1、幼兒園班安全隱患自查表班級： 班主任：時間自查內容隱患現場處理方式處理結果完成時間幼兒園班特殊接送記錄表時間接送人所接送幼兒姓名與幼兒關系接送人簽名與幼兒 監護人 核實情 況有無特殊 接送 要求當班教師姓名性別年齡所持證件證件號碼幼兒園安全教育活動活動名稱活動時間班級活動目標活動準備活動過程活動延伸活動反思幼兒園安全事故報告表報告單位報告時間事故時間事故地點報告人聯系電話事故簡述已采取的處置措施事故原因初步分析有關建議備注幼兒園安全隱患整改報告書報告單位名稱（章）負責人姓名聯系電話管理人姓名聯系電話隱患部位隱患情況整改完成情況完成時間整改人簽字幼兒園安全用電責任書班級班主任簽字班級班主任簽字幼

2、兒園班級安全管理檢查表日期 檢查人員班級檢查內容及現 場情況成績備注保溫桶（2分）消毒柜（1分）電源插排（2分）接送卡（2分）藥品放置（1分）桌椅（1分）玩教具（1分）幼兒園班級安全檢查記錄表班級班主任現場情況安全隱患處理意見整改人監督人幼兒園辦公室安全隱患自查表辦公室：時間自查內容隱患現場處理方式處理結果完成時間負責人簽字幼兒園伙房安全檢查記錄表時間：領導簽字：項目現場情況存在安全隱患處理意見整改人簽字監督人簽字空調煤氣罐蒸車電閘門窗水管備注：平時不定期小檢查，間隔一周全面檢查一次 （周五）檢查人：幼兒園教師值班記錄表日期時間段值班范圍值班情況值班人簽名幼兒園領導帶班值班記錄表日期時間段值班

3、 情況值班人簽名幼兒園門衛交接班登記表日期交班人員接班人員交接班時間交接事宜備注幼兒園設備維修保養記錄表時間維修設備維修保養方法維修人簽字記錄人幼兒園食品留樣記錄表留樣日期及時間餐次樣品名稱及重量留樣時間留樣人簽名樣品處理時間備注說明：要由專人每天填寫此表，量不得少于100克，時間48小時以上，設有專用冰箱，留 樣容器（保鮮盒）要消毒。幼兒園食堂安全自查表檢查項目情況記錄備注原料采購采購食品及原料、食品添加劑及食品相關產 品是否有進貨查驗、索證索票并具有采購記 錄臺賬是否存在國家禁止使用或來源不明的食品及原料、食品添加劑及相關產品是否有采購、貯存、使用亞硝酸鹽食品加工制作食品原料的場所、設備設

4、施是否保持清潔 ，是否存在有毒有害物品及個人生活物品混放的情況是否使用超過保質期限、腐敗變質等影響食品安全的食品原料清洗是否徹底、加工制作過程是否生熟分 開，是否存在交叉污染是否有加工制作冷葷涼菜是否具有留樣設備、留樣設備是否正常運 轉，是否按規定留樣食品 添加 劑使 用情況食品添加劑使用是否符合國家有關規定 ，是 否達到專人采購、專人保管、專人領用、專人 登記、專柜保存要求清洗是否配備有效清洗消毒設施，且數量滿足實際需求是否有餐飲具專用保潔設施消毒池是否與其他水池混用自查人員：檢杳時間：年月日幼兒園外來人員登記表日期外來人員姓名性別年齡工作單位來訪時間入園時攜帶物品情況被訪問人姓名事由出門時間岀園時攜帶物品情況備注幼兒園消防設施檢查維護記錄表檢查時間檢查人檢查項目現場情況處理辦法幼兒園消防自查日志單位名稱自查內容自查人員自查場所現場情況處理方式處理結果幼兒園意外事故登記表姓名性別年齡班級事故發生時間事故發生地點事故發生時的活動當班負責人損傷部位損傷恢復時間事情經過處理經過分析家長意見園長意見幼兒園重大危險源及監控記錄表時間所查危險源現場情況危險監控及后期處理情況檢查人簽字幼兒園自查安全現場記錄單位