1、病歷質量評比實施方案為進一步貫徹落實衛生部病歷書寫基本規范2010年版、湖南省衛生廳2010年版病歷書寫規范與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準及院內制訂的各項規定，規范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量，制定本實施方案。一、指導思想依據衛生部病歷書寫基本規范2010年版標準，湖南省衛生廳2010年版病歷書寫規范與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準及院內制訂的各項規定，通過開展病歷質量評比活動，充分發揮優秀病歷的示范作用，進一步規范病歷書寫行為，提高病歷書寫質量，強化醫務人員“三基三嚴”權益，促進醫務人員維護患者合法權益，尊重患者知情權、選擇權，落實醫療質量安全核心制度、診療技術

2、操作規范和護理常規，持續改進醫療服務質量，保障患者合法權益和就醫安全，促進醫患和諧。二、評審小組組長：副組長：成員：1、內科組：2、外科組：下設辦公室在醫務科，由任辦公室主任，成員有職責：1、擬定病歷質量評比活動實施方案；2、確定病歷質量評比小組成員；3、完成病歷質量評比，落實獎勵；4、做好優秀病歷的展示工作。三、評比相關事宜（一）評比范圍全院13個臨床科室當月運行病歷和2018年1月1日以后出院病歷。分為外婦科組和內兒科組，內兒科組8個科室包括：心血管呼吸內科、神經內分泌內科、消化腫瘤內科、感染科、中醫老年病科科、重癥醫學科、兒科、新生兒科。外婦科組5個科室包括：普外科、創傷科、泌尿外科、婦

3、產科、五官科。每個臨床科室抽查3份運行病歷，3份出院病歷。（二）病歷選取標準運行病歷按每個科室抽查3份（外、婦科抽查術后病歷、內兒科抽查住院5-10天之間病歷），外科組選取二級以上手術的術后運行病歷，婦、產科抽取對實施剖宮產、異位妊娠、子宮肌瘤等特定病種相關病種病歷；出院病歷選取住院時間在一周至兩周之間病歷，外科病歷選取手術患者病歷。（三）評比步驟所有評比采用打分制，通過評審小組結合病歷質量評價標準進行評價，每季度最后一個月的第一周進行，遇節假日往后順延一周，所有評比在2018年12月上旬完成。年底結合每個季度都連續被評選出優秀病歷的科室，將在年低優秀科室評選時給予加分10分。四、獎項設置1、

4、獎項設運行病歷和出院病歷內兒科組、外婦科組，每組評一等獎1名，二等獎2名，三等獎3名，分別給予2000元、1500元、1000元獎勵。2、病歷評比最后三名，給予1000元、800元、500元的處罰。3、對于連續三次出現丙級病歷的科室取消年底優秀科室評選資格。4、在病歷評比中發現丙級病歷按照醫院管理細則進行處罰。5、每次病歷評比結果及獲罰情況都將在全院通報。五、活動要求（一）高度重視病歷評比活動。病歷是記錄診療護理活動和過程的醫學文書，也是醫療機構醫療質量安全管理水平、醫療技術、規章制度落實情況的綜合反映。各臨床科室要進一步提高對開展病歷質量評比活動、加強病歷質量管理重要性的認識，高度重視、精心組織，切實做好本科室所有病歷自查自評工作。（二）嚴格落實相關規范和規定。各臨床科室在自評過程中，要嚴格落實醫療事故處理條例、病歷書寫基本規范和醫療機構病歷管理規定，提高病歷質量。在評比過程中一旦發現弄虛作假將按照有關規定處理。（三）以評比活動為契機，提高醫療質量。各科室要以開展病歷質量評比活動為契機，把規范病歷書寫、提高病歷內涵質量、確保醫療質量和安全等作為醫療管理的重點工作常抓不懈，以評促改，以評促建，總結經驗、查找不足、持續改進，建立病歷質量長效機制，不斷提高臨床醫療、護理工作水