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文檔簡介

1、 豫衛職健申字（ ）第 號職業健康檢查機構申請表 申請機構名稱（公章）： 填表日期： 年 月 日 河南省衛生廳制填表說明1、申請單位應當在申請表封面加蓋單位公章。2、要求用水筆正楷或打印（A4紙；中文使用宋體小4號字，英文使用12號字）認真填寫。3、填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫。4、單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。職業健康檢查機構申請表申請機構名稱申請機構地址電話傳真郵政編碼電子郵件法定代表人職 務申請職業健康檢查項目需 附 資 料 清 單（1）法人資格證明（復印件）；（2）醫療機構執業許可證（復印件）；（3）職業健康檢查機構技術人員基本情況一覽表；（4）職業健

2、康檢查儀器、設備清單；（5）職業健康檢查質量管理制度有關資料；（6）其他有關資料（詳細列出）：申請理由：申請單位法定代表人：（簽字） （公章）年 月 日所在地省轄市衛生局意見：（公章）年 月 日職業健康檢查機構主要技術人員情況表姓 名性別出生年月職稱/職務科 室從事專業工作年限 職業健康檢查儀器、設備清單序號儀器設備名稱型號計量鑒定編號生產廠家用途購買時間狀態職業健康檢查項目分類表危害因素或作業危害因素或作業危害因素或作業一、粉塵類汽油溴甲烷、磷化鋅、磷化鉛二、放射性物質類（電離輻射）二氯乙烷其他外照射四氯化碳（九）相關診斷標準涉及的化學物質內照射甲醇GBZ59-2002（中毒性肝病）三、化學

3、物質類其他GBZ73-2002（中毒性呼吸系統疾病）（一）金屬及類金屬（五）高分子化合物GBZ74-2002（中毒性心臟病）鉛及其化合物有機氟聚合物單體及其熱裂解物GBZ75-2002（中毒性血液病）汞及其化合物氯乙烯GBZ76-2002（中毒性神經系統疾病）錳及其化合物三氯乙烯GBZ79-2002（中毒性腎病）鎘及其化合物氯丙烯GBZ94-2002（職業腫瘤）鈹及其化合物氯丁二烯四、物理因素鉈及其化合物其他高溫釩及其化合物（六）苯的氨基及硝基化合物高氣壓砷及其化合物（不包括砷化氫）苯胺局部振動其他硝基苯五、生物因素（二）刺激性氣體三硝基甲苯炭疽桿菌氯氣其他森林腦炎病毒二氧化硫（七）其他化學物質布氏桿菌光氣酚六、導致職業性皮膚病的危害因素氨砷化氫七、導致職業性眼病的危害因素氮氧化合物五氯酚八、導致職業性耳鼻喉口腔疾病的危害因素甲醛丙烯酰胺導致噪聲聾的危害因素硫酸二甲酯磷化氫導致鉻鼻病的危害因素其他氟及其化合物導致牙酸蝕病的危害因素（三）窒息性氣體四乙基鉛九、其他職業病危害因素一氧化碳有機錫微波硫化氫羰基鎳視頻作業氰及腈類化合物（氰化氫）磷及其化合物（不包括磷化氫、磷化鋅、磷化鉛）電工作業（四）有機溶劑

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