1、 豫衛(wèi)職健申字（ ）第 號職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)申請表 申請機(jī)構(gòu)名稱（公章）： 填表日期： 年 月 日 河南省衛(wèi)生廳制填表說明1、申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋單位公章。2、要求用水筆正楷或打印（A4紙；中文使用宋體小4號字，英文使用12號字）認(rèn)真填寫。3、填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫。4、單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)申請表申請機(jī)構(gòu)名稱申請機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼電子郵件法定代表人職 務(wù)申請職業(yè)健康檢查項目需 附 資 料 清 單（1）法人資格證明（復(fù)印件）；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）；（3）職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)技術(shù)人員基本情況一覽表；（4）職業(yè)健

2、康檢查儀器、設(shè)備清單；（5）職業(yè)健康檢查質(zhì)量管理制度有關(guān)資料；（6）其他有關(guān)資料（詳細(xì)列出）：申請理由：申請單位法定代表人：（簽字） （公章）年 月 日所在地省轄市衛(wèi)生局意見：（公章）年 月 日職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)主要技術(shù)人員情況表姓 名性別出生年月職稱/職務(wù)科 室從事專業(yè)工作年限 職業(yè)健康檢查儀器、設(shè)備清單序號儀器設(shè)備名稱型號計量鑒定編號生產(chǎn)廠家用途購買時間狀態(tài)職業(yè)健康檢查項目分類表危害因素或作業(yè)危害因素或作業(yè)危害因素或作業(yè)一、粉塵類汽油溴甲烷、磷化鋅、磷化鉛二、放射性物質(zhì)類（電離輻射）二氯乙烷其他外照射四氯化碳（九）相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)涉及的化學(xué)物質(zhì)內(nèi)照射甲醇GBZ59-2002（中毒性肝病）三、化學(xué)

3、物質(zhì)類其他GBZ73-2002（中毒性呼吸系統(tǒng)疾病）（一）金屬及類金屬（五）高分子化合物GBZ74-2002（中毒性心臟病）鉛及其化合物有機(jī)氟聚合物單體及其熱裂解物GBZ75-2002（中毒性血液病）汞及其化合物氯乙烯GBZ76-2002（中毒性神經(jīng)系統(tǒng)疾病）錳及其化合物三氯乙烯GBZ79-2002（中毒性腎病）鎘及其化合物氯丙烯GBZ94-2002（職業(yè)腫瘤）鈹及其化合物氯丁二烯四、物理因素鉈及其化合物其他高溫釩及其化合物（六）苯的氨基及硝基化合物高氣壓砷及其化合物（不包括砷化氫）苯胺局部振動其他硝基苯五、生物因素（二）刺激性氣體三硝基甲苯炭疽桿菌氯氣其他森林腦炎病毒二氧化硫（七）其他化學(xué)物質(zhì)布氏桿菌光氣酚六、導(dǎo)致職業(yè)性皮膚病的危害因素氨砷化氫七、導(dǎo)致職業(yè)性眼病的危害因素氮氧化合物五氯酚八、導(dǎo)致職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病的危害因素甲醛丙烯酰胺導(dǎo)致噪聲聾的危害因素硫酸二甲酯磷化氫導(dǎo)致鉻鼻病的危害因素其他氟及其化合物導(dǎo)致牙酸蝕病的危害因素（三）窒息性氣體四乙基鉛九、其他職業(yè)病危害因素一氧化碳有機(jī)錫微波硫化氫羰基鎳視頻作業(yè)氰及腈類化合物（氰化氫）磷及其化合物（不包括磷化氫、磷化鋅、磷化鉛）電工作業(yè)（四）有機(jī)溶劑