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1、學生家庭情況調查評議表學校F ,年級2學生基本信息家庭成 員情況家庭經濟信息姓名性別出生年月民族身份證號碼詳細通訊地址姓名年齡學號與學生關系戶籍信息城鎮縣鎮非農口農村工作（學習）單位郵政編碼職業年收入（元健康狀況融扶學生家 庭所在家庭人口數； 家庭人均年枚入（元家） ® 庭欠債金額&元）本人 懸翻幽口是最誠崗題疾類期視力酈;贍養人口數：打家庭主要收入來源類型:;欠債原因：兒;口是家中是磺太口銀是靜親鮭予如口是 病恵著否遭受：疋 否*足習鶴士子女咸優撫子女彳疋 自然災家庭是否遭受害：是 口否：自然災害具體情況描述： 突發意 家庭勞動力人 外事件：是口杏;突發意外事件具體情況描述

2、:口埶：家庭成員朱業人數:是否建檔立卡戶工口是nW是否銚應.是dW是否低收入家庭:是否是否低保戶：是否聽力殘疾智力殘疾其否；父母是否喪失勞動能力；是否t他殘疾；口否其他:諫生家庭經濟是杳困難:否：是該生家庭目前是否是低保家庭:學生家庭是否地村簡委會經辦人簽字： 單位名稱：（加蓋公章所在地縣級民政部門經辦人簽字: 單位翳稱：（加蓋公章）學生家庭所在地縣級扶貧部門該生家庭目前是否是農村建檔立 卡貧困戶議是否經辦人簽字: 單位名稱：FI（加蓋公章）學生簽字:注匕可另附詳細情況說明.學生陳述/ * >W認楚理由民主評議/ *八*推薦檔次家庭經濟特別困難家庭經濟困難家庭經濟一般困難.家庭經疥不困難口陳述理由評議小組組長簽字：¥ 月日認疋決疋學 校 意 見經評議小組推存、認真審核后 X.。 = 同意評議小組盍見。不同意評議

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