1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上用藥錯誤監(jiān)測管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)報告本項目名稱 降低門診西藥房配方差錯率及醫(yī)生處方差錯率部 門 永康市中醫(yī)院藥劑科 起止時間 2011年1月-2011年9月永康市中醫(yī)院藥劑科發(fā)藥差錯及用藥錯誤持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)PDCA循環(huán)示意圖P （Plan） 針對1-9月份藥房發(fā)藥差錯及醫(yī)師用藥錯誤進(jìn)行分類匯總，對存在的問題展開干預(yù)，提高藥房發(fā)藥準(zhǔn)確率、醫(yī)師處方合格率。C（Check）加大對處方調(diào)配質(zhì)量、醫(yī)師用藥錯誤的監(jiān)控，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給醫(yī)師并及時處理。A（Act）處方調(diào)配質(zhì)量、醫(yī)師用藥錯誤得到改善，今后進(jìn)一步規(guī)范處方審核調(diào)配操作規(guī)程，提高處方調(diào)配準(zhǔn)確率及醫(yī)師用藥準(zhǔn)確率。D（D

2、o） 針對匯總情況對門診藥房及臨床醫(yī)師進(jìn)行宣教。制定藥品差錯、用藥錯誤監(jiān)測管理及處理程序、處方審核調(diào)劑制度制度。永康市中醫(yī)醫(yī)院永康市中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄單2011年度 科室 藥劑科計劃（Plan）1.監(jiān)測項目醫(yī)生處方醫(yī)囑，藥師審核，配方過程中出現(xiàn)的錯誤改進(jìn) 2.預(yù)期目標(biāo)減少用藥錯誤，減少發(fā)藥差錯，提高用藥安全，保證臨床用藥安全、合理、有效。3.監(jiān)測結(jié)果 問題敘述調(diào)配質(zhì)量關(guān)系到患者的用藥安全，藥品質(zhì)量問題可導(dǎo)致患者不良反應(yīng)增加或影響療效。4.原因 分析根據(jù)往年藥物治療常易發(fā)生的差錯分析，常見有1醫(yī)生處方錯誤：(1)醫(yī)師責(zé)任心缺乏；(2) 處方醫(yī)囑的用法用量輸入錯誤；（3）醫(yī)生不熟悉藥品說明書

3、用法用量；（4）醫(yī)生太忙，病人多，開好醫(yī)囑未仔細(xì)審查。2醫(yī)院相關(guān)職能科室和藥劑科對處方調(diào)配和處方質(zhì)量監(jiān)督管理力度不夠。 3護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑未認(rèn)真核對；4配方不按照操作規(guī)范進(jìn)行操作，發(fā)藥核對不細(xì)致；包裝相似、藥名相似、一品雙規(guī)的藥品未仔細(xì)核對，憑感覺發(fā)藥。5其他原因：電腦程序不穩(wěn)定，打印機(jī)錯誤、使用不靈。5.整改 計劃1 提高醫(yī)護(hù)人員及藥劑人員對處方用藥質(zhì)量管理的認(rèn)知程度，加強(qiáng)責(zé)任心及專業(yè)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)師對藥品安全、合理、有效使用的意識，熟悉藥品說明書上的用法用量。2 藥劑人員必須嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”制度，認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品。3.一品雙規(guī)，不同品種包裝相似，同品種不同產(chǎn)地在藥架上貼警示標(biāo)志。4

4、.聯(lián)系電腦房，為系統(tǒng)做定期維護(hù)，加強(qiáng)打印機(jī)的養(yǎng)護(hù)。4時間：2011年01月至2011年09月負(fù)責(zé)人：胡孟忠、張嬌兒、王陳江部門負(fù)責(zé)人：王陳江 李麗燕（門診藥房） 、沈群（病區(qū)藥房實施（Do） 1建立藥品差錯、用藥錯誤監(jiān)測管理制度及處理程序。 2增加藥師、醫(yī)師培訓(xùn)的機(jī)會；3向各科室分發(fā)藥品處方集及相關(guān)的藥品信息，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員和藥劑人員對藥品處方用藥管理相關(guān)知識的學(xué)習(xí)；4.藥劑人員對醫(yī)生的用藥錯誤進(jìn)行宣教。5.藥劑科對藥劑人員的發(fā)藥錯誤進(jìn)行科內(nèi)通報。負(fù)責(zé)人：胡孟忠、張嬌兒、王陳江 日期：2011年1月 檢查（Check） 每天對發(fā)藥差錯和用藥錯誤進(jìn)行登記并及時處理。定期對發(fā)藥差錯、用藥錯誤進(jìn)行檢查

5、分析。負(fù)責(zé)人：胡孟忠、張嬌兒、王陳江 日期：2011年1月 處理（Action）1、 醫(yī)生處方輸入錯誤、用法用量錯誤明顯減少，提高用藥安全性2、 藥房調(diào)劑錯誤明顯減少，提高了調(diào)劑質(zhì)量，保證臨床的安全用藥3、 加強(qiáng)用藥錯誤管理，對以后發(fā)生發(fā)藥差錯、用藥錯誤更加關(guān)注。繼續(xù)進(jìn)行藥物治療過程質(zhì)量改進(jìn)。負(fù)責(zé)人：胡孟忠、張嬌兒、王陳江 日期：2011年1月 一、項目：提高處方調(diào)配質(zhì)量和醫(yī)生處方質(zhì)量二、改進(jìn)前現(xiàn)狀調(diào)研1數(shù)據(jù)收集抽查2011年第一季度處方調(diào)配差錯和醫(yī)生用藥差錯的檢查情況，存在一些問題需要整改，具體存在的問題如下表：表1 2011年第一季度醫(yī)院處方調(diào)配差錯和醫(yī)生用藥差錯情況匯總部門存在問題整改建

