海09 號扇區發生偏

12、離指令高度。（1） 機組未按照指令執行；（2） 機組未嚴格執行SOP 中有關“ 通訊”的標準程序；（3） CRM 管理不足。DON'T SINK音 響警告我司一架飛機執行太原-桂林航班，在太原機場起飛爬升過程中，持續 3 秒觸發 DON'T SINK 音響警告（009）。（1） 機組對推力的調整缺少足夠的情景意識；（2） 機組在直接準備時對太原機場運行特點分析評估欠缺；（3） 未嚴格執行 SOP 中：“當自動飛行系統不能按機組預期的想法工作時,PF 必須迅速人工 飛機并且只有在保證飛機得到 后,才能著手解決自動系統存在的問題” 的要求。接 地仰 角大我司一架飛機執行北京-西安航

13、班，在西安咸陽機場著陸過程中， 觸發接地仰角大（709）硬警告。（1）機組對拉平著陸階段飛機的動態確，不當。FAF 點高 度偏 低警告我司一架飛機執行重慶- 航班， 機場 24 號跑道LLZ 進近過程中，低于最終進近 點 204 英尺，觸發最終進近 點（FAF）高度偏低警告。（1） 對機場的進近方法掌握不透徹；（2） 忽略了對 FAF 點高度限制的監控。超 襟翼 標牌 限制 速度我司一架飛機執行長沙-福州航班，福州機場進近過程中，觸發進近超襟翼標牌限制速度警告（602）。（1） 未嚴格執行 SOP；（2） 機組 CRM；（3） 機組對飛機性能變化確。我司一架飛機執行廈門-北京航班，在北京機場進

14、近過程中，持續 10 秒觸發超襟翼標牌限制速度警告。（1） 機組未對實際顯示空速進行核實；（2） 修正不正常狀態的時間偏晚；我司一架飛機執行青島-寧波航班，寧波機場進近過程中，持續 9 秒觸發超襟翼標牌限制速度警告。（1） 機組 CRM 管理，缺少交叉檢查，未核實速度、襟翼實際位置，（2） 標準喊話流于形式和應付；重 著陸我司一架飛機執行虹橋- 航班，烏魯木齊機場著陸過程中，觸發接地垂直載荷大警告（710）。（1） 機組不當引起飛機跳躍是此的誘因；（2） 跳躍后修偏不當是此發生的直接；（3） 機組對飛機的動態下降率。我司一架飛機執行鄭州-貴陽航班，在貴陽機場 01 號跑道拉平著陸過程中，觸發接

15、地垂直載荷大警告（710）。（1） 受到天氣亂流影響；（2） 機組對飛機的動態下降率；（3） 跳躍后修偏不當。我司一架飛機執行海口-北京航班，在北京機場拉平著陸過程中，觸發接地垂直載荷大警告（710）。（1） 遭遇亂流是此次的誘因；（2） 修正動作與手冊要求不符；（3） 機組對飛機的動態下降率。我司一架飛機執行太原-廣州航班，在廣州機場拉平著陸過程中，觸發接地垂直載荷大警告（710）（1） 存在微暴流天氣，是此次發生的一個誘因；（2） 機組著陸技術能力不足；（3） 機組在復雜環境下的 CRM 管理能力不足。五、2013 年同期（8-10 月）公司發生的不安全六、空中顛簸風險8 月份以來，國內 發生多起空中顛簸 。例如，8 月 10 日， 我司航班在北京到沈陽的 交接點區域遭遇中度以上顛簸 ；8 月21 日我司航班在 25 號盲降進近過程中受地面煙囪影響，飛機發生短時劇烈顛簸 ；9 月 7 日上海航空一架飛機在 區域遭遇顛簸，造成乘務員及旅客受傷 。七、機上航空安保和機組人身安全風險機上安保工作一直以來備受關注，請機組嚴格執行進出駕駛艙的相關規定，出入境航班嚴禁捎買帶，機組不得攜帶品登機，并嚴格遵2013 年同期發生安全嚴重差錯質量嚴重差錯序號序號1酒測12 起拉平著陸坡度大警告（701）2復飛過程擦機尾2著陸滑跑方向不穩定警告（712）320001000 英尺下降