1、辦理建設工程項目施工許可證安全生產文明施工現場查勘表項目名稱：監督登記號：安監站（蓋章）：廣東省建設工程質量安全監督檢測總站編制一、本表依據建設工程安全生產管理條例編制。二、監督機構在受理建設單位開工安全生產條件審查時，按本表內容進行 現場查勘。建設單位應組織有關單位做好施工安全前提條件工作，按表內所列 內容接受檢查，備查資料存放施工現場；表中“一、二、三”項內容由建設單 位負責組織填寫和蓋章。三、所提供核查的資料在監督站報送建設行政主管部門后，如有較大的內 容改變，建設單位應及時報告發放施工許可證的建設行政主管部門和工程施工 安全監督站。四、本表一式兩份，一份由工程安全監督機構報送上級建設行

2、政主管部門, 一份由監督部門存檔。一、工程概況工程地點八、工程造價（元）結構建筑長度（m基坑深度（m計劃開工日期計劃竣工日期二、申報單位蓋章建設單位（公章）年月日施工總承包單位（公章）年月日監理單位（公章）年月日基礎施工分包單位（公章）年月日三、各方責任主體施工安全管理架構建設單單位名稱法定代表人電話項目負責人電話位項目安全生產負責人電話勘察 單 位單位名稱法定代表人電話項目負責人電話設計 單 位單位名稱法定代表人電話項目負責人電話施 工 總 承 包 單 位單位名稱廣東電白建設集團有限公司安全生產 許可證號法定代表 人安全生產考核證書號電 話單位技術 負責人安全生產考核證書號電 話項目經理安全

3、生產考核證書號電 話專職安全 員安全生產考核證書號電 話專職安全 員專職安全 員基 礎單位名稱安全生產 許可證號施 工 分 包 單 位法定代表 人安全牛產考核證書號電 話單位技術 負責人安全牛產考核證書號電 話項目負責 人安全牛產考核證書號電 話專職安全 員安全牛產考核證書號電 話專職安全 員安全牛產考核證書號電 話專職安全 員安全牛產考核證書號電 話監 理 單 位單位名稱企業資質 證書號項目總監注冊監理 工程師證 書號電話總監代表注冊監理 工程師證 書號電話安全監理員監理員證號電 話四、建設、設計單位提供的有關安全施工資料序 號核查內容核查情況備注1施工現場及毗鄰區域內供水、排水、 供電、供

4、氣、供熱、通信、廣播電視 等地下管線資料?有?無？無此項?有?無？無此項?有? 無毗鄰建筑物和構筑物、地下工程安全 鑒定（檢查評價）資料設計單位對安全施工提出的指導意見 或措施建議五、監理、施工單位安全生產管理制度序號核查內容核查情況備注123監 理 單 位監理安全牛產管理責任 制?有 ?無安全生產監理實施細則?有 ?無重大安全隱患報告制度?有 ?無OLCMCO寸L0gZOO6LLLL施 工 單 位特種作業人員名單（當前 階段）?有 ?無安全生產責任制度（含考 核辦法）?有 ?無安全生產教育、培訓、交 底制度?有 ?無安全檢查、驗收制度?有 ?無設備運行、維修、保養管 理制度?有 ?無安全生產

5、操作規程?有 ?無班前安全活動制度?有 ?無消防管理制度（含臨時動 火管理）?有 ?無治安保衛（含門衛）制度?有 ?無工地生活區管理制度?有 ?無六、安全專項措施序號核查內容核查情況備注1消防方案（含設施配置情況）?有方案？無方案2施工臨時用電方案?有方案？無方案3人工挖孔樁專項方案?無采用人工挖孔樁?有方案？無方案?采用人工挖孔樁設計的申請已通過建設行政主管部門的批準4基坑支護專項方案?有方案？無方案？無此項?深基坑支護設計通過有關部門評審?深基坑支護方案通過專家論證審查（開挖深度超過5m（含5m）或地下室三層 以上（含三層），或深度雖未超過 5m （含 5m），但地質條件和周圍環境及地下管

6、線極 其復雜的工程）5地下暗挖工程專項方案?有方案？無方案？無此項?地下暗挖工程專項方案通過專家論證審 查（地下暗挖及遇有溶洞、暗河、瓦斯、巖爆、涌泥、斷層等地質復雜的隧道工程）6地下管線或架空高壓線專項防護措施?有？ 無 ？ 無此項7施工組織設計 中計劃安裝建 筑起重機械的 列表?塔吊臺?施工升降機臺？無列表?鋼井架臺?龍門吊臺8事故應急救援預案?有方案？無方案9注明安全措施 費用的施工中 標通知書?有？無10約定安全措施 費用條款的施 工合同（費用使 用計劃）?有？無11辦理意外傷害 保險?有？無七、現場安全條件檢查序號核查內容核查情況備注1工地圍蔽（圍墻、圍檔板）符合基本符合 不符合2工地大門與施工企業標志符合基本符合 不符合3五牌一圖的設置符合基本符合 不符合4現場安全警示牌的設置符合 基本符合 不符合C主要場地和道路的平整與硬 化處理符合 基本符合 不符合6施工、辦公及生活區的劃分與 設置情況符合 基本符合 不符合7安全通道符合 基本符合 不符合8臨時用電設施符合 基本符合 不符合9消防設施符合 基本符合 不符合10項目負責人到位情況?有？無11專職安全員到位情況?有？無12總監理工程師到位情況?有？無13安全監理員到位情況?有