6、議用藥錯誤1醫(yī)師責(zé)任心缺乏；處方醫(yī)囑的用法用量輸入錯誤；2醫(yī)院相關(guān)職能科室和藥劑科對處方調(diào)配和處方質(zhì)量監(jiān)督管理力度不夠3醫(yī)生不熟悉藥品說明書用法用量；醫(yī)生太忙，病人多，開好醫(yī)囑未仔細(xì)審查。1. 提高醫(yī)護(hù)人員及藥劑人員對處方用藥質(zhì)量管理的認(rèn)知程度。加強(qiáng)責(zé)任心及專業(yè)學(xué)習(xí) 。2. 加強(qiáng)相關(guān)職能科室和藥劑科對處方調(diào)配和處方質(zhì)量監(jiān)督管理力度。3. 提高醫(yī)師對藥品安全、合理、有效使用的意識，熟悉藥品說明書上的用法用量。認(rèn)真書寫處方。發(fā)藥錯誤1藥師責(zé)任心缺乏，沒有做到認(rèn)真審核發(fā)藥2配方不按照操作規(guī)范進(jìn)行操作，發(fā)藥核對不細(xì)致；3包裝相似、藥名相似、一品雙規(guī)的藥品未仔細(xì)核對，憑感覺發(fā)藥。藥架上藥品擺放欠整齊4其

7、他原因：電腦程序不穩(wěn)定，打印機(jī)錯誤、使用不靈。1、加強(qiáng)藥師的責(zé)任心。2必須嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”制度，認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品。3一品雙規(guī)，不同品種包裝相似，同品種不同產(chǎn)地在藥架上貼警示標(biāo)志，藥架上整齊擺放藥品。4聯(lián)系電腦房，為系統(tǒng)做定期維護(hù)，加強(qiáng)打印機(jī)的養(yǎng)護(hù)。2結(jié)果分析通處方調(diào)配差錯和醫(yī)生用藥差錯的檢查，發(fā)現(xiàn)了一些問題，主要表現(xiàn)在醫(yī)生的用法用量的輸入錯誤，對藥品說明書的不熟悉導(dǎo)致的錯誤，醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，由于病人比較多，不夠細(xì)心導(dǎo)致的錯誤等；藥劑人員也存在責(zé)任心不強(qiáng)，工作強(qiáng)度大，不夠細(xì)心，藥品專業(yè)知識掌握不夠。要改善以上問題，首先要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，加強(qiáng)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，多了解藥品說明書的知

8、識，嚴(yán)格執(zhí)行藥品的“四查十對”，上班時應(yīng)集中精力，保持工作環(huán)境安靜有序、有條不紊認(rèn)真配發(fā)每張?zhí)幏健ａt(yī)生也要加強(qiáng)自己的責(zé)任心，掌握藥品的用法用量，認(rèn)真書寫每張?zhí)幏剑瑴p少發(fā)藥差錯和用藥錯誤的發(fā)生。3結(jié)論抽查2011年第一季度調(diào)配差錯和醫(yī)生用藥差錯檢查情況，部分問題是普遍現(xiàn)象，如用法用量的輸入錯誤，對此我們應(yīng)該采取措施規(guī)范管理。三、解析（魚骨圖）護(hù)士藥師職能科室臨床科室相關(guān)制度執(zhí)行力度不強(qiáng)責(zé)任心不強(qiáng)監(jiān)管力度不夠相關(guān)知識掌握不夠宣教不到位沒有對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效宣教監(jiān)督力度不夠掌握知識不夠宣教不到位監(jiān)管不到位出現(xiàn)用法用量的錯誤及發(fā)藥差錯四、對策擬定1制定并向各科室分發(fā)了藥品差錯、用藥錯誤監(jiān)測管理制度、醫(yī)

9、院安全用藥制度、醫(yī)院藥師處方（醫(yī)囑）審核、調(diào)劑制度等，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)院安全用藥相關(guān)知識的學(xué)習(xí)； 2增加藥師、醫(yī)師培訓(xùn)的機(jī)會，提高醫(yī)務(wù)人員自身專業(yè)知識水平。五、采取措施后，藥品質(zhì)量管理水平明顯提高通過一系列措施的實施，門診藥房配方差錯率明顯降低，醫(yī)生處方合格率得到提高，通過抽查2011年第三季度門診藥房配方差錯和醫(yī)生處方質(zhì)量情況評價結(jié)果如下表： 表2 2011年第三季度藥房調(diào)配差錯和醫(yī)生用藥差錯檢查情況匯總部門存在問題整改建議藥劑科1.電腦系統(tǒng)不穩(wěn)定，打印機(jī)運行不正常1電腦房做好系統(tǒng)的維護(hù)，做好打印機(jī)日常保養(yǎng)臨床科室1個別醫(yī)師還有輸入錯誤問題發(fā)生。1、要求醫(yī)生書寫處方后，要認(rèn)真核對在下床。六、工作總結(jié)反饋1經(jīng)過半年多的措施實施，抽查第三季度調(diào)配差錯和醫(yī)生用藥差錯質(zhì)量情況，與第一季度相比有明顯改善，實施有成效，在預(yù)期目標(biāo)內(nèi)。 2通過此項目實施，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員對安全用藥管理有更多的了解，有效減少了因調(diào)配差錯和醫(yī)生用藥差錯而產(chǎn)生的不良