1、工作票執(zhí)行程序流程圖1、 作業(yè)區(qū)班組 工作票簽發(fā)人 編號(hào)2、 工作負(fù)責(zé)人 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人 工作人數(shù) 人3、工作內(nèi)容 4、 工作期限 計(jì)劃 年月日時(shí) 分 至月日時(shí)分批準(zhǔn) 至工作票批準(zhǔn)人 5、運(yùn)行人員必須采取的措施：系統(tǒng)示意圖：系統(tǒng)及設(shè)備必須采取的措施執(zhí)行情況執(zhí)行人運(yùn)行人員補(bǔ)充措施執(zhí)行情況執(zhí)行人6、 上述措施已全部執(zhí)行，從 年月日時(shí)分 許可開(kāi)始工作工作許可人 工作負(fù)責(zé)人 。7、檢修作業(yè)危險(xiǎn)辨識(shí)及預(yù)控：作業(yè)中使用的機(jī)具和工種配合作業(yè)中存在的危險(xiǎn)因素（在存在的危險(xiǎn)因素后打“2”）:物體打擊 機(jī)械傷害起重傷害觸電灼燙火災(zāi)高處墜落坍塌物理性爆炸化學(xué)性爆炸中毒和窒息交叉作業(yè)車(chē)輛傷害其它傷害（在欄內(nèi)注明）針對(duì)性采

2、取的預(yù)防控制措施安全措施措施制定人：參加作業(yè)人簽字：教育交底措施審核人：8、工作票延期：有效期延長(zhǎng)到 工作票批準(zhǔn)人 ,工作許可人 ，工作負(fù)責(zé)人 。9、 工作負(fù)責(zé)人自 年月日時(shí)分，變更為 擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人；工作票簽發(fā)人 ，工作許可人 。10、 工作終結(jié)：工作人員已全部撤離，現(xiàn)場(chǎng)已清理完畢。全部工作于年月日時(shí)分結(jié)束。工作負(fù)責(zé)人 ，工作驗(yàn)收人 。附件三工作票樣表（二）零星檢修、維護(hù)作業(yè)工作票檢修單位檢修時(shí)間工作區(qū)域 工作內(nèi)容 工作負(fù)責(zé)人 工作監(jiān)護(hù)人 工作人數(shù) 人工作期限計(jì)劃 年_月日時(shí)分 至_月日時(shí)分運(yùn)行崗位具備的條件及采取的措施運(yùn)行確認(rèn)人運(yùn)行要求檢修具備的安全條件檢修確認(rèn)人運(yùn)行現(xiàn)場(chǎng)將以上措施已執(zhí)行，

3、具備條件從 年 月 日 時(shí) 分許可作業(yè)，運(yùn)行許可人，工作負(fù)責(zé)人。工作終結(jié)：全部工作于 年_月_日_時(shí)_分結(jié)束，設(shè)備及安全措施已恢復(fù)至開(kāi)工前狀態(tài)，工作人員已全部撤離，材料、工具、場(chǎng)地已清理完畢。工作負(fù)責(zé)人簽名： 工作驗(yàn)收簽名：附件四工作票樣表（三）作業(yè)區(qū) 編號(hào)：工作負(fù)責(zé)人：計(jì)劃工作時(shí)間單位和班組：自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分工作班人員：共人工作地點(diǎn)：工作要求的安全措施：接收收到工作票時(shí)間：年 月日時(shí)分值班負(fù)責(zé)人簽名：許可 工作需要調(diào)整和補(bǔ)充的安全措施：工作地點(diǎn)應(yīng)注意的帶電部位或運(yùn)行設(shè)備：注意事項(xiàng)：工作許可人簽名：工作負(fù)責(zé)人簽名：工作負(fù)責(zé)人變更變更時(shí)間：年月日時(shí)分原工作負(fù)責(zé)人簽名：現(xiàn)場(chǎng)工作負(fù)責(zé)人簽名：工作許可人簽名：延期有效期延長(zhǎng)到：年月日時(shí)分工作負(fù)責(zé)人簽名：值班負(fù)責(zé)人簽名：工作 間斷工作間斷時(shí)間負(fù)責(zé)人許可人工作開(kāi)始時(shí)間許可人負(fù)責(zé)人月日時(shí)分_月日_時(shí)_ 分月日時(shí)分_月日_時(shí)_ 分月日時(shí)分_月日_時(shí)_ 分附件五標(biāo)準(zhǔn)化操作票樣本崗位： 編號(hào)發(fā)令人受令人發(fā)令時(shí)間年 月曰時(shí)分操作開(kāi)始時(shí)間